Nieuws - De geschiedenis van schoudervervanging

Het concept van een kunstmatige schouderprothese werd voor het eerst voorgesteld door Themistocles Gluck in 1891. De genoemde en gezamenlijk ontworpen kunstmatige gewrichten omvatten onder andere de heup en de pols. De eerste schouderprothese werd in 1893 geplaatst door de Franse chirurg Jules Emile Péan in het Hôpital International in Parijs. Het betrof een 37-jarige patiënt met tuberculose van de gewrichten en botten. Dit was de eerste gedocumenteerde schouderartroplastiek. De prothese werd vervaardigd door tandarts J. Porter Michaels uit Parijs, en het opperarmbeen werd vervangen.stangDe prothese was gemaakt van platina en met draad verbonden aan een met paraffine beklede rubberen kop, waardoor een gefixeerd implantaat ontstond. De eerste resultaten voor de patiënt waren bevredigend, maar de prothese werd na twee jaar verwijderd vanwege meerdere terugvallen van tuberculose. Dit was de eerste poging bij mensen om een kunstmatige schouderprothese te vervaardigen.

In 1951 rapporteerde Frederick Krueger het gebruik van een anatomisch meer relevante schouderprothese, gemaakt van vitaminen en gevormd naar het proximale deel van het opperarmbeen van een kadaver. Deze prothese werd met succes gebruikt bij de behandeling van een jonge patiënt met osteonecrose van de humeruskop.

Maar de werkelijk moderne schouderprothese werd ontworpen en ontwikkeld door schoudergoeroe Charles Neer. In 1953 ontwikkelde Neer, om de onbevredigende resultaten van zijn chirurgische behandeling van proximale humerusfracturen op te lossen, een anatomische proximale humerusprothese voor humeruskopfracturen. Deze prothese werd in de daaropvolgende twee decennia verschillende malen verbeterd, wat resulteerde in de tweede en derde generatie.

Begin jaren zeventig werd, om een oplossing te bieden voor schoudervervanging bij patiënten met ernstige rotator cuff-dysfunctie, het concept van omgekeerde schouderartroplastiek (RTSA) voor het eerst voorgesteld door Neer. Vanwege het vroege falen van het glenoidcomponent werd dit concept echter later verlaten. In 1985 verbeterde Paul Grammont het concept van Neer door het rotatiecentrum mediaal en distaal te verplaatsen, de hefboomarm en de spanning van de deltaspier aan te passen, waarmee het probleem van rotator cuff-functieverlies perfect werd opgelost.

Ontwerpprincipes van de trans-schouderprothese

Bij een omgekeerde schouderprothese (RTSA) wordt de anatomische verhouding van de natuurlijke schouder omgekeerd om de schouderstabiliteit te herstellen. RTSA creëert een draaipunt en een rotatiecentrum (CoR) door de glenoidzijde convex en de humeruskopzijde concaaf te maken. De biomechanische functie van dit draaipunt is om te voorkomen dat de humeruskop omhoog beweegt wanneer de deltaspier samentrekt om de bovenarm te abduceren. Het kenmerk van RTSA is dat het rotatiecentrum van het kunstmatige schoudergewricht en de positie van de humeruskop ten opzichte van de natuurlijke schouder naar binnen en naar beneden worden verplaatst. Verschillende RTSA-protheseontwerpen verschillen. De humeruskop wordt 25-40 mm naar beneden en 5-20 mm naar binnen verplaatst.

Vergeleken met het natuurlijke schoudergewricht van het menselijk lichaam, is een duidelijk voordeel van een intern verschoven CoR (Center of Rotation) dat de abductie-momentarm van de deltaspier toeneemt van 10 mm tot 30 mm. Dit verbetert de abductie-efficiëntie van de deltaspier, waardoor er minder spierkracht nodig is om hetzelfde koppel te genereren. Deze eigenschap zorgt er ook voor dat de abductie van de humeruskop niet langer volledig afhankelijk is van de depressieve functie van de gehele rotator cuff.

