De suprapatellaire benadering is een aangepaste chirurgische benadering voor de tibiale intramedullaire nagel in de semi-gestrekte kniepositie.Er zijn veel voordelen, maar ook nadelen, aan het uitvoeren van een intramedullaire nagel van het scheenbeen via de suprapatellaire benadering in de hallux valgus-positie.Sommige chirurgen zijn gewend om de SPN te gebruiken om alle tibiale fracturen te behandelen, behalve extra-articulaire fracturen van het proximale 1/3 van het scheenbeen.
De indicaties voor SPN zijn:
1. Verkleinde of segmentale fracturen van de tibiale stengel.2;
2. fracturen van de distale tibiale metafyse;
3. breuk van de heup of knie met reeds bestaande beperking van de flexie (bijv. degeneratief heupgewricht of fusie, artrose van de knie) of onvermogen om de knie of heup te buigen (bijv. posterieure dislocatie van de heup, fractuur van de ipsilaterale dijbeen);
4. scheenbeenfractuur gecombineerd met huidletsel ter hoogte van de infrapatellapees;
5. een scheenbeenfractuur bij een patiënt met een te lang scheenbeen (het proximale uiteinde van het scheenbeen is vaak moeilijk zichtbaar onder fluoroscopie wanneer de lengte van het scheenbeen groter is dan de lengte van het statief waar fluoroscopie doorheen kan).
Het voordeel van de semi-gestrekte tibiale intramedullaire nageltechniek in kniepositie voor de behandeling van mid-tibiale diafyse en distale tibiale fracturen ligt in de eenvoud van herpositionering en het gemak van fluoroscopie.Deze aanpak zorgt voor een uitstekende ondersteuning van de volledige lengte van het scheenbeen en een gemakkelijke sagittale reductie van de fractuur zonder de noodzaak van manipulatie (figuren 1, 2).Hierdoor is er geen getrainde assistent meer nodig om te helpen bij de intramedullaire nageltechniek.
Figuur 1: Typische positie voor de intramedullaire nageltechniek voor de infrapatellaire benadering: de knie bevindt zich in een gebogen positie op een fluoroscopisch penetreerbaar statief.Deze positie kan echter een slechte uitlijning van het fractuurblok verergeren en vereist aanvullende reductietechnieken voor fractuurreductie.
Figuur 2: Daarentegen vergemakkelijkt de gestrekte kniepositie op de schuimhelling de uitlijning van het breukblok en de daaropvolgende manipulatie.
Chirurgische technieken
Tafel / Positie De patiënt ligt in rugligging op een fluoroscopisch bed.Tractie aan de onderste ledematen kan worden uitgevoerd, maar is niet noodzakelijk. De vasculaire tafel is zeer geschikt voor suprapatellaire benadering van de tibiale intramedullaire nagel, maar is niet noodzakelijk.De meeste fractuursettingbedden of fluoroscopische bedden worden echter niet aanbevolen, omdat ze niet geschikt zijn voor suprapatellaire benadering van de tibiale intramedullaire nagel.
Het opvullen van de ipsilaterale dij helpt om de onderste extremiteit in een naar buiten gedraaide positie te houden.Vervolgens wordt een steriele schuimhelling gebruikt om het aangedane ledemaat boven de contralaterale zijde te brengen voor posterolaterale fluoroscopie, en een gebogen heup- en kniepositie helpt ook bij het geleiden van de pin en het plaatsen van de intramedullaire nagel.De optimale knieflexiehoek wordt nog steeds besproken door Beltran et al.suggereert een knieflexie van 10° en Kubiak suggereert een knieflexie van 30°.De meeste wetenschappers zijn het erover eens dat knieflexiehoeken binnen dit bereik acceptabel zijn.
Echter, Eastman et al.ontdekte dat naarmate de knieflexiehoek geleidelijk werd vergroot van 10° naar 50°, het effect van de femorale klauw op de percutane penetratie van het instrument verminderde.Daarom zal een grotere knieflexiehoek helpen bij het selecteren van de juiste intramedullaire nagelingangspositie en het corrigeren van hoekdeformiteiten in het sagittale vlak.
