Momenteel bestaan er diverse behandelmethoden voor distale radiusfracturen, zoals gipsfixatie, open repositie met interne fixatie, externe fixatie met een frame, enzovoort. Van deze methoden kan fixatie met een volaire plaat een bevredigender resultaat opleveren, maar er zijn in de literatuur meldingen van complicaties tot wel 16%. Echter, door de juiste keuze van de stalen plaat kan de incidentie van complicaties effectief worden verminderd. Dit artikel geeft een kort overzicht van de kenmerken, indicaties, contra-indicaties en chirurgische technieken van de behandeling van distale radiusfracturen met een volaire plaat.
1. De handpalmplaat heeft twee belangrijke voordelen.
A. Het kan de knikkrachtcomponent neutraliseren. Fixatie met schuine fixatieschroeven ondersteunt het distale fragment en draagt de belasting over naar de radius (Fig. 1). Het kan subchondrale ondersteuning effectiever verkrijgen. Dit plaatssysteem kan niet alleen distale intra-articulaire fracturen stabiel fixeren, maar kan ook de anatomische structuur van het intra-articulaire subchondrale bot effectief herstellen door middel van een waaiervormige fixatie met pinnen en schroeven. Voor de meeste typen distale radiusfracturen biedt dit daksysteem verhoogde stabiliteit, waardoor vroege mobilisatie mogelijk is.
Afbeelding 1, a, na driedimensionale reconstructie van een typische gecompliceerde distale radiusfractuur, let op de mate van dorsale compressie; b, virtuele reductie van de fractuur, het defect moet worden gefixeerd en ondersteund door een plaat; c, lateraal zicht na DVR-fixatie, de pijl geeft de krachtoverdracht aan.
B. Minder impact op zacht weefsel: de volaire plaatfixatie bevindt zich iets onder de waterscheidingslijn in vergelijking met de dorsale plaatfixatie. Dit vermindert de irritatie van de pees en biedt meer ruimte, waardoor direct contact tussen het implantaat en de pees effectiever kan worden vermeden. Bovendien kunnen de meeste implantaten worden bedekt door de musculus pronator quadratus.
2. Indicaties en contra-indicaties voor de behandeling van de distale radius met een palmaire plaat.
a. Indicaties: Bij een mislukte gesloten repositie van extra-articulaire fracturen treden de volgende omstandigheden op: een dorsale angulatie van meer dan 20°, een dorsale compressie van meer dan 5 mm, een verkorting van de distale radius van meer dan 3 mm en een verplaatsing van het distale fractuurfragment van meer dan 2 mm; een verplaatsing van de interne fractuur van meer dan 2 mm; vanwege de lage botdichtheid is herverplaatsing gemakkelijk mogelijk, waardoor deze ingreep relatief meer geschikt is voor ouderen.
b. Contra-indicaties: gebruik van lokale anesthetica, lokale of systemische infectieziekten, slechte huidconditie aan de palmaire zijde van de pols; botmassa en fractuurtype op de fractuurplaats, dorsale fractuur zoals een Barton-fractuur, radiocarpale gewrichtsfractuur en -dislocatie, eenvoudige radiusfractuur van het processus styloideus, kleine avulsiefractuur van de palmaire rand.
Bij patiënten met letsels door hoge energie, zoals ernstige intra-articulaire comminutieve fracturen of ernstig botverlies, raden de meeste deskundigen het gebruik van volaire platen af. Dit komt doordat dergelijke distale fracturen gevoelig zijn voor vasculaire necrose en een anatomische reductie moeilijk te bereiken is. Bij patiënten met meerdere fractuurfragmenten, aanzienlijke verplaatsing en ernstige osteoporose is een volaire plaat minder effectief. Er kunnen problemen ontstaan met de subchondrale ondersteuning bij distale fracturen, zoals het binnendringen van schroeven in de gewrichtsholte. Een recent onderzoek toonde aan dat bij 42 gevallen van intra-articulaire fracturen die met volaire platen werden behandeld, geen van de schroeven in de gewrichtsholte doordrong. Dit werd voornamelijk toegeschreven aan de positionering van de platen.
