Supracondylaire fracturen van het opperarmbeen behoren tot de meest voorkomende fracturen bij kinderen en ontstaan op de overgang tussen de schacht en het opperarmbeen.humeruscondylus.
Klinische verschijnselen
Supracondylaire fracturen van de humerus komen vooral voor bij kinderen, en na het letsel kunnen lokale pijn, zwelling, gevoeligheid en functieverlies optreden. Bij niet-gedisloceerde fracturen zijn er geen duidelijke symptomen, en vochtophoping in de elleboog kan het enige klinische teken zijn. Het gewrichtskapsel onder de elleboogspier is het meest oppervlakkig, waar het zachte gewrichtskapsel, ook wel de softspot genoemd, voelbaar is tijdens vochtophoping. Het buigpunt bevindt zich meestal vóór de lijn die het midden van de radiuskop verbindt met de punt van het olecranon.
Bij een supracondylaire fractuur type III zijn er twee hoekafwijkingen van de elleboog, waardoor deze een S-vormig uiterlijk krijgt. Er is meestal sprake van onderhuidse kneuzing aan de voorzijde van de distale bovenarm, en als de fractuur volledig verplaatst is, dringt het distale uiteinde van de fractuur door de brachialisspier, waardoor de onderhuidse bloeding ernstiger is. Hierdoor ontstaat een plooiteken aan de voorzijde van de elleboog, meestal een botuitsteeksel proximaal van de fractuur dat door de dermis heen dringt. Indien er sprake is van letsel aan de nervus radialis, kan de dorsale extensie van de duim beperkt zijn; letsel aan de nervus medianus kan ertoe leiden dat de duim en wijsvinger niet actief gebogen kunnen worden; letsel aan de nervus ulnaris kan resulteren in een beperkte spreiding en interdigitatie van de vingers.
Diagnose
(1) Diagnostische grondslag
①Heeft een voorgeschiedenis van trauma; ②Klinische symptomen en tekenen: lokale pijn, zwelling, gevoeligheid en functieverlies; ③Röntgenfoto toont de supracondylaire fractuurlijn en verplaatste fractuurfragmenten van de humerus.
(2) Differentiële diagnose
Er moet aandacht worden besteed aan de identificatie vanelleboogdislocatieHet is echter lastig om een supracondylaire fractuur te onderscheiden van een elleboogdislocatie. Bij een supracondylaire humerusfractuur behoudt de epicondyl van de humerus een normale anatomische relatie met het olecranon. Bij een elleboogdislocatie bevindt het olecranon zich echter achter de epicondyl van de humerus, waardoor het prominenter is. Vergeleken met supracondylaire fracturen is de prominentie van de onderarm bij een elleboogdislocatie meer distaal. De aanwezigheid of afwezigheid van botfricatieven speelt ook een rol bij het onderscheiden van supracondylaire humerusfracturen van een elleboogdislocatie, maar het is soms moeilijk om botfricatieven op te wekken. Vanwege de hevige zwelling en pijn kunnen manipulaties die botfricatieven opwekken vaak leiden tot huilen bij het kind. Dit brengt bovendien het risico op neurovasculaire schade met zich mee. Daarom moeten manipulaties die botfricatieven opwekken worden vermeden. Röntgenonderzoek kan hierbij helpen.
Type
De standaardclassificatie van supracondylaire humerusfracturen is een indeling in extensie- en flexiefracturen. Het flexietype is zeldzaam en op een laterale röntgenfoto is te zien dat het distale uiteinde van de fractuur zich vóór de humerusschacht bevindt. Het rechte type komt veel voor en Gartland verdeelt het in type I tot en met III (Tabel 1).
| Type | Klinische verschijnselen |
| type ⅠA | Breuken zonder verplaatsing, inversie of valgusstand |
| type IVB | Lichte verplaatsing, mediale corticale groefvorming, anterieure humerusgrenslijn door de humeruskop |
| IIA-type | Hyperextensie, intacte posterieure corticale cortex, humeruskop achter de anterieure humerusgrenslijn, geen rotatie |
| type IIB | Longitudinale of rotatieverplaatsing met gedeeltelijk contact aan beide uiteinden van de breuk. |
| IIIA-type | Volledige verplaatsing naar achteren zonder contact met de cortex, voornamelijk distaal van de mediale verplaatsing naar achteren |
| type IIIB | Duidelijke verplaatsing, ingebed zacht weefsel in het fractuuruiteinde, aanzienlijke overlapping of rotatieverplaatsing van het fractuuruiteinde |
Tabel 1. Gartland-classificatie van supracondylaire humerusfracturen.
Traktatie
Voor een optimale behandeling dient het ellebooggewricht tijdelijk gefixeerd te worden in een positie van 20° tot 30° flexie. Dit is niet alleen comfortabel voor de patiënt, maar minimaliseert ook de spanning op de neurovasculaire structuren.
(1) Type I supracondylaire humerusfracturen: alleen een gipsverband of gipsverband voor externe fixatie is nodig, meestal wanneer de elleboog 90° gebogen is en de onderarm in een neutrale positie gedraaid is, wordt een lang armgipsverband gebruikt voor externe fixatie gedurende 3 tot 4 weken.
