De suprapatellaire benadering is een gemodificeerde chirurgische benadering voor tibiale intramedullaire nagel in de semi-verlengde knie-positie. Er zijn veel voordelen, maar ook nadelen, het uitvoeren van intramedullaire nagel van het scheenbeen via de suprapatellaire benadering in de Hallux Valgus -positie. Sommige chirurgen zijn gewend om de SPN te gebruiken om alle tibiale fracturen te behandelen, behalve extra-articulaire fracturen van de proximale 1/3 van het scheenbeen.
De indicaties voor SPN zijn:
1. Comminuted of segmentale fracturen van de tibiale stengel. 2;
2. Fracturen van de distale tibiale metafyse;
3. Fractuur van de heup of knie met reeds bestaande beperking van flexie (bijv. Degeneratief heupgewricht of fusie, artrose van de knie) of onvermogen om de knie of heup te buigen (bijv. Posterieure dislocatie van de heup, fractuur van het ipsilaterale vrouw);
4. Tibiale breuk gecombineerd met huidletsel bij de infrapatellaire pees;
5. Een tibiale breuk bij een patiënt met een te lang scheenbeen (het proximale uiteinde van het scheenbeen is vaak moeilijk te visualiseren onder fluoroscopie wanneer de lengte van het scheenbeen de lengte van het statief overschrijdt waardoor fluoroscopie kan passeren).
Het voordeel van de semi-verlengde knie-positie tibiale intramedullaire nageltechniek voor de behandeling van midden-tibiale diafyse en distale tibiale fracturen ligt in de eenvoud van herpositionering en gemak van fluoroscopie. Deze aanpak zorgt voor uitstekende ondersteuning van de volledige lengte van het scheenbeen en een gemakkelijke sagittale reductie van de breuk zonder de noodzaak van manipulatie (figuren 1, 2). Dit elimineert de noodzaak van een getrainde assistent om te helpen met de intramedullaire nageltechniek.
Figuur 1: Typische positie voor de intramedullaire nageltechniek voor de infrapatellaire benadering: de knie bevindt zich in een gebogen positie op een fluoroscopisch penetreerbaar statief. Deze positie kan echter een slechte uitlijning van het breukblok verergeren en vereist extra reductietechnieken voor breukreductie.
Figuur 2: Daarentegen vergemakkelijkt de uitgebreide kniepositie op de schuimhelling breukblokuitlijning en daaropvolgende manipulatie.
Chirurgische technieken
Tabel / positie De patiënt ligt in rugligging op een fluoroscopisch bed. Tractie aan de onderste extremiteit kan worden uitgevoerd, maar is niet nodig. De vasculaire tabel is goed geschikt voor suprapatellaire benadering tibiale intramedullaire nagel, maar is niet nodig. De meeste breukbedden of fluoroscopische bedden worden echter niet aanbevolen, omdat ze niet geschikt zijn voor suprapatellaire benadering tibiale intramedullaire nagel.
Het vullen van de ipsilaterale dij helpt om de onderste extremiteit in een extern geroteerde positie te houden. Een steriele schuimhelling wordt vervolgens gebruikt om het aangetaste ledemaat boven de contralaterale zijde te verhogen voor posterolaterale fluoroscopie, en een gebogen heup- en knie -positie helpt ook bij het geleid van de pen en intramedullaire nagelplaatsing. De optimale knieflexiehoek wordt nog steeds besproken, met Beltran et al. suggereert een knieplexie van 10 ° en kubiak die een knieplexie van 30 ° suggereert. De meeste wetenschappers zijn het erover eens dat knieplexie binnen deze reeksen acceptabel zijn.
Eastman et al. ontdekte dat naarmate de knieplexie -hoek geleidelijk werd verhoogd van 10 ° tot 50 °, het effect van de femorale talon op percutane penetratie van het instrument werd verminderd. Daarom zal een grotere knieplexiehoek helpen bij het selecteren van de juiste intramedullaire nagelinvoerpositie en het corrigeren van hoekafwijkingen in het sagittale vlak.