3. Chirurgische vaardigheden
De meeste artsen passen palmaire plaatfixatie toe bij distale radiusfracturen op vergelijkbare wijze en met vergelijkbare technieken. Om postoperatieve complicaties effectief te voorkomen, is echter een uitstekende chirurgische techniek vereist. Zo kan de reductie bijvoorbeeld worden bereikt door de compressie van het fractuurblok op te heffen en de continuïteit van het corticale bot te herstellen. Tijdelijke fixatie met 2-3 Kirschner-draden kan worden gebruikt. Wat betreft de te gebruiken benadering, beveelt de auteur de PCR-techniek (flexor carpi radialis) aan om de palmaire benadering uit te breiden.
a, Tijdelijke fixatie met twee Kirschner-draden; merk op dat de palmaire inclinatie en het gewrichtsoppervlak op dit moment nog niet volledig hersteld zijn;
b. Een Kirschner-draad fixeert de plaat tijdelijk; let hierbij op de fixatie van het distale uiteinde van de radius (fixatietechniek van het distale fractuurfragment). Het proximale deel van de plaat wordt naar de radius toegetrokken om de palmaire inclinatie te herstellen.
C. Het gewrichtsoppervlak wordt onder arthroscopie nauwkeurig afgesteld, de distale vergrendelingsschroef/pen wordt geplaatst en de proximale radius wordt uiteindelijk gereponeerd en gefixeerd.
Belangrijkste puntenWerkwijze: De distale huidincisie begint bij de huidplooi van de pols en de lengte ervan kan worden bepaald aan de hand van het type fractuur. De pees van de musculus flexor carpi radialis en de peesschede worden distaal van het carpale bot en zo proximaal mogelijk vrijgelegd. Door de pees van de musculus flexor carpi radialis naar de ulnaire zijde te trekken, worden de nervus medianus en het flexorpeescomplex beschermd. De ruimte van Parona wordt blootgelegd, waarbij de musculus pronator quadratus zich bevindt tussen de musculus flexor hallucis longus (ulnaire zijde) en de arteria radialis (radiale zijde). Er werd een incisie gemaakt aan de radiale zijde van de musculus pronator quadratus, waarbij een deel aan de radius vast bleef zitten voor latere reconstructie. Door de musculus pronator quadratus verder naar de ulnaire zijde te trekken, wordt de palmaire ulnaire hoek van de radius volledig blootgelegd.
Bij complexe fracturen wordt aanbevolen de distale aanhechting van de musculus brachioradialis los te maken, waardoor de trekkracht op de processus styloideus radii wordt geneutraliseerd. Vervolgens kan de palmaire schede van het eerste dorsale compartiment worden doorgesneden om de distale fractuur bloot te leggen. Blokkeer de radiale zijde en de processus styloideus radii, roteer de radius naar binnen om deze los te maken van de fractuurplaats en gebruik vervolgens Kirschner-draden om het intra-articulaire fractuurblok te reponeren. Bij complexe intra-articulaire fracturen kan artroscopie worden gebruikt ter ondersteuning van de repositie, beoordeling en fijnafstelling van de fractuurfragmenten.
Na de repositie wordt de palmaire plaat standaard geplaatst. De plaat moet zich net boven de waterscheiding bevinden, het ulnaire uitsteeksel bedekken en het proximale uiteinde van de plaat moet het midden van de radius bereiken. Als aan bovenstaande voorwaarden niet wordt voldaan, de plaatmaat niet geschikt is of de repositie niet naar tevredenheid is, is de operatie nog niet perfect.
Veel complicaties houden nauw verband met de plaatsing van de plaat.Als de plaat te radiaal wordt geplaatst, bestaat er een verhoogd risico op complicaties met betrekking tot de flexor hallucis longus; als de plaat te dicht bij de waterscheidingslijn wordt geplaatst, kan de flexor digitorum profundus gevaar lopen. Bij het reponeren van de fractuur met palmaire verplaatsing kan de stalen plaat gemakkelijk naar de palmaire zijde uitsteken en direct contact maken met de flexorpees, wat uiteindelijk kan leiden tot tendinitis of zelfs ruptuur.
