De conventionele laterale L-benadering is de klassieke methode voor de chirurgische behandeling van calcaneusfracturen. Hoewel de toegang tot het bot grondig is, is de incisie lang en wordt er meer weefsel verwijderd, wat gemakkelijk kan leiden tot complicaties zoals vertraagde botgenezing, necrose en infectie. Gezien de huidige trend in de maatschappij naar minimaal invasieve esthetiek, wordt minimaal invasieve chirurgische behandeling van calcaneusfracturen steeds meer geprezen. Dit artikel bevat 8 tips.
Bij een brede laterale benadering begint het verticale deel van de incisie iets proximaal van de top van het kuitbeen en anterieur van de achillespees. De incisie bevindt zich net distaal van de gekneusde huid die wordt gevoed door de laterale calcaneale arterie en hecht aan de basis van het vijfde middenvoetsbeentje. De twee delen worden bij de hiel met elkaar verbonden en vormen een licht gebogen rechte hoek. Bron: Campbell Orthopedic Surgery.
Percutane prikreductie
In de jaren twintig ontwikkelde Böhler de minimaal invasieve behandelmethode voor het reponeren van het hielbeen onder tractie, en lange tijd daarna bleef percutane ponsreductie onder tractie de gangbare methode voor de behandeling van hielbeenbreuken.
Het is geschikt voor fracturen met minder verplaatsing van intra-articulaire fragmenten in het subtalaire gewricht, zoals Sanders type II en sommige Sanders III linguale fracturen.
Bij Sanders type III-fracturen en gecompliceerde Sanders type IV-fracturen met ernstige inzakking van het subtalaire gewrichtsoppervlak is repositie door middel van ponsen moeilijk en is het lastig om een anatomische repositie van het achterste gewrichtsoppervlak van het hielbeen te bereiken.
Het is moeilijk om de breedte van het hielbeen te herstellen en de misvorming kan niet goed worden gecorrigeerd. Vaak blijft de laterale wand van het hielbeen in verschillende mate beschadigd, wat resulteert in een botsing van de onderste laterale malleolus met de laterale wand van het hielbeen, verplaatsing of compressie van de pees van de musculus peroneus longus en inklemming van de peroneuspees. Dit syndroom kan leiden tot pijn door inklemming van het hielbeen en tendinitis van de musculus peroneus longus.
Westhues/Essex-Lopresti-techniek. A. Laterale fluoroscopie bevestigde het ingeklapte tongvormige fragment; B. Een CT-scan in horizontaal vlak toonde een Sandess type IIC-fractuur. Het voorste deel van het hielbeen is in beide afbeeldingen duidelijk verbrijzeld. S. Plotselinge verplaatsing van de afstand.
C. Een laterale incisie kon niet worden gebruikt vanwege ernstige zwelling van de weke delen en blaarvorming; D. Laterale fluoroscopie toont het gewrichtsoppervlak (stippellijn) en de taluscollaps (doorgetrokken lijn).
E en F. Twee holle geleidedraden voor nagels werden parallel aan het onderste deel van het tongvormige fragment geplaatst, en de stippellijn is de gewrichtslijn.
G. Buig het kniegewricht, wrik de geleidepen los en buig tegelijkertijd de middenvoet naar de voetzool om de fractuur te reduceren: H. Een gecanuleerde schroef van 6,5 mm werd in het os cuboideum geplaatst en twee Kirschner-draden van 2,0 mm werden onder de fractuur geplaatst om de reductie te behouden vanwege de comminutie van de calcaneus anterior. Bron: Mann Foot and Ankle Surgery.
Sinus tarsi incisie
De incisie wordt gemaakt 1 cm distaal van de punt van het kuitbeen tot aan de basis van het vierde middenvoetsbeentje. In 1948 beschreef Palmer voor het eerst een kleine incisie in de sinus tarsi.
In 2000 gebruikten Ebmheim et al. de tarsale sinusbenadering bij de klinische behandeling van hielbotfracturen.
o Kan het subtalaire gewricht, het achterste gewrichtsoppervlak en het anterolaterale fractuurblok volledig blootleggen;
o Vermijd de laterale hielbloedvaten zoveel mogelijk;
Het is niet nodig om het calcaneofibulaire ligament en het subperoneale retinaculum door te snijden, en de gewrichtsruimte kan worden vergroot door de juiste inversie tijdens de operatie, wat als voordeel heeft een kleine incisie en minder bloeding.
Het nadeel is dat de blootstelling duidelijk onvoldoende is, wat de fractuurreductie en het plaatsen van interne fixatie beperkt en beïnvloedt. Het is alleen geschikt voor calcaneusfracturen van Sanders type I en type II.
Oblauwe kleine incisie
Een gemodificeerde versie van de sinus tarsi-incisie, ongeveer 4 cm lang, gecentreerd 2 cm onder de laterale malleolus en parallel aan het achterste gewrichtsoppervlak.
Als de preoperatieve voorbereiding voldoende is en de omstandigheden het toelaten, kan deze methode ook een goed reductie- en fixatie-effect hebben bij intra-articulaire calcaneusfracturen van het Sanders type II en III; als op lange termijn een subtalaire gewrichtsfusie nodig is, kan dezelfde incisie worden gebruikt.
PT Peroneale pees. PF Achterste gewrichtsoppervlak van het hielbeen. S sinus tarsi. AP Hielbeenuitsteeksel. .
Posterieure longitudinale incisie
Vanaf het midden van de lijn tussen de achillespees en de punt van de laterale malleolus loopt deze verticaal naar beneden tot aan het talusgewricht, met een lengte van ongeveer 3,5 cm.
