Er bestaan momenteel verschillende behandelmethoden voor distale radiusfracturen, zoals gipsfixatie, open repositie en interne fixatie, externe fixatie, enz. Volaire plaatfixatie kan een beter effect hebben, maar er zijn rapporten in de literatuur die aangeven dat de complicaties tot wel 16% kunnen bedragen. Echter, met de juiste stalen plaatkeuze kan de incidentie van complicaties effectief worden verminderd. Dit artikel vat de kenmerken, indicaties, contra-indicaties en chirurgische technieken van de behandeling van distale radiusfracturen met een volaire plaat kort samen.
1. Er zijn twee belangrijke voordelen van de palmzijplaat
A. Het kan de knikkracht neutraliseren. Fixatie met schuine fixatieschroeven ondersteunt het distale fragment en brengt de belasting over naar de radiale schacht (Fig. 1). Het kan subchondrale ondersteuning effectiever verkrijgen. Dit plaatsysteem kan niet alleen distale intra-articulaire fracturen stabiel fixeren, maar kan ook effectief de anatomische structuur van intra-articulair subchondraal bot herstellen door middel van een "waaiervormige" fixatie met een pen/schroef. Voor de meeste distale radiusfracturen biedt dit daksysteem verhoogde stabiliteit, wat vroege mobilisatie mogelijk maakt.
Afbeelding 1, a, na driedimensionale reconstructie van een typische gecomminineerde distale radiusfractuur, let op de mate van dorsale compressie; b, virtuele reconstructie van de fractuur, het defect moet worden gefixeerd en ondersteund door een plaat; c, laterale weergave na DVR-fixatie, de pijl geeft de belastingsoverdracht aan.
B. Minder impact op zacht weefsel: de fixatie van de volaire plaat ligt iets onder de waterscheidingslijn vergeleken met de dorsale plaat. Dit kan de irritatie van de pees verminderen en er is meer ruimte beschikbaar, waardoor direct contact tussen het implantaat en de pees effectiever kan worden vermeden. Bovendien kunnen de meeste implantaten worden bedekt door de pronator quadratus.
2. Indicaties en contra-indicaties voor de behandeling van de distale radius met volaire plaat
a.Indicaties: Bij falen van gesloten repositie bij extra-articulaire fracturen doen zich de volgende aandoeningen voor: dorsale angulatie groter dan 20°, dorsale compressie groter dan 5 mm, distale radiusverkorting groter dan 3 mm en distale fractuurfragmentverplaatsing groter dan 2 mm; de verplaatsing van de interne fractuur is groter dan 2 mm; vanwege de lage botdichtheid is er gemakkelijk sprake van re-verplaatsing, waardoor het relatief geschikter is voor ouderen.
b. Contra-indicaties: gebruik van lokale anesthetica, lokale of systemische infectieziekten, slechte conditie van de huid aan de volaire zijde van de pols; botmassa en type fractuur op de fractuurplaats, dorsale fractuur zoals Bartonfractuur, radiocarpale gewrichtsfractuur en -luxatie, eenvoudige radiusfractuur van het styloideus-proces, kleine avulsiefractuur van de volaire rand.
Voor patiënten met hoogenergetische letsels, zoals ernstige intra-articulaire verbrijzelde fracturen of ernstig botverlies, raden de meeste wetenschappers het gebruik van volaire platen af, omdat dergelijke distale fracturen vatbaar zijn voor vasculaire necrose en moeilijk anatomische reductie te verkrijgen zijn. Bij patiënten met meerdere fractuurfragmenten, significante verplaatsing en ernstige osteoporose is het moeilijk om een volaire plaat effectief te gebruiken. Er kunnen problemen optreden met de subchondrale ondersteuning bij distale fracturen, zoals het doordringen van schroeven in de gewrichtsholte. Recente literatuur meldde dat bij 42 gevallen van intra-articulaire fracturen die met volaire platen werden behandeld, geen articulaire schroeven in de gewrichtsholte penetreerden, wat voornamelijk te wijten was aan de positie van de platen.
