Het succes van de behandeling hangt af van de anatomische repositionering van het fractuurblok, een stevige fixatie van de fractuur, het behoud van een goede bedekking met weke delen en vroege functionele oefeningen.
Anatomie
Dedistale humerusis verdeeld in een mediale kolom en een laterale kolom (Figuur 1).
Figuur 1. Het distale deel van de humerus bestaat uit een mediale en een laterale kolom.
De mediale kolom omvat het mediale gedeelte van de humerus-epifyse, de mediale epicondyl van de humerus en de mediale humerus-condyl inclusief de humerus-glijding.
De laterale kolom omvat het laterale gedeelte van de humerus-epifyse, de uitwendige epicondyl van de humerus en de uitwendige condyl van de humerus, inclusief de humerus-tuberositas.
Tussen de twee laterale kolommen bevinden zich de voorste processus coronoideus en de achterste fossa humeri.
Letselmechanisme
Supracondylaire fracturen van het opperarmbeen worden meestal veroorzaakt door vallen van grote hoogte.
Intra-articulaire fracturen worden bij jongere patiënten meestal veroorzaakt door gewelddadige verwondingen met hoge energie, maar bij oudere patiënten kunnen intra-articulaire fracturen ook ontstaan door gewelddadige verwondingen met lagere energie als gevolg van osteoporose.
Typen
(a)Er zijn supracondylaire fracturen, condylaire fracturen en intercondylaire fracturen.
(b) Supracondylaire fracturen van de humerus: de fractuurplaats bevindt zich boven de fossa hawk.
(c) Humeruscondylfractuur: de fractuurplaats bevindt zich in de fossa havik.
(d) Intercondylaire fractuur van de humerus: de fractuur bevindt zich tussen de twee distale condylen van de humerus.
Figuur 2 AO-typering
AO-classificatie van humerusfracturen (Figuur 2)
Type A: extra-articulaire fracturen.
Type B: fractuur waarbij het gewrichtsoppervlak betrokken is (eenkolomfractuur).
Type C: volledige scheiding van het gewrichtsoppervlak van de distale humerus van de humerussteel (bicolumnaire fractuur).
Elk type wordt verder onderverdeeld in 3 subtypes op basis van de mate van verbrijzeling van de fractuur (1 t/m 3 subtypes met toenemende mate van verbrijzeling in die volgorde).
Figuur 3 Riseborough-Radin typering
Riseborough-Radin-typering van intercondylaire fracturen van de humerus (alle typen omvatten het supracondylaire gedeelte van de humerus)
Type I: fractuur zonder verplaatsing tussen de humerusknobbel en de talus.
Type II: intercondylaire fractuur van de humerus met verplaatsing van de fractuurmassa van de condylus zonder rotatieafwijking.
Type III: intercondylaire fractuur van de humerus met verplaatsing van het fractuurfragment van de condylus met rotatieafwijking.
Type IV: ernstige, verbrijzelde fractuur van het gewrichtsoppervlak van een of beide condylen (Figuur 3).
Afbeelding 4 Type I humerusknobbelfractuur
Figuur 5 Stadiëring van een humerusfractuur
Fractuur van de humerusknobbel: afschuifletsel van de distale humerus
Type I: breuk van de gehele humerustuberositas inclusief de laterale rand van de humerustalus (Hahn-Steinthal-breuk) (Figuur 4).
Type II: subchondrale fractuur van het gewrichtskraakbeen van de humerusknobbel (Kocher-Lorenz-fractuur).
Type III: verbrijzelingsfractuur van de humerusknobbel (Figuur 5).
Niet-operatieve behandeling
Niet-operatieve behandelmethoden voor distale humerusfracturen spelen een beperkte rol. Het doel van een niet-operatieve behandeling is: vroegtijdige mobilisatie van het gewricht om gewrichtsstijfheid te voorkomen; oudere patiënten, die vaak lijden aan meerdere bijkomende aandoeningen, dienen behandeld te worden met een eenvoudige methode waarbij het ellebooggewricht gedurende 2-3 weken in een flexiehoek van 60° wordt gespalkt, gevolgd door lichte activiteit.
Chirurgische behandeling
Het doel van de behandeling is het herstellen van een pijnvrije functionele bewegingsvrijheid van het gewricht (30° elleboogextensie, 130° elleboogflexie, 50° anterieure en posterieure rotatie); stevige en stabiele interne fixatie van de fractuur maakt het mogelijk om na wondgenezing te beginnen met functionele elleboogoefeningen; dubbele plaatfixatie van de distale humerus omvat: mediale en posterolaterale dubbele plaatfixatie, ofmediaal en lateraalDubbele plaatfixatie.
Chirurgische methode
(a) De patiënt wordt in een zijligging met de rug naar boven geplaatst, met een voering onder het aangedane ledemaat.
Identificatie en bescherming van de nervus medianus en nervus radialis tijdens de operatie.
De achterkant van de elleboog kan chirurgisch worden geopend: ulnaire hawk-osteotomie of tricepsretractie om diepe gewrichtsfracturen bloot te leggen.
Ulnaire hawkeye-osteotomie: adequate blootstelling, vooral bij gecompliceerde fracturen van het gewrichtsoppervlak. Echter, fractuurnon-union treedt vaak op ter hoogte van de osteotomie. Het percentage non-union is aanzienlijk verlaagd door verbeterde ulnaire hawkeye-osteotomie (visgraatosteotomie) en fixatie met een transtensieband, draad of plaat.
