Supracondylaire fracturen van de humerus zijn een van de meest voorkomende fracturen bij kinderen en komen voor op de verbinding van de humerusschacht en de humerusschacht.humerale condylus.
Klinische manifestaties
Supracondylaire humerusfracturen komen meestal voor bij kinderen en kunnen na een verwonding lokale pijn, zwelling, gevoeligheid en disfunctie veroorzaken. Bij niet-gedisloceerde fracturen zijn er geen duidelijke tekenen en kan exsudatie van de elleboog het enige klinische symptoom zijn. Het gewrichtskapsel onder de elleboogspier is het meest oppervlakkig gelegen deel, waar het zachte gewrichtskapsel, ook wel de softspot genoemd, kan worden gepalpeerd tijdens gewrichtsexsudatie. Het punt van flexibiliteit bevindt zich meestal anterieur van de lijn die het midden van de radiuskop verbindt met de punt van het olecranon.
Bij een supracondylaire fractuur type III zijn er twee hoekige afwijkingen aan de elleboog, waardoor deze een S-vormig uiterlijk krijgt. Er is meestal sprake van een onderhuidse blauwe plek vóór de distale bovenarm. Als de fractuur volledig gedisloceerd is, dringt het distale uiteinde van de fractuur door in de brachialisspier en is de onderhuidse bloeding ernstiger. Als gevolg hiervan verschijnt er een puckerteken vóór de elleboog, wat meestal wijst op een benige uitstulping proximaal van de fractuur die de dermis binnendringt. Als het gepaard gaat met een beschadiging van de nervus radialis, kan de dorsale extensie van de duim beperkt zijn; een beschadiging van de nervus medianus kan ervoor zorgen dat de duim en wijsvinger niet actief kunnen buigen; een beschadiging van de nervus ulnaris kan leiden tot een beperkte deling van de vingers en een vergroting van de interdigitatie.
Diagnose
(1) Diagnosebasis
① Een voorgeschiedenis van trauma; ② Klinische symptomen en tekenen: lokale pijn, zwelling, gevoeligheid en disfunctie; ③ De röntgenfoto toont de supracondylaire fractuurlijn en verplaatste fractuurfragmenten van de humerus.
(2) Differentiële diagnose
Er moet aandacht worden besteed aan de identificatie vanelleboogluxatie, maar de identificatie van extensionele supracondylaire fracturen door elleboogluxatie is moeilijk. Bij de supracondylaire humerusfractuur behoudt de epicondylus van de humerus een normale anatomische relatie met het olecranon. Echter, bij elleboogluxatie, omdat het olecranon zich achter de epicondylus van de humerus bevindt, is het prominenter. Vergeleken met supracondylaire fracturen, is de prominentie van de onderarm bij elleboogluxatie meer distaal. De aan- of afwezigheid van benige fricatieven speelt ook een rol bij het identificeren van supracondylaire humerusfracturen door luxatie van het ellebooggewricht, en het is soms moeilijk om benige fricatieven op te wekken. Vanwege de ernstige zwelling en pijn, veroorzaken manipulaties die benige fricatieven induceren vaak dat het kind huilt. Vanwege het risico op neurovasculaire schade. Daarom moeten manipulaties die botfricatieven induceren worden vermeden. Röntgenonderzoek kan helpen bij de identificatie.
Type
De standaardclassificatie van supracondylaire humerusfracturen is een indeling in extensie en flexie. Het flexietype is zeldzaam en de laterale röntgenfoto laat zien dat het distale uiteinde van de fractuur zich vóór de humerusschacht bevindt. Het rechte type komt veel voor en Gartland verdeelt dit in type I tot en met III (tabel 1).
| Type | Klinische manifestaties |
| ⅠA-type | Breuken zonder verplaatsing, inversie of valgus |
| ⅠB-type | Lichte verplaatsing, mediale corticale groefvorming, voorste humerale grenslijn door humeruskop |
| IIA-type | Hyperextensie, achterste corticale integriteit, humeruskop achter de voorste humerusgrenslijn, geen rotatie |
| ⅡB-type | Longitudinale of roterende verplaatsing met gedeeltelijk contact aan beide uiteinden van de breuk |
| ⅢA-type | Volledige posterieure verplaatsing zonder corticaal contact, grotendeels distaal ten opzichte van mediale posterieure verplaatsing |
| ⅢB-type | Duidelijke verplaatsing, zacht weefsel ingebed in het uiteinde van de fractuur, aanzienlijke overlapping of rotatieverplaatsing van het uiteinde van de fractuur |
Tabel 1 Gartland-classificatie van supracondylaire humerusfracturen
Traktatie
Voor een optimale behandeling moet het ellebooggewricht tijdelijk in een flexiepositie van 20° tot 30° worden vastgezet. Dit is niet alleen comfortabel voor de patiënt, maar minimaliseert ook de spanning op de neurovasculaire structuren.
(1) Type I humerus supracondylaire fracturen: voor externe fixatie is alleen een gipsverband of castcast nodig, meestal wanneer de elleboog 90° gebogen is en de onderarm in een neutrale positie gedraaid is; voor externe fixatie wordt gedurende 3 tot 4 weken een lang armgips gebruikt.
