Het behandelresultaat hangt af van anatomische repositie van het fractuurblok, sterke fixatie van de fractuur, behoud van goede dekking van het zachte weefsel en vroegtijdige functionele oefeningen.
Anatomie
Dedistale humerusis verdeeld in een mediale kolom en een laterale kolom (figuur 1).
Figuur 1 De distale humerus bestaat uit een mediale en laterale kolom
De mediale kolom omvat het mediale deel van de humerusepifyse, de mediale epicondylus van de humerus en de mediale humeruscondylus, inclusief de humerale glijding.
De laterale kolom, bestaande uit het laterale deel van de opperarmbeenepifyse, de externe epicondylus van de opperarm en de externe condylus van de opperarm, inclusief de tuberositas humeri.
Tussen de twee laterale kolommen bevinden zich de voorste coronoïde fossa en de achterste humerusfossa.
Letselmechanisme
Supracondylaire fracturen van de humerus worden meestal veroorzaakt door een val van grote hoogte.
Bij jongere patiënten met intra-articulaire fracturen is de oorzaak meestal een ernstig letsel met hoge energie, terwijl oudere patiënten intra-articulaire fracturen kunnen krijgen door ernstig letsel met lagere energie als gevolg van osteoporose.
Typen
(a)Er zijn supracondylaire fracturen, condylaire fracturen en intercondylaire fracturen.
(b)Supracondylaire fracturen van de humerus: de fractuurplaats bevindt zich boven de fossa hawk's.
(c)Humeruscondylaire fractuur: de fractuurplaats bevindt zich in de fossa hawk's (haviksgroeve).
(d)intercondylaire fractuur van de humerus: de fractuurplaats bevindt zich tussen de twee distale condylen van de humerus.
Figuur 2 AO-typering
AO humerusfractuurtypering (Figuur 2)
Type A: extra-articulaire fracturen.
Type B: breuk van het gewrichtsoppervlak (enkelvoudige kolomfractuur).
Type C: volledige scheiding van het gewrichtsoppervlak van de distale humerus van de humerussteel (bicolumnaire fractuur).
Elk type wordt verder onderverdeeld in 3 subtypes, afhankelijk van de mate van vermaling van de breuk (1 tot 3 subtypes met in die volgorde een toenemende mate van vermaling).
Figuur 3 Riseborough-Radin-typering
Riseborough-Radin-typering van intercondylaire humerusfracturen (alle typen omvatten het supracondylaire deel van de humerus)
Type I: fractuur zonder verplaatsing tussen de humerustuberositas en het talus.
Type II: intercondylaire fractuur van de humerus met verplaatsing van de fractuurmassa van de condylus zonder rotatiedeformiteit.
Type III: intercondylaire fractuur van de humerus met verplaatsing van het fractuurfragment van de condylus met rotatiedeformiteit.
Type IV: ernstige verbrijzelde breuk van het gewrichtsoppervlak van één of beide condylen (figuur 3).
Figuur 4 Humerustuberositasfractuur type I
Figuur 5 Stadiëring van een humerustuberositasfractuur
Fractuur van de humerustuberositas: schuifletsel van de distale humerus
Type I: fractuur van de gehele humerustuberositas inclusief de laterale rand van de humerustalus (Hahn-Steinthalfractuur) (Figuur 4).
Type II: subchondrale fractuur van het gewrichtskraakbeen van de humerustuberositas (Kocher-Lorenz fractuur).
Type III: verbrijzelde fractuur van de humerustuberositas (figuur 5).
Niet-operatieve behandeling
Niet-operatieve behandelmethoden voor distale humerusfracturen spelen een beperkte rol. Het doel van niet-operatieve behandeling is: vroegtijdige gewrichtsbeweging om gewrichtsstijfheid te voorkomen; oudere patiënten, die meestal lijden aan meerdere aandoeningen, dienen te worden behandeld met een eenvoudige methode waarbij het ellebooggewricht gedurende 2-3 weken in 60° flexie wordt gehouden, gevolgd door lichte activiteit.
Chirurgische behandeling
Het doel van de behandeling is het herstellen van een pijnvrij functioneel bewegingsbereik van het gewricht (30° elleboogextensie, 130° elleboogflexie, 50° anterieure en posterieure rotatie); stevige en stabiele interne fixatie van de fractuur maakt het mogelijk om na genezing van de huidwond met functionele elleboogoefeningen te beginnen; dubbele plaatfixatie van de distale humerus omvat: mediale en posterieure laterale dubbele plaatfixatie, ofmediaal en lateraaldubbele plaatbevestiging.
Chirurgische methode
(a) De patiënt wordt in een opwaartse zijligging gelegd, met een liner onder het aangedane ledemaat.
identificatie en bescherming van de mediane en radiale zenuwen intraoperatief.
De achterste elleboog kan worden uitgebreid met een chirurgische ingreep: ulnaire havikosteotomie of tricepsretractie om diepe gewrichtsfracturen bloot te leggen
Ulnaire hawkeye-osteotomie: adequate blootstelling, met name bij verbrijzelde fracturen van het gewrichtsoppervlak. Non-union van fracturen treedt echter vaak op ter hoogte van de osteotomieplaats. Het percentage non-union van fracturen is significant verminderd met verbeterde ulnaire hawkeye-osteotomie (visgraatosteotomie) en fixatie met een transtensiebanddraad of -plaat.
Blootstelling met tricepsretractie kan worden toegepast op distale humerus-driebladblokfracturen met gewrichtsverkleining, en uitgebreide blootstelling van de humerusslide kan de ulnaire havikspunt afsnijden en blootleggen op ongeveer 1 cm.