(2) Type II supracondylaire humerusfracturen: Manuele reductie en correctie van de hyperextensie en angulatie van de elleboog zijn de belangrijkste aspecten bij de behandeling van dit type fracturen. °) De fixatie handhaaft de positie na reductie, maar verhoogt het risico op neurovasculaire schade aan het aangedane ledemaat en het risico op acuut fasciaal compartimentsyndroom. Daarom is percutane fixatieKirschner-draadfixatieDit is het beste na gesloten repositie van de fractuur (Fig. 1), en vervolgens externe fixatie met een gipsverband in een veilige positie (elleboogflexie 60°).
Afbeelding 1 Afbeelding van percutane fixatie met Kirschner-draad.
(3) Type III supracondylaire humerusfracturen: Alle type III supracondylaire humerusfracturen worden gereponeerd door middel van percutane Kirschner-draadfixatie, wat momenteel de standaardbehandeling is voor type III supracondylaire fracturen. Gesloten repositie en percutane Kirschner-draadfixatie zijn meestal mogelijk, maar open repositie is nodig als de weke delen niet anatomisch kunnen worden gereponeerd of als er sprake is van letsel aan de brachiale arterie (Figuur 2).
Figuur 5-3 Preoperatieve en postoperatieve röntgenfoto's van supracondylaire humerusfracturen
Er zijn vier chirurgische benaderingen voor open repositie van supracondylaire humerusfracturen: (1) laterale elleboogbenadering (inclusief anterolaterale benadering); (2) mediale elleboogbenadering; (3) gecombineerde mediale en laterale elleboogbenadering; en (4) posterieure elleboogbenadering.
Zowel de laterale als de mediale benadering van de elleboog hebben als voordeel dat er minder weefselschade optreedt en de anatomische structuur eenvoudiger is. De mediale incisie is veiliger dan de laterale incisie en kan beschadiging van de nervus ulnaris voorkomen. Het nadeel is dat bij geen van beide benaderingen de fractuur aan de contralaterale zijde direct zichtbaar is en dat repositie en fixatie alleen op gevoel kunnen plaatsvinden, wat een hogere chirurgische vaardigheid van de operateur vereist. De posterieure benadering van de elleboog is controversieel vanwege de aantasting van de integriteit van de tricepsspier en de grotere schade die dit kan veroorzaken. De gecombineerde benadering van de mediale en laterale elleboog kan het nadeel van het niet direct kunnen zien van het contralaterale botoppervlak compenseren. Deze benadering combineert de voordelen van de mediale en laterale elleboogincisies, wat de fractuurreductie en -fixatie bevordert, en kan de lengte van de laterale incisie verkorten. Dit is gunstig voor de vermindering van weefselzwelling; het nadeel is echter dat de chirurgische incisie langer en hoger is dan bij de posterieure benadering.
Complicatie
Complicaties van supracondylaire humerusfracturen zijn onder andere: (1) neurovasculaire schade; (2) acuut septaal syndroom; (3) stijfheid van de elleboog; (4) myositis ossificans; (5) avasculaire necrose; (6) cubitus varus-deformiteit; (7) cubitus valgus-deformiteit.
Samenvatten
Supracondylaire humerusfracturen behoren tot de meest voorkomende fracturen bij kinderen. De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor de slechte repositie van supracondylaire humerusfracturen. Vroeger werd cubitus varus of cubitus valgus toegeschreven aan een groeistop van de distale humerus-epifysaire plaat, in plaats van aan een slechte repositie. Het meeste bewijsmateriaal wijst er nu echter op dat een slechte fractuurrepositie een belangrijke factor is bij cubitus varus. Daarom zijn repositie van supracondylaire humerusfracturen, correctie van de ulnaire offset, horizontale rotatie en herstel van de hoogte van de distale humerus van cruciaal belang.
Er bestaan diverse behandelmethoden voor supracondylaire humerusfracturen, zoals manuele repositie + externe fixatieMet gipsverband, tractie van het olecranon, externe fixatie met spalk, open reductie en interne fixatie, en gesloten reductie en interne fixatie. In het verleden waren manipulatieve reductie en externe fixatie met gips de belangrijkste behandelingen, waarbij in China cubitus varus tot wel 50% werd gerapporteerd. Tegenwoordig is percutane naaldfixatie na reductie van de fractuur een algemeen aanvaarde methode voor supracondylaire fracturen van type II en type III. Deze methode heeft als voordelen dat de bloedtoevoer niet wordt beschadigd en dat het bot snel geneest.
Er bestaan verschillende meningen over de methode en het optimale aantal Kirschner-draden voor fixatie na gesloten repositie van fracturen. De ervaring van de redacteur is dat de Kirschner-draden tijdens de fixatie in tweeën moeten worden gesplitst. Hoe verder de fractuurvlakken van elkaar verwijderd zijn, hoe stabieler de fixatie. De Kirschner-draden mogen elkaar niet kruisen in het fractuurvlak, anders wordt de rotatie niet gecontroleerd en is de fixatie instabiel. Bij het gebruik van mediale Kirschner-draadfixatie moet men voorzichtig zijn om beschadiging van de nervus ulnaris te voorkomen. Breng de draad niet aan in een gebogen elleboogpositie, maar strek de elleboog lichtjes zodat de nervus ulnaris naar achteren kan bewegen, raak de nervus ulnaris aan met de duim en duw deze terug om de K-draad voorzichtig in te brengen. Het toepassen van gekruiste Kirschner-draden voor interne fixatie heeft potentiële voordelen voor het postoperatieve functionele herstel, de fractuurgenezing en een uitstekend genezingspercentage, wat gunstig is voor een snel postoperatief herstel.
Geplaatst op: 2 november 2022