Fluoroscopie
De C-armmachine moet aan de andere kant van de tafel worden geplaatst dan het aangedane ledemaat, en als de chirurg aan de zijkant van de aangedane knie staat, moet de monitor zich aan het hoofd van de C-armmachine bevinden, vlakbij .Hierdoor kunnen de chirurg en radioloog de monitor gemakkelijk observeren, behalve wanneer een distale in elkaar grijpende nagel moet worden ingebracht.Hoewel dit niet verplicht is, adviseren de auteurs dat de C-arm naar dezelfde kant wordt verplaatst en de chirurg naar de andere kant wanneer een mediale in elkaar grijpende schroef moet worden ingedraaid.Als alternatief kan de C-armmachine op de aangedane zijde worden geplaatst terwijl de chirurg de procedure aan de contralaterale zijde uitvoert (Figuur 3).Dit is de methode die het meest door de auteurs wordt gebruikt, omdat hierdoor wordt vermeden dat de chirurg van de mediale zijde naar de laterale zijde hoeft te verschuiven bij het indrijven van de distale borgspijker.
Figuur 3: De chirurg staat aan de andere kant van het aangetaste scheenbeen, zodat de mediale vergrendelingsschroef gemakkelijk kan worden ingedraaid.Het display bevindt zich tegenover de chirurg, aan het hoofd van de C-arm.
Alle anteroposterieure en mediaal-laterale fluoroscopische beelden worden verkregen zonder het aangedane ledemaat te bewegen.Dit vermijdt verplaatsing van de breukplaats die opnieuw is ingesteld voordat de breuk volledig is gefixeerd.Bovendien kunnen beelden van de volledige lengte van het scheenbeen worden verkregen zonder de C-arm te kantelen met behulp van de hierboven beschreven methode.
Huidincisie Zowel beperkte als goed verlengde incisies zijn geschikt.De percutane suprapatellaire benadering voor intramedullaire nagel is gebaseerd op het gebruik van een incisie van 3 cm om de nagel in te drijven.De meeste van deze chirurgische incisies zijn longitudinaal, maar ze kunnen ook transversaal zijn, zoals aanbevolen door Dr. Morandi, en de verlengde incisie die door Dr. Tornetta en anderen wordt gebruikt, is geïndiceerd bij patiënten met gecombineerde patellaire subluxatie, die een overwegend mediale of laterale parapatellar hebben. benadering.Figuur 4 toont de verschillende incisies.
Figuur 4: Illustratie van verschillende chirurgische incisiebenaderingen.1- Suprapatellaire transpatellaire ligamentbenadering;2- Benadering van de parapatellaire ligamenten;3- Benadering van het parapatellaire ligament met beperkte incisie in de media;4- Mediale benadering van het parapatellaire ligament met verlengde incisie;5- Laterale parapatellaire ligamentbenadering.De diepe blootstelling van de parapatellaire ligamentbenadering kan via het gewricht of buiten de gewrichtsslijmbeurs plaatsvinden.
Diepe blootstelling
De percutane suprapatellaire benadering wordt voornamelijk uitgevoerd door de quadricepspees longitudinaal van elkaar te scheiden totdat de opening ruimte biedt voor de doorgang van instrumenten zoals intramedullaire nagels.De parapatellaire ligamentbenadering, die naast de quadricepsspier loopt, kan ook geïndiceerd zijn voor de tibiale intramedullaire nageltechniek.Een stompe trocarnaald en canule worden voorzichtig door het patellofemorale gewricht gevoerd, een procedure die voornamelijk het anterieur-superieure ingangspunt van de tibiale intramedullaire nagel geleidt door middel van de femorale trocar.Zodra de trocar correct is gepositioneerd, moet deze op zijn plaats worden vastgezet om schade aan het gewrichtskraakbeen van de knie te voorkomen.
Een grote transligamenteuze incisiebenadering kan worden gebruikt in combinatie met een parapatellaire huidincisie met hyperextensie, met een mediale of laterale benadering.Hoewel sommige chirurgen de slijmbeurs tijdens de operatie niet intact houden, concluderen Kubiak et al.zijn van mening dat de slijmbeurs intact moet worden bewaard en dat extra-articulaire structuren op adequate wijze moeten worden blootgelegd.Theoretisch biedt dit een uitstekende bescherming van het kniegewricht en wordt schade zoals een knieinfectie voorkomen.
De hierboven beschreven aanpak omvat ook een hemi-dislocatie van de patella, waardoor de contactdruk op de gewrichtsoppervlakken enigszins wordt verminderd.Wanneer het moeilijk is om een patellofemorale gewrichtsbeoordeling uit te voeren met een kleine gewrichtsholte en een aanzienlijk beperkt knie-extensieapparaat, bevelen de auteurs aan dat de patella semi-ontwricht kan worden door ligamentscheiding.De mediane transversale incisie vermijdt daarentegen schade aan de ondersteunende ligamenten, maar het is moeilijk om succesvol herstel van een knieblessure uit te voeren.
