De conventionele laterale L-benadering is de klassieke benadering voor de chirurgische behandeling van calcaneusfracturen. Hoewel de blootlegging grondig is, is de incisie lang en wordt het zachte weefsel meer verwijderd, wat gemakkelijk leidt tot complicaties zoals vertraagde weke delenverbinding, necrose en infectie. Gecombineerd met het huidige streven naar minimaal invasieve esthetiek, wordt minimaal invasieve chirurgische behandeling van calcaneusfracturen zeer geprezen. Dit artikel heeft 8 tips verzameld.
Bij een brede laterale benadering begint het verticale deel van de incisie iets proximaal van de punt van de fibula en anterieur van de achillespees. De incisie wordt net distaal gemaakt van de gekneusde huid die gevoed wordt door de laterale calcaneale ader en hecht aan de basis van het vijfde middenvoetsbeentje. De twee delen worden bij de hiel met elkaar verbonden en vormen een licht gebogen rechte hoek. Bron: Campbell Orthopedic Surgery.
Percutane prikreductie
In de jaren twintig ontwikkelde Böhler de minimaal invasieve behandelmethode van reductie van het calcaneus onder tractie. Gedurende lange tijd daarna werd percutane prikreductie onder tractie de belangrijkste methode voor de behandeling van calcaneusfracturen.
Het is geschikt voor fracturen met minder verplaatsing van intra-articulaire fragmenten in het subtalaire gewricht, zoals Sanders type II en sommige Sanders III linguale fracturen.
Bij Sanders type III en comminutieve Sanders type IV fracturen met ernstige instorting van het subtalaire gewrichtsvlak is poking-reductie moeilijk en is het moeilijk om anatomische reductie van het achterste gewrichtsvlak van het calcaneus te bereiken.
Het is moeilijk om de breedte van de calcaneus te herstellen en de misvorming laat zich niet goed corrigeren. Vaak verlaat de misvorming de laterale wand van de calcaneus in verschillende mate, wat resulteert in een botsing van de onderste laterale malleolus met de laterale wand van de calcaneus, verplaatsing of compressie van de peroneus longuspees en impingement van de peroneuspees. Syndroom, calcaneale impingementpijn en peroneus longus tendinitis.
Westhues/Essex-Lopresti-techniek. A. Laterale fluoroscopie bevestigde het ingezakte tongvormige fragment; B. Een CT-scan van het horizontale vlak toonde een Sandess-type IIC-fractuur. Het voorste deel van de calcaneus is op beide beelden duidelijk verbrijzeld. S. De draagafstand is plotseling.
C. Laterale incisie kon niet worden gebruikt vanwege ernstige zwelling van het zachte weefsel en blaarvorming; D. Laterale fluoroscopie waarbij het gewrichtsoppervlak (stippellijn) en de taluscollaps (doorgetrokken lijn) zichtbaar zijn.
E en F. Twee holle nagelgeleidingsdraden werden parallel aan het onderste deel van het tongvormige fragment geplaatst, en de stippellijn is de gewrichtslijn.
G. Buig het kniegewricht, wrik de geleidepen omhoog en buig tegelijkertijd de middenvoet in plantaire flexie om de breuk te verkleinen. H. Eén gecanuleerde schroef van 6,5 mm werd aan het os cuboideum bevestigd en twee Kirschner-draden van 2,0 mm werden subspan-articuleerd om de reductie te behouden vanwege de verkruimeling van het voorste calcaneusbeen. Bron: Mann Foot and Ankle Surgery.
Sinus tarsi incisie
De incisie wordt gemaakt 1 cm distaal van de punt van de fibula tot aan de basis van het vierde middenvoetsbeentje. In 1948 rapporteerde Palmer voor het eerst een kleine incisie in de sinus tarsi.