Bij distale humerusfracturen met drievoudige blokvorming en gewrichtscomminutie kan de tricepsretractie worden toegepast, en door de humerus te verbreden, kan de punt van de ulnaire uitsteeksel op ongeveer 1 cm afstand worden afgesneden en blootgelegd.
Het is gebleken dat de twee platen orthogonaal of parallel geplaatst kunnen worden, afhankelijk van het type breuk waarbij de platen aangebracht moeten worden.
Breuken in het gewrichtsoppervlak moeten worden hersteld tot een vlak gewrichtsoppervlak en aan de humerusprothese worden bevestigd.
Figuur 6. Postoperatieve interne fixatie van een elleboogfractuur.
De fractuur werd tijdelijk gefixeerd door een K-draad aan te brengen, waarna de 3,5 mm compressieplaat op maat werd gesneden, passend bij de vorm achter de laterale kolom van de distale humerus, en de 3,5 mm reconstructieplaat op maat werd gesneden, passend bij de vorm van de mediale kolom, zodat beide zijden van de plaat op het botoppervlak aansloten (de nieuwe geavanceerde vormplaat zou dit proces kunnen vereenvoudigen) (Figuur 6).
Zorg ervoor dat u het fractuurfragment van het gewrichtsoppervlak niet vastzet met volledig schroefdraadschroeven door druk uit te oefenen van de mediale naar de laterale zijde.
De migratieplaats tussen de epifyse en het opperarmbeen is belangrijk om te voorkomen dat de breuk niet aan elkaar groeit.
Het aanbrengen van bottransplantaten op de plaats van het botdefect, het gebruik van iliacale spongieuze bottransplantaten om het compressiefractuurdefect op te vullen: mediale kolom, gewrichtsoppervlak en laterale kolom, het transplanteren van spongieus bot naar de zijde met intact periost en het compressiefractuurdefect in de epifyse.
Onthoud de belangrijkste fixatiepunten.
Fixatie van het distale fractuurfragment met zoveel mogelijkschroevenzo veel mogelijk.
Fixatie van zoveel mogelijk fragmenten van de botbreuk met schroeven die van mediaal naar lateraal kruisen.
Aan de binnen- en buitenkant van het distale deel van het opperarmbeen moeten stalen platen worden geplaatst.
Behandelingsopties: Totale elleboogprothese
Bij patiënten met ernstige, gecompliceerde botbreuken of osteoporose kan een totale elleboogprothese de beweeglijkheid van het ellebooggewricht en de handfunctie herstellen, ook bij minder ernstige gevallen. De chirurgische techniek is vergelijkbaar met die van een totale prothese bij degeneratieve veranderingen van het ellebooggewricht.
(1) toepassing van een lange steelprothese om proximale fractuuruitbreiding te voorkomen.
(2) Samenvatting van chirurgische ingrepen.
(a) De procedure wordt uitgevoerd via een benadering vanaf de achterkant van de elleboog, met stappen die vergelijkbaar zijn met die welke worden gebruikt voor incisie en interne fixatie (ORIF) van een distale humerusfractuur.
Anteriorisatie van de nervus ulnaris.
Toegang via beide zijden van de triceps om het gefragmenteerde bot te verwijderen (belangrijk: snijd de tricepspees niet door bij de ulnaire hoek).
De gehele distale humerus, inclusief de fossa hawk, kan worden verwijderd en vervangen door een prothese. Het verwijderen van nog eens 1 tot 2 cm zal geen significante gevolgen hebben.
Aanpassing van de intrinsieke spanning van de tricepsspier tijdens het aanmeten van de humerusprothese na excisie van de humeruscondylus.
Het uiteinde van de proximale ulnaire eminentie wordt verwijderd om betere toegang te verkrijgen voor het blootleggen en plaatsen van het ulnaire protheseonderdeel (Figuur 7).
Afbeelding 7 Elleboogartroplastiek
Postoperatieve zorg
De spalk aan de achterzijde van het ellebooggewricht moet worden verwijderd zodra de huidwond van de patiënt genezen is, waarna met begeleiding actieve functionele oefeningen moeten worden gestart. Het ellebooggewricht moet na een totale gewrichtsvervanging voldoende lang gefixeerd worden om de genezing van de huidwond te bevorderen (het ellebooggewricht kan gedurende twee weken na de operatie in een gestrekte positie worden gehouden om een betere strekfunctie te verkrijgen). Een verwijderbare, vaste spalk wordt tegenwoordig veel gebruikt om bewegingsoefeningen te vergemakkelijken. Deze spalk kan regelmatig worden verwijderd om het aangedane ledemaat beter te beschermen. Actieve functionele oefeningen worden doorgaans 6-8 weken na volledige genezing van de huidwond gestart.
Postoperatieve zorg
De spalk aan de achterzijde van het ellebooggewricht moet worden verwijderd zodra de huidwond van de patiënt genezen is, waarna met begeleiding actieve functionele oefeningen moeten worden gestart. Het ellebooggewricht moet na een totale gewrichtsvervanging voldoende lang gefixeerd worden om de genezing van de huidwond te bevorderen (het ellebooggewricht kan gedurende twee weken na de operatie in een gestrekte positie worden gehouden om een betere strekfunctie te verkrijgen). Een verwijderbare, vaste spalk wordt tegenwoordig veel gebruikt om bewegingsoefeningen te vergemakkelijken. Deze spalk kan regelmatig worden verwijderd om het aangedane ledemaat beter te beschermen. Actieve functionele oefeningen worden doorgaans 6-8 weken na volledige genezing van de huidwond gestart.
Geplaatst op: 3 december 2022
