Proximale femurfracturen zijn veelvoorkomende klinische letsels die het gevolg zijn van hoogenergetisch trauma. Door de anatomische kenmerken van het proximale femur ligt de fractuurlijn vaak dicht bij het gewrichtsoppervlak en kan deze zich zelfs in het gewricht uitstrekken, waardoor fixatie met een intramedullaire nagel minder geschikt is. Bijgevolg wordt in een aanzienlijk deel van de gevallen nog steeds gebruikgemaakt van fixatie met een plaat- en schroefsysteem. De biomechanische eigenschappen van excentrisch gefixeerde platen brengen echter een hoger risico op complicaties met zich mee, zoals falen van de laterale plaatfixatie, ruptuur van de interne fixatie en het uittrekken van schroeven. Het gebruik van een mediale plaat voor fixatie is weliswaar effectief, maar kent nadelen zoals een verhoogd trauma, een langere operatietijd, een groter risico op postoperatieve infectie en hogere kosten voor de patiënt.
Gezien deze overwegingen hebben buitenlandse onderzoekers, om een redelijke balans te vinden tussen de biomechanische nadelen van enkelvoudige laterale platen en het chirurgische trauma dat gepaard gaat met het gebruik van zowel mediale als laterale dubbele platen, een techniek ontwikkeld waarbij laterale plaatfixatie wordt gecombineerd met percutane schroeffixatie aan de mediale zijde. Deze aanpak heeft gunstige klinische resultaten laten zien.
Na de narcose wordt de patiënt in rugligging geplaatst.
Stap 1: Repositie van de fractuur. Breng een 2,0 mm Kocher-naald in de tuberositas tibiae, tractie om de beenlengte te herstellen en gebruik een kniebeschermer om de verschuiving in het sagittale vlak te corrigeren.
Stap 2: Plaatsing van de laterale stalen plaat. Na de basisreductie door tractie, benadert u direct de distale laterale zijde van het femur, kiest u een vergrendelingsplaat met de juiste lengte om de reductie te behouden en plaatst u twee schroeven aan de proximale en distale uiteinden van de fractuur om de fractuurreductie te fixeren. Het is belangrijk om hierbij te benadrukken dat de twee distale schroeven zo dicht mogelijk bij de voorzijde moeten worden geplaatst om de plaatsing van de mediale schroeven niet te beïnvloeden.
Stap 3: Plaatsen van schroeven in de mediale kolom. Nadat de fractuur is gestabiliseerd met de laterale stalen plaat, gebruikt u een 2,8 mm schroefgeleide boor om door de mediale condylus te gaan, waarbij de naaldpunt zich in het midden of achterste gedeelte van het distale femurblok bevindt, diagonaal naar buiten en naar boven, en het tegenoverliggende corticale bot te penetreren. Na een bevredigende reductie onder fluoroscopie, gebruikt u een 5,0 mm boor om een gat te maken en een 7,3 mm spongieus botschroef in te brengen.
Diagram dat het proces van fractuurreductie en -fixatie illustreert. Een 74-jarige vrouw met een distale intra-articulaire femurfractuur (AO 33C1). (A, B) Preoperatieve laterale röntgenfoto's die een aanzienlijke verplaatsing van de distale femurfractuur laten zien; (C) Na fractuurreductie wordt een externe laterale plaat ingebracht met schroeven die zowel het proximale als het distale uiteinde fixeren; (D) Fluoroscopiebeeld dat de bevredigende positie van de mediale geleidedraad laat zien; (E, F) Postoperatieve laterale en anteroposteriore röntgenfoto's na het inbrengen van de schroef in de mediale kolom.
Tijdens het reductieproces is het belangrijk om rekening te houden met de volgende punten:
(1) Gebruik een geleidedraad met een schroef. Het inbrengen van schroeven in de mediale kolom is relatief uitgebreid, en het gebruik van een geleidedraad zonder schroef kan leiden tot een te grote hoek tijdens het boren door de mediale condylus, waardoor deze kan verschuiven.
(2) Indien de schroeven in de laterale plaat de laterale cortex effectief vastgrijpen maar geen effectieve fixatie van beide cortexen tot stand brengen, moet de schroefrichting naar voren worden aangepast, zodat de schroeven de voorzijde van de laterale plaat kunnen binnendringen om een bevredigende fixatie van beide cortexen te bereiken.
(3) Bij patiënten met osteoporose kan het plaatsen van een ringetje bij de schroef in de mediale kolom voorkomen dat de schroef in het bot snijdt.
(4) Schroeven aan het distale uiteinde van de plaat kunnen het inbrengen van schroeven in de mediale kolom belemmeren. Als er tijdens het inbrengen van schroeven in de mediale kolom een belemmering door schroeven optreedt, overweeg dan om de distale schroeven van de laterale plaat te verwijderen of te verplaatsen, waarbij prioriteit wordt gegeven aan het plaatsen van de schroeven in de mediale kolom.
Casus 2. Vrouwelijke patiënt, 76 jaar, met een distale extra-articulaire femurfractuur. (A, B) Preoperatieve röntgenfoto's tonen significante verplaatsing, hoekafwijking en verplaatsing van de fractuur in het coronale vlak; (C, D) Postoperatieve röntgenfoto's in laterale en anteroposteriore richting tonen fixatie met een externe laterale plaat in combinatie met schroeven in de mediale kolom; (E, F) Follow-up röntgenfoto's 7 maanden na de operatie tonen uitstekende fractuurgenezing zonder tekenen van falen van de interne fixatie.
Casus 3. Vrouwelijke patiënt, 70 jaar, met een periprosthetische fractuur rond het femorale implantaat. (A, B) Preoperatieve röntgenfoto's tonen een periprosthetische fractuur rond het femorale implantaat na een totale knieprothese, met een extra-articulaire fractuur en stabiele fixatie van de prothese; (C, D) Postoperatieve röntgenfoto's tonen fixatie met een externe laterale plaat in combinatie met schroeven in de mediale kolom via een extra-articulaire benadering; (E, F) Follow-up röntgenfoto's 6 maanden na de operatie tonen een uitstekende fractuurgenezing, met de interne fixatie intact.
Geplaatst op: 10 januari 2024
