De suprapatellaire benadering is een aangepaste chirurgische methode voor het plaatsen van een intramedullaire nagel in het scheenbeen bij een halfgestrekte knie. Het plaatsen van een intramedullaire nagel in het scheenbeen via de suprapatellaire benadering bij hallux valgus kent vele voordelen, maar ook nadelen. Sommige chirurgen zijn gewend de suprapatellaire benadering te gebruiken voor de behandeling van alle scheenbeenfracturen, met uitzondering van extra-articulaire fracturen van het proximale derde deel van het scheenbeen.
De indicaties voor SPN zijn:
1. Gecompliceerde of segmentale fracturen van de tibiale steel. 2;
2. Fracturen van de distale metafyse van het scheenbeen;
3. Fractuur van de heup of knie met een reeds bestaande beperking van de buiging (bijv. degeneratieve heupgewrichtsaandoening of -fusie, artrose van de knie) of onvermogen om de knie of heup te buigen (bijv. posterieure heupdislocatie, fractuur van het ipsilaterale dijbeen);
4. tibiale fractuur in combinatie met huidletsel aan de infrapatellaire pees;
5. Een tibiale fractuur bij een patiënt met een te lange tibia (het proximale uiteinde van de tibia is vaak moeilijk te visualiseren onder fluoroscopie wanneer de lengte van de tibia de lengte van het statief overschrijdt waar de fluoroscopie doorheen kan).
Het voordeel van de intramedullaire nageltechniek in semi-gestrekte kniepositie voor de behandeling van midden- en distale tibiale diafysfracturen ligt in de eenvoud van de herpositionering en het gemak van fluoroscopie. Deze benadering biedt uitstekende ondersteuning over de gehele lengte van de tibia en maakt een gemakkelijke sagittale reductie van de fractuur mogelijk zonder manipulatie (figuren 1 en 2). Hierdoor is een getrainde assistent voor de intramedullaire nageltechniek niet nodig.
Figuur 1: Typische positie voor de intramedullaire nageltechniek bij de infrapatellaire benadering: de knie bevindt zich in een gebogen positie op een fluoroscopisch toegankelijk statief. Deze positie kan echter een slechte uitlijning van het fractuurblok verergeren en vereist aanvullende reductietechnieken voor fractuurreductie.
Figuur 2: Daarentegen vergemakkelijkt de gestrekte kniepositie op de schuimrubberen helling de uitlijning van het fractuurblok en de daaropvolgende manipulatie.
Chirurgische technieken
Tafel/positie: De patiënt ligt in rugligging op een fluoroscopische tafel. Tractie aan de onderste extremiteiten kan worden uitgevoerd, maar is niet noodzakelijk. De vasculaire tafel is zeer geschikt voor een suprapatellaire intramedullaire tibianagel, maar is niet noodzakelijk. De meeste fractuurfixatietafels of fluoroscopische tafels worden echter afgeraden, omdat ze niet geschikt zijn voor een suprapatellaire intramedullaire tibianagel.
Het opvullen van de ipsilaterale dij helpt om het onderste ledemaat in een naar buiten gedraaide positie te houden. Vervolgens wordt een steriele schuimrubberen helling gebruikt om het aangedane ledemaat boven de contralaterale zijde te tillen voor posterolaterale fluoroscopie. Een gebogen heup- en kniepositie helpt ook bij het geleiden van de pin en de intramedullaire nagel. De optimale knieflexiehoek is nog steeds onderwerp van discussie. Beltran et al. suggereren een knieflexie van 10°, terwijl Kubiak een knieflexie van 30° voorstelt. De meeste onderzoekers zijn het erover eens dat knieflexiehoeken binnen deze bereiken acceptabel zijn.
Eastman et al. ontdekten echter dat naarmate de knieflexiehoek geleidelijk werd verhoogd van 10° tot 50°, het effect van de femorale talon op de percutane penetratie van het instrument afnam. Daarom zal een grotere knieflexiehoek helpen bij het selecteren van de juiste insteekpositie voor de intramedullaire nagel en bij het corrigeren van hoekafwijkingen in het sagittale vlak.
