De suprapatellaire benadering is een aangepaste chirurgische benadering voor de intramedullaire pen van de tibia in de semi-geëxpandeerde kniepositie. Er zijn veel voordelen, maar ook nadelen verbonden aan het uitvoeren van een intramedullaire pen van de tibia via de suprapatellaire benadering in de hallux valguspositie. Sommige chirurgen zijn gewend om de SPN te gebruiken voor de behandeling van alle tibiafracturen, behalve extra-articulaire fracturen van het proximale 1/3 deel van de tibia.
De indicaties voor SPN zijn:
1. Verbrijzelde of segmentale fracturen van de scheenbeenstam. 2;
2. fracturen van de distale tibiale metafyse;
3. een fractuur van de heup of knie met een reeds bestaande beperking van de flexie (bijv. degeneratief heupgewricht of -fusie, artrose van de knie) of onvermogen om de knie of heup te buigen (bijv. posterieure ontwrichting van de heup, fractuur van het ipsilaterale femur);
4. scheenbeenfractuur gecombineerd met huidletsel ter hoogte van de infrapatellaire pees;
5. Een scheenbeenfractuur bij een patiënt met een te lange tibia (het proximale uiteinde van de tibia is vaak moeilijk zichtbaar onder doorlichting, wanneer de lengte van de tibia groter is dan de lengte van het statief waar de doorlichting doorheen kan).
Het voordeel van de semi-geëxpandeerde kniepositie-tibiale intramedullaire pentechniek voor de behandeling van mid-tibiale diafyse- en distale tibiafracturen ligt in de eenvoud van repositionering en de gemakkelijke fluoroscopie. Deze aanpak maakt uitstekende ondersteuning van de volledige lengte van de tibia mogelijk en een gemakkelijke sagittale repositie van de fractuur zonder manipulatie (figuren 1 en 2). Hierdoor is er geen getrainde assistent nodig om te assisteren bij de intramedullaire pentechniek.
Figuur 1: Typische positie voor de intramedullaire pentechniek voor de infrapatellaire benadering: de knie bevindt zich in flexiepositie op een fluoroscopisch penetreerbare driepoot. Deze positie kan echter de slechte uitlijning van het fractuurblok verergeren en vereist aanvullende repositietechnieken voor fractuurrepositie.
Afbeelding 2: Daarentegen vergemakkelijkt de gestrekte kniepositie op de schuimhelling het uitlijnen van het fractuurblok en de daaropvolgende manipulatie.
Chirurgische technieken
Tafel/positie De patiënt ligt in rugligging op een fluoroscopisch bed. Tractie aan de onderste extremiteit kan worden toegepast, maar is niet noodzakelijk. De vaattafel is zeer geschikt voor een suprapatellaire benadering met een tibiale intramedullaire pen, maar is niet noodzakelijk. De meeste fractuurbedden of fluoroscopische bedden worden echter niet aanbevolen, omdat ze niet geschikt zijn voor een suprapatellaire benadering met een tibiale intramedullaire pen.
Het opvullen van de ipsilaterale dij helpt de onderste extremiteit in een extern geroteerde positie te houden. Een steriele schuimhelling wordt vervolgens gebruikt om de aangedane extremiteit boven de contralaterale zijde te tillen voor posterolaterale fluoroscopie, en een gebogen heup- en kniepositie helpt ook bij het geleiden van de plaatsing van de pen en de intramedullaire pen. De optimale flexiehoek van de knie staat nog steeds ter discussie; Beltran et al. suggereren een knieflexie van 10° en Kubiak een knieflexie van 30°. De meeste wetenschappers zijn het erover eens dat knieflexiehoeken binnen deze bereiken acceptabel zijn.
Eastman et al. ontdekten echter dat naarmate de knieflexiehoek geleidelijk werd vergroot van 10° naar 50°, het effect van de femorale talon op de percutane penetratie van het instrument afnam. Een grotere knieflexiehoek helpt daarom bij het selecteren van de juiste positie voor de intramedullaire peninvoer en het corrigeren van hoekdeformiteiten in het sagittale vlak.