Er wordt een kleinere incisie gemaakt in het weke weefsel, zonder belangrijke structuren te beschadigen, en het achterste gewrichtsoppervlak wordt goed blootgelegd. Na percutane wrik- en reductieprocedure werd een anatomische plank ingebracht onder begeleiding van intraoperatief beeldmateriaal, waarna de percutane schroef werd ingedraaid en onder druk gefixeerd.
Deze methode kan worden gebruikt voor Sanders type I, II en III, met name voor verplaatste fracturen van het achterste gewrichtsoppervlak of de tuberositas.
Visgraatsnijpatroon
Modificatie van de sinus tarsi-incisie. Vanaf 3 cm boven de top van de laterale malleolus, langs de achterste rand van de fibula tot aan de top van de laterale malleolus, en vervolgens tot aan de basis van het vierde metatarsale bot. Deze incisie maakt een goede reductie en fixatie mogelijk van calcaneusfracturen van het Sanders type II en III, en kan indien nodig worden uitgebreid om de transfibula, talus of laterale kolom van de voet bloot te leggen.
LM laterale enkel. MT middenvoetsgewricht. SPR retinaculum boven het kuitbeen.
Arthroscopisch ondersteunde reductie
In 1997 opperde Rammelt dat subtalaire artroscopie gebruikt kan worden om het achterste gewrichtsoppervlak van het hielbeen onder direct zicht te reponeren. In 2002 voerde Rammelt als eerste een artroscopisch ondersteunde percutane repositie en schroeffixatie uit voor Sanders type I en II fracturen.
Subtalaire artroscopie heeft voornamelijk een controlerende en ondersteunende rol. Het maakt het mogelijk om de toestand van het subtalaire gewrichtsoppervlak onder direct zicht te observeren en helpt bij het controleren van de repositie en interne fixatie. Ook eenvoudige dissectie van het subtalaire gewricht en resectie van osteofyten kunnen worden uitgevoerd.
De indicaties zijn beperkt: alleen voor Sanders type II met lichte verbrijzeling van het gewrichtsoppervlak en AO/OTA type 83-C2 fracturen; terwijl Sanders III, IV en AO/OTA type 83-C3 fracturen met inzakking van het gewrichtsoppervlak, zoals 83-C4 en 83-C4, moeilijker te opereren zijn.
lichaamshouding
b. Posterieure enkelarthroscopie. c. Toegang tot de fractuur en het subtalaire gewricht.
Schantz-schroeven werden geplaatst.
e. Reset en tijdelijke fixatie. f. Na reset.
g. Fixeer het botblok van het gewrichtsoppervlak tijdelijk. h. Fixeer met schroeven.
i. Postoperatieve sagittale CT-scan. j. Postoperatief axiaal perspectief.
Daarnaast is de subtalaire gewrichtsruimte smal, waardoor tractie of beugels nodig zijn om de gewrichtsruimte te ondersteunen en zo de plaatsing van de arthroscoop te vergemakkelijken; de ruimte voor intra-articulaire manipulatie is klein, en onzorgvuldige manipulatie kan gemakkelijk iatrogene beschadiging van het kraakbeenoppervlak veroorzaken; ondeskundige chirurgische technieken zijn vatbaar voor lokaal letsel.
Ppercutane ballonangioplastiek
In 2009 introduceerde Bano voor het eerst de ballondilatatietechniek voor de behandeling van calcaneusfracturen. Voor Sanders type II-fracturen wordt het effect in de meeste literatuur als definitief beschouwd. Andere typen fracturen zijn echter lastiger te behandelen.
Als het botcement tijdens de operatie in de subtalaire gewrichtsruimte terechtkomt, veroorzaakt dit slijtage van het gewrichtsoppervlak en beperking van de gewrichtsmobiliteit, waardoor de ballonexpansie niet in balans is voor fractuurreductie.
Plaatsing van canule en geleidedraad onder fluoroscopie
Afbeeldingen voor en na het opblazen van de airbag.
Röntgen- en CT-scans twee jaar na de operatie.
Momenteel zijn de onderzoeksgroepen voor ballontechnologie over het algemeen klein, en de meeste fracturen met goede resultaten zijn het gevolg van laagenergetisch geweld. Verder onderzoek is nog nodig naar calcaneusfracturen met ernstige dislocatie. Dit onderzoek is tot nu toe slechts gedurende een korte periode uitgevoerd, en de effectiviteit en complicaties op lange termijn zijn nog onduidelijk.
CAlcaneale intramedullaire nagel
In 2010 kwam de intramedullaire nagel voor het hielbeen op de markt. In 2012 beschreef M. Goldzak een minimaal invasieve behandeling van hielbeenbreuken met behulp van een intramedullaire nagel. Het is belangrijk te benadrukken dat repositie met een intramedullaire nagel niet mogelijk is.
Plaats de positioneringsgeleidepen, fluoroscopie
Het subtalaire gewricht opnieuw positioneren
Plaats het positioneringsframe, drijf de intramedullaire nagel erin en bevestig deze met twee gecanuleerde schroeven van 5 mm.
Perspectief na het plaatsen van een intramedullaire nagel.
Intramedullaire fixatie is succesvol gebleken bij de behandeling van Sanders type II en III fracturen van het hielbeen. Hoewel sommige artsen het ook hebben geprobeerd bij Sanders IV fracturen, bleek de repositie moeilijk en kon geen ideale repositie worden bereikt.
Contactpersoon: Yoyo
WA/TEL:+8615682071283
Geplaatst op: 31 mei 2023