Fluoroscopie
De C-arm moet aan de tegenoverliggende kant van de operatietafel worden geplaatst ten opzichte van het aangedane ledemaat. Als de chirurg aan de kant van de aangedane knie staat, moet de monitor zich aan het hoofdeinde van de C-arm bevinden, dichtbij. Dit stelt de chirurg en radioloog in staat de monitor gemakkelijk te observeren, behalve wanneer een distale vergrendelingsnagel moet worden ingebracht. Hoewel niet verplicht, raden de auteurs aan de C-arm naar dezelfde kant te verplaatsen en de chirurg naar de tegenoverliggende kant wanneer een mediale vergrendelingsschroef moet worden ingebracht. Als alternatief kan de C-arm aan de aangedane zijde worden geplaatst, terwijl de chirurg de procedure aan de contralaterale zijde uitvoert (Figuur 3). Dit is de methode die de auteurs het meest gebruiken, omdat de chirurg dan niet van de mediale naar de laterale zijde hoeft te bewegen bij het inbrengen van de distale vergrendelingsnagel.
Afbeelding 3: De chirurg staat aan de tegenoverliggende zijde van het aangedane scheenbeen, zodat de mediale vergrendelingsschroef gemakkelijk kan worden ingedraaid. Het beeldscherm bevindt zich tegenover de chirurg, aan het hoofdeinde van de C-arm.
Alle anteroposteriore en mediolaterale fluoroscopische opnamen worden gemaakt zonder het aangedane ledemaat te bewegen. Dit voorkomt verplaatsing van de fractuurplaats die is gereset voordat de fractuur volledig is gefixeerd. Bovendien kunnen met de hierboven beschreven methode beelden van de volledige lengte van de tibia worden verkregen zonder de C-arm te kantelen.
Huidincisie Zowel beperkte als ruimere incisies zijn geschikt. De percutane suprapatellaire benadering voor een intramedullaire nagel is gebaseerd op het gebruik van een incisie van 3 cm om de nagel in te brengen. De meeste van deze chirurgische incisies zijn longitudinaal, maar ze kunnen ook transversaal zijn, zoals aanbevolen door Dr. Morandi. De ruimere incisie die door Dr. Tornetta en anderen wordt gebruikt, is geïndiceerd bij patiënten met gecombineerde patellaluxatie, waarbij een overwegend mediale of laterale parapatellaire benadering geschikt is. Figuur 4 toont de verschillende incisies.
Figuur 4: Illustratie van verschillende chirurgische incisiebenaderingen. 1- Suprapatellaire transpatellaire ligamentbenadering; 2- Parapatellaire ligamentbenadering; 3- Mediale beperkte incisie parapatellaire ligamentbenadering; 4- Mediale verlengde incisie parapatellaire ligamentbenadering; 5- Laterale parapatellaire ligamentbenadering. De diepe blootstelling van de parapatellaire ligamentbenadering kan via het gewricht of buiten de gewrichtsbursa plaatsvinden.
Diepe belichting
De percutane suprapatellaire benadering wordt primair uitgevoerd door de quadricepspees longitudinaal te scheiden totdat de ruimte groot genoeg is voor instrumenten zoals intramedullaire nagels. De parapatellaire ligamentbenadering, die langs de quadricepsspier loopt, kan ook geïndiceerd zijn voor de tibiale intramedullaire nageltechniek. Een stompe trocarnaald en canule worden voorzichtig door het patellofemorale gewricht geleid. Deze procedure dient voornamelijk om het anterosuperieure insteekpunt van de tibiale intramedullaire nagel te geleiden via de femorale trocar. Zodra de trocar correct is gepositioneerd, moet deze worden gefixeerd om beschadiging van het gewrichtskraakbeen van de knie te voorkomen.
Een grote transligamentaire incisie kan worden gebruikt in combinatie met een hyperextensie parapatellaire huidincisie, via een mediale of laterale benadering. Hoewel sommige chirurgen de bursa intraoperatief niet intact laten, zijn Kubiak et al. van mening dat de bursa intact moet blijven en dat extra-articulaire structuren voldoende moeten worden blootgelegd. Theoretisch gezien biedt dit een uitstekende bescherming van het kniegewricht en voorkomt het schade zoals een knie-infectie.
De hierboven beschreven aanpak omvat ook een hemi-dislocatie van de patella, waardoor de contactdruk op de gewrichtsoppervlakken enigszins wordt verminderd. Wanneer het moeilijk is om het patellofemorale gewricht te beoordelen met een kleine gewrichtsholte en een sterk beperkt knie-extensieapparaat, raden de auteurs aan om de patella gedeeltelijk te disloceren door ligamenten te scheiden. De mediane transversale incisie daarentegen voorkomt beschadiging van de ondersteunende ligamenten, maar maakt een succesvolle reparatie van de knieblessure lastiger.