Fluoroscopie
De C-boogmachine moet aan de andere kant van de tafel worden geplaatst dan het aangedane been. Als de chirurg aan de zijkant van de aangedane knie staat, moet de monitor zich aan het hoofdeinde van de C-boogmachine en in de buurt bevinden. Dit stelt de chirurg en radioloog in staat de monitor gemakkelijk te observeren, behalve wanneer een distale vergrendelingspen moet worden ingebracht. Hoewel dit niet verplicht is, raden de auteurs aan om de C-boog naar dezelfde kant te verplaatsen en de chirurg naar de andere kant wanneer een mediale vergrendelingspen moet worden ingebracht. Als alternatief kan de C-boogmachine aan de aangedane zijde worden geplaatst terwijl de chirurg de procedure aan de contralaterale zijde uitvoert (Figuur 3). Deze methode wordt door de auteurs het meest gebruikt, omdat de chirurg hierdoor niet van de mediale naar de laterale zijde hoeft te bewegen bij het inbrengen van de distale vergrendelingspen.
Afbeelding 3: De chirurg staat aan de andere kant van de aangedane tibia, zodat de mediale vergrendelingsschroef gemakkelijk kan worden ingedraaid. Het display bevindt zich tegenover de chirurg, op de kop van de C-boog.
Alle anteroposterieure en mediaal-laterale fluoroscopische beelden worden verkregen zonder de aangedane ledemaat te bewegen. Dit voorkomt verplaatsing van de geresette fractuurlocatie voordat de fractuur volledig is gefixeerd. Bovendien kunnen beelden van de volledige lengte van de tibia worden verkregen zonder de C-boog te kantelen met de hierboven beschreven methode.
Huidincisie. Zowel beperkte als correct uitgebreide incisies zijn geschikt. De percutane suprapatellaire benadering voor een intramedullaire pen is gebaseerd op het gebruik van een incisie van 3 cm om de pen in te brengen. De meeste van deze chirurgische incisies zijn longitudinaal, maar ze kunnen ook transversaal zijn, zoals aanbevolen door Dr. Morandi. De uitgebreide incisie die Dr. Tornetta en anderen gebruiken, is geïndiceerd bij patiënten met gecombineerde patellaire subluxatie, die een overwegend mediale of laterale parapatellaire benadering hebben. Afbeelding 4 toont de verschillende incisies.
Figuur 4: Illustratie van verschillende chirurgische incisiebenaderingen. 1 - Suprapatellaire transpatellaire ligamentbenadering; 2 - Parapatellaire ligamentbenadering; 3 - Mediale beperkte incisie parapatellaire ligamentbenadering; 4 - Mediale verlengde incisie parapatellaire ligamentbenadering; 5 - Laterale parapatellaire ligamentbenadering. De diepe blootlegging van de parapatellaire ligamentbenadering kan zowel via het gewricht als buiten de gewrichtsbursa plaatsvinden.
Diepe blootstelling
De percutane suprapatellaire benadering wordt voornamelijk uitgevoerd door de quadricepspees longitudinaal te scheiden totdat de opening de doorgang van instrumenten zoals intramedullaire pennen mogelijk maakt. De parapatellaire ligamentbenadering, die langs de quadricepsspier loopt, kan ook geïndiceerd zijn voor de tibiale intramedullaire pentechniek. Een stompe trocarnaald en canule worden voorzichtig door het patellofemorale gewricht ingebracht, een procedure die primair het anterieur-superieure toegangspunt van de tibiale intramedullaire pen geleidt met behulp van de femorale trocar. Zodra de trocar correct is gepositioneerd, moet deze worden vastgezet om schade aan het gewrichtskraakbeen van de knie te voorkomen.
Een grote transligamentaire incisie kan worden gebruikt in combinatie met een hyperextensie parapatellaire huidincisie, met een mediale of laterale benadering. Hoewel sommige chirurgen de bursa intraoperatief niet intact houden, zijn Kubiak et al. van mening dat de bursa intact moet blijven en dat extra-articulaire structuren voldoende vrijgelegd moeten worden. Theoretisch gezien biedt dit uitstekende bescherming van het kniegewricht en voorkomt het schade zoals een knie-infectie.
De hierboven beschreven aanpak omvat ook een hemi-luxatie van de patella, waardoor de contactdruk op de gewrichtsvlakken enigszins afneemt. Wanneer het lastig is om een patellofemorale gewrichtsbeoordeling uit te voeren met een kleine gewrichtsholte en een aanzienlijk beperkt knie-extensie-apparaat, adviseren de auteurs om de patella semi-luxatie te geven door ligamentseparatie. De mediane transversale insnijding daarentegen voorkomt schade aan de ondersteunende ligamenten, maar het is lastig om een succesvolle knieblessure te herstellen.