Het ingangspunt van de SPN-naald is hetzelfde als dat van de infrapatellaire benadering.Anterieure en laterale fluoroscopie tijdens het inbrengen van de naald zorgt ervoor dat het naaldinbrengpunt correct is.De chirurg moet ervoor zorgen dat de geleidenaald niet te ver naar achteren in de proximale tibia wordt gedreven.Als het te diep naar achteren wordt gedreven, moet het worden geherpositioneerd met behulp van een blokkerende nagel onder posterieure coronale fluoroscopie.Bovendien hebben Eastman et al.ben van mening dat het boren van de ingangspin in een uitgesproken gebogen kniepositie helpt bij de daaropvolgende herpositionering van de fractuur in de hyperextensiepositie.
Hulpmiddelen voor reductie
Praktische hulpmiddelen voor reductie zijn onder meer puntreductietangen van verschillende groottes, femorale lifters, externe fixatieapparaten en interne fixators voor fixatie van kleine fractuurfragmenten met een enkele corticale plaat.Bloknagels kunnen ook worden gebruikt voor het bovengenoemde reductieproces.Reductiehamers worden gebruikt om de sagittale hoeking en dwarsverplaatsingsmisvormingen te corrigeren.
Implantaten
Veel fabrikanten van orthopedische interne fixatoren hebben geïnstrumenteerde gebruikssystemen ontwikkeld om de standaardplaatsing van tibiale intramedullaire nagels te begeleiden.Het omvat een verlengde positioneringsarm, een geleid apparaat voor het meten van de pinlengte en een mergexpander.Het is erg belangrijk dat de trocart en stompe trocarpennen de toegang tot de intramedullaire nagel goed beschermen.De chirurg moet de positie van de canule opnieuw bevestigen, zodat er geen letsel aan het patellofemorale gewricht of periarticulaire structuren ontstaat als gevolg van te dichte nabijheid van het aandrijfapparaat.
Vergrendelingsschroeven
De chirurg moet ervoor zorgen dat er voldoende borgschroeven worden ingebracht om een bevredigende reductie te behouden.Fixatie van kleine fractuurfragmenten (proximaal of distaal) wordt bereikt met drie of meer borgschroeven tussen aangrenzende fractuurfragmenten, of alleen met schroeven met een vaste hoek.De suprapatellaire benadering van de tibiale intramedullaire nageltechniek is vergelijkbaar met de infrapatellaire benadering wat betreft de schroeftechniek.Borgschroeven worden nauwkeuriger aangedraaid onder fluoroscopie.
Wondsluiting
Door tijdens de dilatatie met een geschikte buitenmantel af te zuigen, worden vrije botfragmenten verwijderd.Alle wonden moeten grondig worden geïrrigeerd, vooral de knieoperatieplaats.De quadricepspees- of ligamentlaag en de hechting op de plaats van de breuk worden vervolgens gesloten, gevolgd door sluiting van de dermis en de huid.
Verwijdering van de intramedullaire nagel
Of een tibiale intramedullaire nagel die via een suprapatellaire benadering wordt aangedreven, via een andere chirurgische benadering kan worden verwijderd, blijft controversieel.De meest gebruikelijke aanpak is de transarticulaire suprapatellaire aanpak voor intramedullaire nagelverwijdering.Bij deze techniek wordt de nagel blootgelegd door met een holle boor van 5,5 mm door het suprapatellaire intramedullaire nagelkanaal te boren.Het gereedschap voor het verwijderen van nagels wordt vervolgens door het kanaal gedreven, maar deze manoeuvre kan moeilijk zijn.De parapatellaire en infrapatellaire benaderingen zijn alternatieve methoden voor het verwijderen van intramedullaire nagels.
Risico's De chirurgische risico's van de suprapatellaire benadering van de tibiale intramedullaire nageltechniek zijn medisch letsel aan de patella en femoraal taluskraakbeen, medisch letsel aan andere intra-articulaire structuren, gewrichtsinfectie en intra-articulair afval.Er is echter een gebrek aan overeenkomstige klinische casusrapporten.Patiënten met chondromalacie zullen vatbaarder zijn voor medisch veroorzaakte kraakbeenletsels.Medische schade aan patella- en femorale gewrichtsoppervlakstructuren is een grote zorg voor chirurgen die deze chirurgische benadering gebruiken, vooral de transarticulaire benadering.
Tot op heden is er geen statistisch klinisch bewijs over de voor- en nadelen van de semi-extensie tibiale intramedullaire nageltechniek.
Posttijd: 23 oktober 2023