Het insteekpunt van de SPN-naald is hetzelfde als bij de infrapatellaire benadering. Anterieure en laterale fluoroscopie tijdens het inbrengen van de naald zorgt ervoor dat het insteekpunt correct is. De chirurg moet ervoor zorgen dat de geleidenaald niet te ver naar achteren in de proximale tibia wordt gedreven. Als deze te diep naar achteren wordt gedreven, moet deze worden gerepositioneerd met behulp van een blokkeernagel onder posterieure coronale fluoroscopie. Daarnaast zijn Eastman et al. van mening dat het boren van de insteekpen in een sterk gebogen kniepositie helpt bij de latere repositionering van de fractuur in een hyperextensiepositie.
Reductietools
Praktische hulpmiddelen voor repositie omvatten puntreductietangetjes van verschillende maten, femurheffers, externe fixatieapparaten en interne fixatoren voor het fixeren van kleine fractuurfragmenten met een enkele corticale plaat. Blokkeernagels kunnen ook worden gebruikt voor het bovengenoemde repositieproces. Repositiehamers worden gebruikt om sagittale angulatie en transversale verplaatsingsdeformiteiten te corrigeren.
Implantaten
Veel fabrikanten van orthopedische interne fixateurs hebben instrumentele systemen ontwikkeld voor het begeleiden van de standaard plaatsing van intramedullaire tibianagels. Deze systemen omvatten een verlengde positioneringsarm, een geleidend instrument voor het meten van de nagellengte en een mergexpander. Het is van groot belang dat de trocar en de stompe trocarpinnen de toegang voor de intramedullaire nagel goed beschermen. De chirurg moet de positie van de canule opnieuw controleren om letsel aan het patellofemorale gewricht of periarticulaire structuren te voorkomen als gevolg van een te grote afstand tot het aandrijfmechanisme.
Borgschroeven
De chirurg moet ervoor zorgen dat er voldoende vergrendelingsschroeven worden ingebracht om een bevredigende reductie te behouden. Fixatie van kleine fractuurfragmenten (proximaal of distaal) wordt bereikt met 3 of meer vergrendelingsschroeven tussen aangrenzende fractuurfragmenten, of met alleen schroeven met een vaste hoek. De suprapatellaire benadering voor de intramedullaire nageltechniek van de tibia is qua schroeftechniek vergelijkbaar met de infrapatellaire benadering. Vergrendelingsschroeven worden nauwkeuriger ingebracht onder fluoroscopie.
Wondsluiting
Tijdens de dilatatie worden losse botfragmenten verwijderd door middel van zuiging met een geschikt omhulsel. Alle wonden moeten grondig worden gespoeld, met name de operatieplek in de knie. Vervolgens worden de quadricepspees of het ligament en de hechting op de plaats van de ruptuur gesloten, gevolgd door het sluiten van de lederhuid en de huid.
Verwijdering van de intramedullaire nagel
Of een intramedullaire nagel die via een suprapatellaire benadering in het scheenbeen is ingebracht, ook via een andere chirurgische methode kan worden verwijderd, blijft controversieel. De meest gebruikte methode voor het verwijderen van een intramedullaire nagel is de transarticulaire suprapatellaire benadering. Bij deze techniek wordt de nagel blootgelegd door met een holle boor van 5,5 mm door het suprapatellaire kanaal van de intramedullaire nagel te boren. Vervolgens wordt het instrument voor het verwijderen van de nagel door het kanaal gedreven, maar deze manoeuvre kan lastig zijn. De parapatellaire en infrapatellaire benaderingen zijn alternatieve methoden voor het verwijderen van intramedullaire nagels.
Risico's De chirurgische risico's van de suprapatellaire benadering voor de intramedullaire nageltechniek in het scheenbeen zijn medisch letsel aan het patella- en taluskraakbeen, medisch letsel aan andere intra-articulaire structuren, gewrichtsinfectie en intra-articulaire debris. Er is echter een gebrek aan overeenkomstige klinische casusrapporten. Patiënten met chondromalacie zijn vatbaarder voor medisch geïnduceerd kraakbeenletsel. Medisch letsel aan de gewrichtsoppervlakken van de patella en het femur is een belangrijk aandachtspunt voor chirurgen die deze chirurgische benadering toepassen, met name de transarticulaire benadering.
Tot op heden bestaat er geen statistisch klinisch bewijs over de voor- en nadelen van de semi-extensie tibia-intramedullaire nageltechniek.
Geplaatst op: 23 oktober 2023