3. Chirurgische vaardigheden
De meeste artsen gebruiken volaire plaatfixatie voor distale radiusfracturen op vergelijkbare manieren en met vergelijkbare technieken. Om postoperatieve complicaties effectief te voorkomen, is echter een uitstekende chirurgische techniek vereist. De reductie kan bijvoorbeeld worden bereikt door de compressie van het fractuurblok op te heffen en de continuïteit van het corticale bot te herstellen. Tijdelijke fixatie met 2-3 Kirschner-draden kan worden gebruikt. Wat betreft de te gebruiken benadering, beveelt de auteur PCR (flexor carpi radialis) aan om de volaire benadering uit te breiden.
a, Tijdelijke fixatie met twee Kirschner-draden, let op: de volaire inclinatie en het gewrichtsoppervlak zijn op dit moment nog niet volledig hersteld;
b, Een Kirschner-draad fixeert de plaat tijdelijk, let hierbij op de fixatie van het distale uiteinde van de radius (fixatietechniek voor distale fractuurfragmenten), het proximale deel van de plaat wordt naar de radiale schacht getrokken om de volaire helling te herstellen.
C. Het gewrichtsoppervlak wordt onder artroscopie nauwkeurig afgesteld, de distale borgschroef/pen wordt geplaatst en de proximale radius wordt uiteindelijk verkleind en gefixeerd.
Belangrijkste puntenvan aanpak: De distale huidincisie begint bij de huidplooi van de pols en de lengte ervan kan worden bepaald op basis van het type fractuur. De flexor carpi radialis-pees en de bijbehorende schede worden distaal van het carpale bot en zo proximaal mogelijk gedisseceerd. Door de flexor carpi radialis-pees naar de ulnaire zijde te trekken, worden het mediane nervus en het flexorpeescomplex beschermd. De Parona-ruimte wordt vrijgelegd, met de pronator quadratus gelegen tussen de flexor hallucis longus (ulnair) en de arteria radialis (radiaal). De incisie werd gemaakt aan de radiale zijde van de pronator quadratus, waarbij een deel aan de radius vast bleef zitten voor latere reconstructie. Door de pronator quadratus naar de ulnaire zijde te trekken, wordt de volaire ulnaire hoek van de radius beter blootgelegd.
Bij complexe fracturen wordt aanbevolen de distale aanhechting van de musculus brachioradialis los te maken, waardoor de trekkracht op het uitsteeksel van het radiale styloïdeus kan worden geneutraliseerd. Vervolgens kan de volaire schede van het eerste dorsale compartiment worden doorgesneden om de distale fractuur bloot te leggen. Blokkeer de radiale zijde en het uitsteeksel van het radiale styloïdeus, roteer de radiale schacht intern om deze los te maken van de fractuurlocatie en gebruik vervolgens Kirschner-draden om de intra-articulaire fractuurblokkade te reduceren. Bij complexe intra-articulaire fracturen kan artroscopie worden gebruikt ter ondersteuning van de repositie, beoordeling en finetuning van de fractuurfragmenten.
Nadat de reductie is voltooid, wordt routinematig de volaire plaat geplaatst. De plaat moet zich net onder de waterscheiding bevinden, de ulnaire uitsteeksels bedekken en het proximale uiteinde van de plaat moet het middelpunt van de radiale schacht bereiken. Indien niet aan bovenstaande voorwaarden wordt voldaan, is de plaatmaat niet geschikt of is de reductie niet bevredigend, en is de operatie nog steeds niet perfect.
Veel complicaties hebben veel te maken met de plaats waar de plaat wordt geplaatstAls de plaat te radiaal wordt geplaatst, zijn complicaties met betrekking tot de flexor hallucis longus mogelijk; als de plaat te dicht bij de waterscheidingslijn wordt geplaatst, kan de flexor digitorum profundus risico lopen. Fractuurreductie tot de volaire verplaatsingsdeformiteit kan er gemakkelijk toe leiden dat de stalen plaat naar de volaire zijde uitsteekt en direct in contact komt met de flexorpees, wat uiteindelijk kan leiden tot tendinitis of zelfs ruptuur.