Het insteekpunt van de SPN-naald is hetzelfde als dat van de infrapatellaire benadering. Anterieure en laterale fluoroscopie tijdens het inbrengen van de naald zorgt ervoor dat het insteekpunt correct is. De chirurg moet ervoor zorgen dat de geleidenaald niet te ver posterieur in de proximale tibia wordt gedreven. Als de naald te diep posterieur wordt gedreven, moet deze worden gerepositioneerd met behulp van een blokkeerpen onder posterieure coronale fluoroscopie. Eastman et al. zijn bovendien van mening dat het boren van de insteekpen in een uitgesproken gebogen kniepositie helpt bij de daaropvolgende repositionering van de fractuur in de hyperextensiepositie.
Reductiegereedschappen
Praktische hulpmiddelen voor reductie zijn onder andere puntrepositietangen van verschillende maten, femorale lifters, externe fixatie-instrumenten en interne fixatoren voor fixatie van kleine fractuurfragmenten met één corticale plaat. Blokkerende nagels kunnen ook worden gebruikt voor het bovengenoemde reductieproces. Reductiehamers worden gebruikt om sagittale angulatie en transversale verplaatsingsdeformiteiten te corrigeren.
Implantaten
Veel fabrikanten van orthopedische interne fixatoren hebben systemen ontwikkeld voor geïnstrumenteerd gebruik om de standaardplaatsing van tibiale intramedullaire pennen te begeleiden. Deze systemen omvatten een verlengde positioneringsarm, een geleide pinlengtemeter en een medullaire expander. Het is zeer belangrijk dat de trocar en stompe trocarpinnen de toegang tot de intramedullaire pennen goed beschermen. De chirurg moet de positie van de canule opnieuw controleren om te voorkomen dat er letsel ontstaat aan het patellofemorale gewricht of periarticulaire structuren door een te korte afstand tot het aandrijfmechanisme.
Borgschroeven
De chirurg moet ervoor zorgen dat er voldoende borgschroeven worden ingebracht om een bevredigende repositie te bereiken. Fixatie van kleine fractuurfragmenten (proximaal of distaal) wordt bereikt met 3 of meer borgschroeven tussen aangrenzende fractuurfragmenten, of alleen met schroeven met een vaste hoek. De suprapatellaire benadering van de tibiale intramedullaire pentechniek is qua schroeftechniek vergelijkbaar met de infrapatellaire benadering. Borgschroeven worden nauwkeuriger ingedraaid onder fluoroscopie.
Wondsluiting
Zuiging met een geschikte buitenmantel tijdens de dilatatie verwijdert losse botfragmenten. Alle wonden moeten grondig worden gespoeld, met name de operatieplek van de knie. De quadricepspees of ligamentlaag en de hechting op de plaats van de ruptuur worden vervolgens gesloten, gevolgd door sluiting van de dermis en de huid.
Verwijdering van de intramedullaire nagel
Of een tibia-medullaire pen die via een suprapatellaire benadering wordt ingebracht, via een andere chirurgische benadering kan worden verwijderd, blijft controversieel. De meest voorkomende benadering is de transarticulaire suprapatellaire benadering voor het verwijderen van een intramedullaire pen. Deze techniek legt de pen bloot door met een holle boor van 5,5 mm door het suprapatellaire intramedullaire penkanaal te boren. Het nagelverwijderingsinstrument wordt vervolgens door het kanaal gedreven, maar deze handeling kan lastig zijn. De parapatellaire en infrapatellaire benaderingen zijn alternatieve methoden voor het verwijderen van intramedullaire pennen.
Risico's De chirurgische risico's van de suprapatellaire benadering van de tibiale intramedullaire nageltechniek zijn medisch letsel aan het patella- en femorale taluskraakbeen, medisch letsel aan andere intra-articulaire structuren, gewrichtsinfectie en intra-articulaire debris. Er is echter een gebrek aan overeenkomstige klinische casusrapporten. Patiënten met chondromalacie zijn vatbaarder voor medisch geïnduceerd kraakbeenletsel. Medisch letsel aan de patella- en femorale gewrichtsoppervlakstructuren vormt een grote zorg voor chirurgen die deze chirurgische benadering toepassen, met name de transarticulaire benadering.
Er is tot op heden geen statistisch klinisch bewijs voor de voor- en nadelen van de semi-extensie tibia intramedullaire pentechniek.
Plaatsingstijd: 23-10-2023