Dit is het ontwerp en de biomechanica van RTSA, en het is misschien een beetje saai en moeilijk te begrijpen. Is er een eenvoudigere manier om het te begrijpen? Het antwoord is ja.

Het eerste aspect is het ontwerp van de RTSA. Door de kenmerken van elk gewricht in het menselijk lichaam zorgvuldig te bestuderen, kunnen we enkele regels ontdekken. Menselijke gewrichten kunnen grofweg in twee categorieën worden verdeeld. De eerste categorie bestaat uit gewrichten dicht bij de romp, zoals schouders en heupen, waarbij het proximale uiteinde de "kom" is en het distale uiteinde de "bal".

Het andere type betreft distale gewrichten zoalsknieënen ellebogen, waarbij het proximale uiteinde de "bal" is en het distale uiteinde de "kom".

Het plan dat medische pioniers in de beginjaren hanteerden bij het ontwerpen van kunstmatige schouderprothesen, was om de anatomische structuur van de natuurlijke schouder zoveel mogelijk na te bootsen. Daarom werden alle ontwerpen zo gemaakt dat het proximale uiteinde een "kom" vormde en het distale uiteinde een "bal". Sommige onderzoekers ontwierpen de "kom" zelfs opzettelijk groter en dieper om de stabiliteit van het gewricht te vergroten, vergelijkbaar met de menselijke schouder.heupgewrichtMaar later bleek dat een verhoogde stabiliteit juist het falingspercentage verhoogde, waardoor dit ontwerp snel werd afgekeurd. RTSA daarentegen keert de anatomische kenmerken van de natuurlijke schouder om, door de "bal" en "kom" te verwisselen, waardoor het oorspronkelijke "heupgewricht" meer op een "elleboog" of "knie" lijkt. Deze revolutionaire verandering heeft uiteindelijk veel problemen en twijfels rondom kunstmatige schouderprothesen weggenomen en in veel gevallen is de effectiviteit ervan op de korte en lange termijn aanzienlijk verbeterd.

Het ontwerp van de RTSA verschuift eveneens het rotatiecentrum om een efficiëntere abductie van de deltaspier mogelijk te maken, wat misschien wat onduidelijk klinkt. Maar als we ons schoudergewricht vergelijken met een wip, is het gemakkelijk te begrijpen. Zoals in de onderstaande afbeelding te zien is, kan, door hetzelfde koppel in de A-richting (de contractiekracht van de deltaspier) toe te passen, een groter koppel (de abductiekracht van de bovenarm) in de B-richting worden gegenereerd als het draaipunt en de beginpositie worden veranderd.

Een verandering in het rotatiecentrum van de RTSA heeft een vergelijkbaar effect, waardoor een instabiele schouder abductie kan initiëren zonder dat de rotator cuff naar beneden zakt. Zoals Archimedes zei: Geef me een steunpunt en ik kan de hele aarde bewegen!

Indicaties en contra-indicaties voor RTSA

De klassieke indicatie voor RTSA is rotator cuff tear artropathie (CTA), een grote scheur in de rotator cuff met artrose, die doorgaans wordt gekenmerkt door een opwaartse verplaatsing van de humeruskop, wat resulteert in voortdurende degeneratieve veranderingen van het glenoid, acromion en de humeruskop. De opwaartse verplaatsing van de humeruskop wordt veroorzaakt door een onevenwichtige krachtverdeling onder invloed van de deltaspier na disfunctie van de rotator cuff. CTA komt vaker voor bij oudere vrouwen, waarbij een klassieke "pseudoparalyse" kan optreden.

Het gebruik van schouderprothesen, met name RTSA, is de afgelopen twee decennia aanzienlijk toegenomen. Op basis van de aanvankelijk succesvolle resultaten van RTSA-toepassingen, de voortdurende ontwikkeling van de chirurgische techniek en de vakkundige toepassing ervan, zijn de aanvankelijk beperktere indicaties voor RTSA uitgebreid. Daardoor zijn de meeste schouderprothesen die tegenwoordig worden uitgevoerd RTSA's.