Fluoroscopie
De C-Arm-machine moet aan de andere kant van de tafel van het aangetaste ledemaat worden geplaatst, en als de chirurg aan de zijkant van de aangetaste knie staat, moet de monitor zich aan de kop van de C-Arm-machine bevinden en dichtbij zijn. Hierdoor kunnen de chirurg en radioloog de monitor gemakkelijk observeren, behalve wanneer een distale in elkaar grijpende nagel moet worden ingevoegd. Hoewel niet verplicht, bevelen de auteurs aan dat de C-arm naar dezelfde kant en de chirurg naar de andere kant wordt verplaatst wanneer een mediale in elkaar grijpende schroef moet worden aangedreven. Als alternatief moet de C-Arm-machine aan de aangetaste zijde worden geplaatst, terwijl de chirurg de procedure aan de contralaterale zijde uitvoert (figuur 3). Dit is de methode die het meest wordt gebruikt door de auteurs omdat het de noodzaak voor de chirurg voorkomt om van de mediale zijde naar de zijzijde te schakelen bij het rijden met de distale vergrendelingsspijker.
Figuur 3: De chirurg staat aan de andere kant van het getroffen scheenbeen zodat de mediale in elkaar grijpende schroef gemakkelijk kan worden aangedreven. Het display bevindt zich tegenover de chirurg, aan het hoofd van de C-arm.
Alle anteroposterior en mediaal-laterale fluoroscopische aanzichten worden verkregen zonder het aangetaste ledemaat te verplaatsen. Dit voorkomt verplaatsing van de breukplaats die is gereset voordat de breuk volledig is vastgesteld. Bovendien kunnen beelden van de volledige lengte van het scheenbeen worden verkregen zonder de C-arm te kantelen volgens de hierboven beschreven methode.
Huidincisie Zowel beperkte als correct uitgebreide incisies zijn geschikt. De percutane suprapatellaire benadering voor intramedullaire nagel is gebaseerd op het gebruik van een incisie van 3 cm om de nagel aan te drijven. De meeste van deze chirurgische incisies zijn longitudinaal, maar ze kunnen ook transversaal zijn, zoals aanbevolen door Dr. Morandi, en de uitgebreide incisie die Dr. Tornetta en anderen gebruikt, wordt aangegeven bij patiënten met gecombineerde patellaire subluxatie, die een overwegend mediale of laterale parapatellaire benadering hebben. Figuur 4 toont de verschillende incisies.
Figuur 4: Illustratie van verschillende chirurgische incisie-benaderingen.1- Suprapatellaire transpatellaire ligamentbenadering; 2- Parapatellaire ligamentbenadering; 3- Mediale beperkte incisie parapatellaire ligamentbenadering; 4- Mediale langdurige incisie parapatellaire ligamentbenadering; 5- Laterale parapatellaire ligamentbenadering. De diepe blootstelling van de parapatellaire ligamentbenadering kan door het gewricht of buiten de gezamenlijke bursa zijn.
Diepe blootstelling
De percutane suprapatellaire benadering wordt voornamelijk uitgevoerd door de quadriceps -pees te scheiden totdat de opening de doorgang van instrumenten zoals intramedullaire nagels kan herbergen. De parapatellaire ligamentbenadering, die naast de quadriceps -spier passeert, kan ook worden aangegeven voor de tibiale intramedullaire nageltechniek. Een stompe trocar naald en canule worden zorgvuldig door het patellofemorale gewricht geleid, een procedure die voornamelijk het voorste-superior ingangspunt van de tibiale intramedullaire nagel begeleidt door middel van de femorale trocar. Zodra de trocar correct is gepositioneerd, moet deze op zijn plaats worden bevestigd om schade aan het gewrichtskraakbeen van de knie te voorkomen.
Een grote vertalige incisiebenadering kan worden gebruikt in combinatie met een hyperextensie parapatellaire huidincisie, met een mediale of laterale benadering. Hoewel sommige chirurgen de Bursa niet intact intraoperatief behouden, Kubiak et al. Geloof dat de bursa intacte moet worden bewaard en dat extra-articulaire structuren voldoende moeten worden blootgesteld. Theoretisch biedt dit een uitstekende bescherming van het kniegewricht en voorkomt schade zoals knie -infectie.
De hierboven beschreven benadering omvat ook een hemi-ontkoppeling van de patella, die de contactdruk op de gewrichtsoppervlakken tot op zekere hoogte vermindert. Wanneer het moeilijk is om patellofemorale gewrichtsbeoordeling uit te voeren met een kleine gewrichtsholte en een aanzienlijk beperkt knie-extensie-apparaat, bevelen de auteurs aan dat de patella semi-gedisloceerd kan worden door ligamentscheiding. De mediane transversale incisie vermijdt daarentegen schade aan de ondersteunende ligamenten, maar het is moeilijk om een succesvolle reparatie van knieblessure uit te voeren.