Bij osteoporotische patiënten wordt aanbevolen de plaat zo dicht mogelijk bij de waterscheidingslijn te plaatsen, maar er niet overheen.Kirschner-draden kunnen worden gebruikt om het subchondrale bot zo dicht mogelijk bij de ellepijp te fixeren, en de naast elkaar geplaatste Kirschner-draden in combinatie met vergrendelingspinnen en -schroeven kunnen effectief voorkomen dat de fractuur opnieuw verschuift.
Nadat de plaat correct is geplaatst, wordt het proximale uiteinde vastgezet met een schroef en wordt het ulnaire gat aan het distale uiteinde van de plaat tijdelijk gefixeerd met een Kirschner-draad. Intraoperatieve fluoroscopie (anteroposteriore opname, laterale opname, polsgewrichtsverhoging 30° laterale opname) wordt gebruikt om de fractuurreductie en de positie van de interne fixatie te bepalen. Als de positie van de plaat bevredigend is, maar de Kirschner-draad zich in het gewricht bevindt, leidt dit tot onvoldoende herstel van de palmaire inclinatie. Dit kan worden opgelost door de plaat opnieuw te plaatsen met behulp van de "distale fractuurfixatietechniek" (Fig. 2, b).
Indien er sprake is van dorsale en ulnaire fracturen (ulnaire/dorsale Die Punch-fractuur) en deze niet volledig kan worden gereponeerd onder sluiting, kunnen de volgende drie technieken worden toegepast:
1. Pronatie van het proximale uiteinde van de radius om deze weg te houden van de fractuurplaats, en het naar de polsfractuur toe duwen via de PCR-extensietechniek;
2. Maak een kleine incisie aan de dorsale zijde van het 4e en 5e compartiment om het fractuurfragment bloot te leggen en fixeer het met schroeven in het meest ulnaire gat van de plaat.
3. Gesloten percutane of minimaal invasieve fixatie met behulp van artroscopie.
Nadat de repositie bevredigend is en de plaat correct is geplaatst, is de uiteindelijke fixatie relatief eenvoudig. Als de proximale ulnaire Kirschner-draad correct is gepositioneerd en er geen schroeven in de gewrichtsholte aanwezig zijn, kan een anatomische repositie worden bereikt.
Ervaring met het selecteren van schroevenVanwege de ernstige verbrijzeling van het dorsale corticale bot kan de lengte van de schroef moeilijk nauwkeurig te meten zijn. Te lange schroeven kunnen irritatie van de pees veroorzaken, terwijl te korte schroeven het dorsale fragment onvoldoende ondersteunen en fixeren. Om deze reden adviseert de auteur om schroefborgschroeven en multiaxiale borgschroeven te gebruiken in het radiale styloïdproces en het meest ulnaire gat, en gepolijste staafborgschroeven in de overige posities. Het gebruik van een stompe punt voorkomt irritatie van de pees, zelfs bij gebruik van de dorsale uitgang. Voor fixatie met een proximale vergrendelingsplaat kunnen twee vergrendelingsschroeven + één gewone schroef (geplaatst door de ellips) worden gebruikt.
4. Samenvatting van de volledige tekst:
De volaire fixatie van distale radiusfracturen met een vergrendelingsplaat kan een goede klinische effectiviteit opleveren, die voornamelijk afhangt van de indicatiekeuze en uitstekende chirurgische vaardigheden. Met deze methode kan een betere vroege functionele prognose worden bereikt, maar er is geen verschil in latere functie en beeldvormingsresultaten met andere methoden. De incidentie van postoperatieve complicaties is vergelijkbaar, en bij externe fixatie, percutane Kirschner-draadfixatie en gipsfixatie gaat de reductie verloren. Infecties van het naaldtraject komen vaker voor, en problemen met de strekpezen komen vaker voor bij fixatiesystemen met een plaat voor de distale radius. Voor patiënten met osteoporose blijft de volaire plaat de eerste keuze.
Geplaatst op: 12 december 2022