Anatomische totale schouderprothese (ATSA) was bijvoorbeeld in het verleden de voorkeursbehandeling voor schouderartrose zonder rotator cuff-scheur, maar de laatste jaren lijkt het aantal mensen dat deze mening aanhangt geleidelijk af te nemen. De volgende aspecten hebben tot deze trend geleid. Ten eerste heeft tot 10% van de patiënten die een ATSA ondergaan al een rotator cuff-scheur. Ten tweede is in sommige gevallen de structurele integriteit van de rotator cuff niet volledig, vooral bij oudere patiënten. Ten slotte treedt er, zelfs als de rotator cuff intact is ten tijde van de operatie, degeneratie op met de leeftijd, met name na een ATSA-ingreep, waardoor er veel onzekerheid bestaat over de functie van de rotator cuff. Dit fenomeen doet zich meestal voor bij patiënten ouder dan 70 jaar. Daarom kiezen steeds meer chirurgen voor een omgekeerde totale schouderprothese (RTSA) bij pure schouderartrose. Deze situatie heeft geleid tot een nieuwe opvatting dat RTSA (Reverse Rotator Squat Artery) ook de eerste keuze zou kunnen zijn voor patiënten met artrose en een intacte rotator cuff, puur gebaseerd op leeftijd.

Op vergelijkbare wijze werden in het verleden voor onherstelbare, massale rotator cuff-scheuren (MRCT) zonder artrose alternatieve methoden gebruikt, zoals subacromiale decompressie, gedeeltelijke rotator cuff-reconstructie, de Chinese methode en reconstructie van het bovenste gewrichtskapsel. De succespercentages hiervan varieerden. Gezien de bekwaamheid en succesvolle toepassing van RTSA in diverse situaties, hebben steeds meer chirurgen de RTSA recentelijk ook toegepast bij eenvoudige MRCT, met zeer succesvolle resultaten en een implantatieoverlevingspercentage van meer dan 90% na 10 jaar.

Samenvattend omvatten de huidige, uitgebreide indicaties voor RTSA, naast CTA, grote, onherstelbare scheuren in de rotatorcuff zonder inflammatoire artrose, tumoren, acute fracturen, posttraumatische artritis, botdefecten of ernstig misvormde gewrichten, ontstekingen en recidiverende schouderluxaties.

Er zijn weinig contra-indicaties voor RTSA. Afgezien van de algemene contra-indicaties voor kunstgewrichtvervanging, zoals infectie, is een niet-functionerende deltaspier een absolute contra-indicatie voor RTSA. Daarnaast moeten proximale humerusfracturen, open fracturen en letsels aan de plexus brachialis ook als contra-indicaties worden beschouwd, terwijl geïsoleerde letsels aan de nervus axillaris als relatieve contra-indicaties moeten worden gezien.

Postoperatieve zorg en revalidatie

Principes van postoperatieve revalidatie:

Stimuleer het enthousiasme van patiënten voor revalidatie en stel realistische verwachtingen bij hen.

Het vermindert pijn en ontsteking en beschermt genezende structuren, maar de subscapularisspier hoeft meestal niet beschermd te worden.

Een anterieure dislocatie van het schoudergewricht kan optreden in de uiterste posities van hyperextensie, adductie en interne rotatie, of abductie en externe rotatie. Daarom moeten bewegingen zoals backhands gedurende 4 tot 6 weken na de operatie worden vermeden. Deze posities brengen een risico op dislocatie met zich mee.

Ook na 4 tot 6 weken is het nog steeds nodig om met de chirurg te overleggen en diens toestemming te verkrijgen voordat met bovenstaande bewegingen en houdingen wordt begonnen.

Postoperatieve revalidatieoefeningen moeten eerst zonder belasting en vervolgens met belasting worden uitgevoerd, eerst zonder weerstand en vervolgens met weerstand, eerst passief en vervolgens actief.

Momenteel bestaat er geen strikte en uniforme revalidatiestandaard, en de plannen van verschillende onderzoekers lopen sterk uiteen.

Strategie voor de dagelijkse activiteiten van de patiënt (ADL) (0-6 weken):