Het toegangspunt van de SPN -naald is hetzelfde als dat van de infrapatellaire benadering. Voorste en laterale fluoroscopie tijdens het inbrengen van de naald zorgt ervoor dat het invoegpunt van de naald correct is. De chirurg moet ervoor zorgen dat de leidende naald niet te ver posterieur wordt gedreven in het proximale scheenbeen. Als het te diep posterieur wordt aangedreven, moet het worden verplaatst met behulp van een blokkerende nagel onder posterieure coronale fluoroscopie. Bovendien, Eastman et al. Geloof dat het boren van de toegangspin in een uitgesproken gebogen kniepositie helpt bij de daaropvolgende breukpositionering in de hyperextende positie.
Reductietools
Praktische hulpmiddelen voor reductie omvatten puntreductie -tang van verschillende afmetingen, femorale lifters, externe fixatie -apparaten en interne fixatoren voor fixatie van kleine breukfragmenten met een enkele corticale plaat. Het blokkeren van nagels kunnen ook worden gebruikt voor het bovengenoemde reductieproces. Reductie hamers worden gebruikt om sagittale angulatie en dwarsverplaatsingsvervormingen te corrigeren.
Implantaten
Veel fabrikanten van orthopedische interne fixatoren hebben geïnstrumenteerde gebruikssystemen ontwikkeld om de standaardplaatsing van tibiale intramedullaire nagels te begeleiden. Het omvat een uitgebreide positioneringsarm, een geleide pinlengte meetapparaat en een medullaire expander. Het is heel belangrijk dat de trocar- en stompe trocarpennen de intramedullaire nageltoegang goed beschermen. De chirurg moet de positie van de canule herbevestigen, zodat letsel aan het patellofemorale gewricht of periarticulaire structuren als gevolg van een te dichte nabijheid van het rijapparaat niet plaatsvindt.
Vergrendelingsschroeven
De chirurg moet ervoor zorgen dat een voldoende aantal vergrendelingsschroeven worden ingevoegd om een bevredigende reductie te behouden. Fixatie van kleine breukfragmenten (proximaal of distaal) wordt bereikt met 3 of meer borgschroeven tussen aangrenzende breukfragmenten, of alleen met een vaste hoekschroeven. De suprapatellaire benadering van de tibiale intramedullaire nageltechniek is vergelijkbaar met de infrapatellaire benadering in termen van schroefrijttechniek. Vergrendelingsschroeven worden nauwkeuriger aangedreven onder fluoroscopie.
Wondafsluiting
Zuiging met een geschikte buitenbehuizing tijdens dilatatie verwijdert vrije botfragmenten. Alle wonden moeten grondig worden geïrrigeerd, vooral de chirurgische knie. De quadriceps -pees- of ligamentlaag en de hechting op de plaats van de breuk worden vervolgens gesloten, gevolgd door sluiting van de dermis en de huid.
Verwijdering van de intramedullaire nagel
Of een tibiale intramedullaire nagel die door een suprapatellaire benadering wordt aangedreven, kan worden verwijderd door een andere chirurgische benadering blijft controversieel. De meest voorkomende benadering is de transarticulaire suprapatellaire benadering voor intramedullaire nagelverwijdering. Deze techniek legt de nagel bloot door te boren door de suprapatellaire intramedullaire nagelkanaal met behulp van een holle boor van 5,5 mm. Het gereedschap Nagelverwijdering wordt vervolgens door het kanaal gereden, maar deze manoeuvre kan moeilijk zijn. De parapatellaire en infrapatellaire benaderingen zijn alternatieve methoden voor het verwijderen van intramedullaire nagels.
Riskeert de chirurgische risico's van de suprapatellaire benadering van de tibiale intramedullaire nageltechniek zijn medisch letsel aan het patella en femorale kraakbeen, medisch letsel aan andere intra-articulaire structuren, gewrichtsinfectie en intra-articulair puin. Er is echter een gebrek aan overeenkomstige klinische casusrapporten. Patiënten met chondromalacie zullen meer vatbaar zijn voor medisch geïnduceerde kraakbeenletsels. Medische schade aan patellaire en femorale articulaire oppervlaktestructuren is een grote zorg voor chirurgen die deze chirurgische benadering gebruiken, met name de transarticulaire benadering.
Tot op heden is er geen statistisch klinisch bewijs over de voor- en nadelen van de semi-verlenging tibiale intramedullaire nageltechniek.
Posttijd: 23-2023