Er is vastgesteld dat de twee platen orthogonaal of parallel geplaatst kunnen worden, afhankelijk van het type breuk waarin de platen geplaatst moeten worden.
Fracturen van het gewrichtsoppervlak moeten worden hersteld tot een vlak gewrichtsoppervlak en worden vastgezet aan de humerussteel.
Figuur 6 Postoperatieve interne fixatie van een elleboogfractuur
Tijdelijke fixatie van het fractuurblok werd uitgevoerd door het aanbrengen van een K-draad, waarna de 3,5 mm sterke compressieplaat werd bijgesneden tot de vorm van de plaat volgens de vorm achter de laterale kolom van de distale humerus. De 3,5 mm grote reconstructieplaat werd bijgesneden tot de vorm van de mediale kolom, zodat beide zijden van de plaat op het botoppervlak zouden passen (de nieuwe geavanceerde vormgevingsplaat zou het proces kunnen vereenvoudigen.) (Figuur 6).
Zorg ervoor dat het gewrichtsoppervlakfractuurfragment niet met volledig schroefdraad corticale schroeven wordt gefixeerd, waarbij druk van de mediale naar de laterale zijde wordt uitgeoefend.
De migratieplaats van de epifyse naar de humerus is belangrijk om non-consolidatie van de fractuur te voorkomen.
het geven van een bottransplantaat op de plaats van het botdefect, het aanbrengen van iliacale spongieuze bottransplantaten om het compressiefractuurdefect te vullen: mediale kolom, gewrichtsvlak en laterale kolom, het enten van spongieus bot aan de zijde met intact periost en compressief botdefect bij de epifyse.
Onthoud de belangrijkste fixatiepunten.
Fixatie van het distale fractuurfragment met zoveel mogelijkschroevenzo goed mogelijk.
fixatie van zoveel mogelijk fragmentarische fractuurfragmenten met schroeven die mediaal naar lateraal kruisen.
Stalen platen moeten aan de mediale en laterale zijden van de distale humerus worden geplaatst.
Behandelingsopties: totale elleboogprothese
Bij patiënten met ernstige comminutieve fracturen of osteoporose kan een totale elleboogartroplastiek de beweeglijkheid van het ellebooggewricht en de handfunctie herstellen, terwijl de minder veeleisende patiënten met een totale elleboogartroplastiek de chirurgische techniek kunnen toepassen. De chirurgische techniek is vergelijkbaar met een totale artroplastiek bij degeneratieve veranderingen van het ellebooggewricht.
(1) het aanbrengen van een prothese met een lange steel om proximale fractuuruitbreiding te voorkomen.
(2) Samenvatting van chirurgische ingrepen.
(a) De procedure wordt uitgevoerd met behulp van een posterieure elleboogbenadering, met stappen die vergelijkbaar zijn met die voor incisie en interne fixatie van een distale humerusfractuur (ORIF).
Anteriorisatie van de nervus ulnaris.
toegang via beide zijden van de triceps om het gefragmenteerde bot te verwijderen (belangrijk punt: snijd de stop van de triceps bij de ulnaire hawk-locatie niet door).
De gehele distale humerus inclusief de hawk fossa kan worden verwijderd en er kan een prothese worden geplaatst, die geen noemenswaardige gevolgen zal hebben als er nog eens 1 tot 2 cm wordt verwijderd.
aanpassing van de intrinsieke spanning van de triceps-spier tijdens het aanmeten van de humerusprothese na excisie van de humeruscondylus.
Excisie van de punt van de proximale ulnaire eminentie om betere toegang te verkrijgen voor blootlegging en installatie van het ulnaire prothesecomponent (Figuur 7).
Figuur 7 Elleboogprothese
Postoperatieve zorg
De postoperatieve spalk aan de achterkant van het ellebooggewricht moet worden verwijderd zodra de huidwond van de patiënt is genezen. Actieve functionele oefeningen met ondersteuning moeten worden gestart. Het ellebooggewricht moet na een totale gewrichtsvervanging lang genoeg worden gefixeerd om de genezing van de huidwond te bevorderen (het ellebooggewricht kan na de operatie gedurende 2 weken in een gestrekte positie worden gefixeerd om een betere extensiefunctie te verkrijgen). Tegenwoordig wordt in de kliniek vaak een verwijderbare vaste spalk gebruikt om bewegingsbereikoefeningen te vergemakkelijken. Deze kan regelmatig worden verwijderd om het aangedane ledemaat beter te beschermen. Actieve functionele oefeningen worden doorgaans 6-8 weken gestart nadat de huidwond volledig is genezen.
Postoperatieve zorg
De postoperatieve spalk aan de achterkant van het ellebooggewricht moet worden verwijderd zodra de huidwond van de patiënt is genezen. Actieve functionele oefeningen met ondersteuning moeten worden gestart. Het ellebooggewricht moet na een totale gewrichtsvervanging lang genoeg worden gefixeerd om de genezing van de huidwond te bevorderen (het ellebooggewricht kan na de operatie gedurende 2 weken in een gestrekte positie worden gefixeerd om een betere extensiefunctie te verkrijgen). Tegenwoordig wordt in de kliniek vaak een verwijderbare vaste spalk gebruikt om bewegingsbereikoefeningen te vergemakkelijken. Deze kan regelmatig worden verwijderd om het aangedane ledemaat beter te beschermen. Actieve functionele oefeningen worden doorgaans 6-8 weken gestart nadat de huidwond volledig is genezen.
Plaatsingstijd: 3 december 2022