(2) Type II humerus supracondylaire fracturen: Manuele reductie en correctie van hyperextensie en angulatie van de elleboog zijn de belangrijkste aandachtspunten bij de behandeling van dit type fracturen. °) De fixatie behoudt de positie na reductie, maar verhoogt het risico op neurovasculair letsel van de aangedane ledemaat en het risico op acuut fasciaal compartimentsyndroom. Daarom is percutaneKirschner-draadfixatieHet beste is om de fractuur te sluiten na repositie (Fig. 1), en daarna externe fixatie met gips in een veilige positie (elleboogflexie 60°).
Figuur 1 Afbeelding van percutane Kirschner-draadfixatie
(3) Supracondylaire humerusfracturen type III: Alle supracondylaire humerusfracturen type III worden gereponeerd met percutane Kirschner-draadfixatie, wat momenteel de standaardbehandeling is voor supracondylaire fracturen type III. Gesloten repositie en percutane Kirschner-draadfixatie zijn meestal mogelijk, maar open repositie is vereist als de inbedding van het zachte weefsel niet anatomisch kan worden gereponeerd of als er sprake is van letsel aan de arteria brachialis (figuur 2).
Figuur 5-3 Preoperatieve en postoperatieve röntgenfoto's van supracondylaire humerusfracturen
Er zijn vier chirurgische benaderingen voor open repositie van supracondylaire humerusfracturen: (1) laterale elleboogbenadering (inclusief anterolaterale benadering); (2) mediale elleboogbenadering; (3) gecombineerde mediale en laterale elleboogbenadering; en (4) posterieure elleboogbenadering.
Zowel de laterale elleboogbenadering als de mediale benadering hebben de voordelen van minder weefselbeschadiging en een eenvoudige anatomische structuur. De mediale incisie is veiliger dan de laterale incisie en kan schade aan de nervus ulnaris voorkomen. Het nadeel is dat geen van beide de fractuur aan de contralaterale zijde van de incisie direct kan zien en alleen met de hand kan worden gereduceerd en gefixeerd, wat een hogere chirurgische techniek van de operator vereist. De posterieure elleboogbenadering is controversieel geweest vanwege de vernietiging van de integriteit van de triceps en de grotere schade. De gecombineerde benadering van de mediale en laterale ellebogen kan het nadeel compenseren dat het contralaterale botoppervlak van de incisie niet direct zichtbaar is. Deze benadering heeft de voordelen van de mediale en laterale elleboogincisies, wat bevorderlijk is voor fractuurreductie en -fixatie, en kan de lengte van de laterale incisie verkorten. Het is gunstig voor het verlichten en afnemen van weefselzwelling; maar het nadeel is dat het de chirurgische incisie vergroot; ook hoger dan de posterieure benadering.
Complicatie
Complicaties van supracondylaire humerusfracturen zijn onder meer: (1) neurovasculair letsel; (2) acuut septumsyndroom; (3) stijfheid in de elleboog; (4) myositis ossificans; (5) avasculaire necrose; (6) cubitus varus-deformiteit; (7) cubitus valgus-deformiteit.
Samenvatten
Supracondylaire humerusfracturen behoren tot de meest voorkomende fracturen bij kinderen. De laatste jaren is de aandacht vooral gericht op de slechte repositie van supracondylaire humerusfracturen. Vroeger werd gedacht dat cubitus varus of cubitus valgus werd veroorzaakt door een groeiachterstand van de distale humerusepifysairschijf, en niet door slechte repositie. Het meeste sterke bewijsmateriaal ondersteunt nu dat slechte fractuurrepositie een belangrijke factor is bij cubitus varusdeformiteit. Daarom zijn repositie van supracondylaire humerusfracturen, correctie van de ulnaire offset, horizontale rotatie en herstel van de distale humerushoogte de sleutelfactoren.
Er zijn veel behandelmethoden voor supracondylaire humerusfracturen, zoals handmatige reductie + externe fixatieMet gipsverband, olecranontractie, externe fixatie met spalk, open repositie en interne fixatie, en gesloten repositie en interne fixatie. In het verleden waren manipulatieve repositie en externe gipsfixatie de belangrijkste behandelingen, waarvan cubitus varus in China tot wel 50% werd gerapporteerd. Tegenwoordig is percutane naaldfixatie na repositie van de fractuur een algemeen geaccepteerde methode geworden voor supracondylaire fracturen van type II en type III. Het heeft als voordelen dat het de bloedtoevoer niet vernietigt en het bot snel geneest.
Er zijn ook verschillende meningen over de methode en het optimale aantal Kirschner-draadfixaties na gesloten repositie van fracturen. De ervaring van de redacteur is dat de Kirschner-draden tijdens de fixatie met elkaar vertakt moeten zijn. Hoe verder het fractuurvlak uit elkaar ligt, hoe stabieler het is. De Kirschner-draden mogen elkaar niet kruisen op het fractuurvlak, anders is de rotatie niet controleerbaar en is de fixatie instabiel. Wees voorzichtig om beschadiging van de nervus ulnaris te voorkomen bij gebruik van mediale Kirschner-draadfixatie. Rijg de naald niet in de gebogen positie van de elleboog, maar strek de elleboog lichtjes zodat de nervus ulnaris terug kan bewegen. Raak de nervus ulnaris aan met de duim en duw deze terug. Rijg vervolgens de K-draad veilig in. Het gebruik van gekruiste Kirschner-draad interne fixatie heeft potentiële voordelen voor postoperatief functioneel herstel, de genezingssnelheid van de fractuur en een uitstekende genezingssnelheid van de fractuur, wat gunstig is voor een vroeg postoperatief herstel.
Plaatsingstijd: 2 november 2022