Voor osteoporotische patiënten wordt aanbevolen dat de plaat zo dicht mogelijk bij de waterscheidingslijn ligt, maar er niet dwars overheen.Kirschner-draden kunnen worden gebruikt om de subchondrale slagader die het dichtst bij de ellepijp ligt te fixeren. De naast elkaar geplaatste Kirschner-draden en de borgpennen en -schroeven kunnen effectief voorkomen dat de breuk terugschuift.
Nadat de plaat correct is geplaatst, wordt het proximale uiteinde gefixeerd met een schroef en wordt het ulnaire gat aan het uiteinde van de plaat tijdelijk gefixeerd met een Kirschner-draad. Intraoperatieve fluoroscopie: anteroposterieure weergave, laterale weergave, elevatie van het polsgewricht, 30° laterale weergave, om de fractuurreductie en de interne fixatiepositie te bepalen. Als de positie van de plaat bevredigend is, maar de Kirschner-draad zich in het gewricht bevindt, zal dit leiden tot onvoldoende herstel van de volaire inclinatie, wat kan worden opgelost door de plaat te resetten met behulp van de "distale fractuurfixatietechniek" (Fig. 2, b).
Indien er sprake is van dorsale en ulnaire fracturen (ulnaire/dorsale Die Punch) en de breuk niet volledig kan worden teruggedrongen bij sluiting, kunnen de volgende drie technieken worden gebruikt:
1. Pronateer het proximale uiteinde van de radius om deze van de fractuurplaats af te houden en duw de fractuur van de fossa lunatum richting de carpus via de PCR-extensiemethode;
2. Maak een kleine incisie aan de dorsale zijde van het 4e en 5e compartiment om het fractuurfragment bloot te leggen en fixeer het met schroeven in het meest ulnaire gat van de plaat.
3. Gesloten percutane of minimaal invasieve fixatie met behulp van artroscopie.
Nadat de reductie naar tevredenheid is uitgevoerd en de plaat correct is geplaatst, is de definitieve fixatie relatief eenvoudig. Als de proximale ulnaire Kirschner-draad correct is gepositioneerd en er geen schroeven in de gewrichtsholte zitten, kan een anatomische reductie worden uitgevoerd.
Ervaring met schroefselectie: Vanwege de ernstige verbrijzeling van het dorsale corticale bot kan het moeilijk zijn om de lengte van de schroef nauwkeurig te meten. Schroeven die te lang zijn, kunnen irritatie van de pees veroorzaken, en schroeven die te kort zijn, kunnen het dorsale fragment niet ondersteunen en fixeren. Om deze reden raadt de auteur aan om schroeven met schroefdraad en multiaxiale schroeven te gebruiken in het radiale styloïde processus en het meest ulnaire gat, en gepolijste staafschroeven in de rest van de posities. Het gebruik van een stompe punt voorkomt irritatie van de pees, zelfs als de dorsale uitgang wordt gebruikt. Voor fixatie met een proximale interlockplaat kunnen twee interlockschroeven + één gewone schroef (door de ellips geplaatst) worden gebruikt.
4. Samenvatting van de volledige tekst:
Volaire fixatie van distale radiusfracturen met een nagelplaat met vergrendeling kan een goede klinische effectiviteit bereiken, die voornamelijk afhangt van de indicatieselectie en uitstekende chirurgische vaardigheden. Deze methode kan een betere vroege functionele prognose opleveren, maar er is geen verschil in latere functie- en beeldvormingsprestaties met andere methoden. De incidentie van postoperatieve complicaties is vergelijkbaar en de reductie gaat verloren bij externe fixatie, percutane Kirschner-draadfixatie en gipsfixatie. Naaldinfecties komen vaker voor; en problemen met de extensorpees komen vaker voor bij fixatiesystemen met een distale radiusplaat. Voor patiënten met osteoporose is de volaire plaat nog steeds de eerste keuze.
Plaatsingstijd: 12-12-2022