In 2000 gebruikten Ebmheim et al. de tarsale sinusbenadering bij de klinische behandeling van calcaneusfracturen.
o Kan het subtalaire gewricht, het achterste gewrichtsoppervlak en het anterolaterale fractuurblok volledig blootleggen;
o Vermijd op adequate wijze de laterale calcaneusbloedvaten;
o Het is niet nodig om het ligamentum calcaneofibulae en het retinaculum subperonealis door te snijden. Bovendien kan de gewrichtsruimte worden vergroot door een goede inversie tijdens de operatie. Dit heeft als voordeel dat de incisie klein is en er minder bloedingen zijn.
Het nadeel is dat de blootstelling duidelijk onvoldoende is, wat de fractuurreductie en de plaatsing van de interne fixatie beperkt en beïnvloedt. Het is alleen geschikt voor calcaneusfracturen van Sanders type I en type II.
Okleine insnijding
Een aanpassing van de sinus tarsi-incisie, ongeveer 4 cm lang, gecentreerd 2 cm onder de laterale malleolus en parallel aan het achterste gewrichtsoppervlak.
Als de preoperatieve voorbereiding voldoende is en de omstandigheden het toelaten, kan het ook een goed repositie- en fixatie-effect hebben bij intra-articulaire calcaneusfracturen van het type Sanders II en III; als op termijn een subtalaire gewrichtsfusie nodig is, kan dezelfde incisie worden gebruikt.
PT Peroneale pees. PF Achterste gewrichtsvlak van de calcaneus. S sinus tarsi. AP Calcaneale protrusie. .
Posterieure longitudinale incisie
De musculus achillespees begint bij het middelpunt van de lijn tussen de achillespees en de punt van de laterale malleolus en loopt verticaal door tot aan het talushielgewricht, met een lengte van ongeveer 3,5 cm.
Er wordt minder incisie gemaakt in het verre zachte weefsel, zonder belangrijke structuren te beschadigen, en het achterste gewrichtsoppervlak is goed zichtbaar. Na percutaan wrikken en reductie werd een anatomisch bord ingebracht onder begeleiding van intraoperatief perspectief, waarna de percutane schroef werd getikt en onder druk werd gefixeerd.
Deze methode kan worden gebruikt bij Sanders type I, II en III, met name bij verplaatste achterste gewrichtsvlak- of tuberositasfracturen.
Visgraatsnede
Modificatie van de sinus tarsi-incisie. Vanaf 3 cm boven de punt van de laterale malleolus, langs de achterste rand van de fibula tot aan de punt van de laterale malleolus en vervolgens tot aan de basis van het vierde middenvoetsbeentje. Dit maakt een goede repositie en fixatie van Sanders type II en III calcaneusfracturen mogelijk en kan indien nodig worden verlengd om de transfibula, talus of laterale kolom van de voet bloot te leggen.
LM laterale enkel. MT middenvoetsbeengewricht. SPR supra fibula retinaculum.
Arhroscopisch ondersteunde reductie
In 1997 stelde Rammelt voor dat subtalaire artroscopie gebruikt kan worden om het achterste gewrichtsvlak van de calcaneus onder direct zicht te reduceren. In 2002 voerde Rammelt voor het eerst artroscopisch geassisteerde percutane repositie en schroeffixatie uit voor Sanders type I en II fracturen.
Subtalaire artroscopie vervult voornamelijk een controlerende en ondersteunende rol. Het kan de conditie van het subtalaire gewrichtsvlak onder direct zicht observeren en helpen bij het monitoren van de reductie en interne fixatie. Eenvoudige subtalaire gewrichtsdissectie en osteofytresectie kunnen ook worden uitgevoerd.
De indicaties zijn beperkt: alleen voor Sanders type II met lichte verkruimeling van het gewrichtsoppervlak en AO/OTA type 83-C2 fracturen; terwijl voor Sanders I, I en AO/OTA type 83-C3 fracturen met instorting van het gewrichtsoppervlak, zoals 83-C4 en 83-C4, moeilijker te opereren zijn.
lichaamshouding
b. Posterieure enkelarthroscopie. c. Toegang tot de fractuur en het subtalaire gewricht.
Er werden Schantz-schroeven geplaatst.
e. Resetten en tijdelijke fixatie. f. Na resetten.
g. Het gewrichtsoppervlakbotblok tijdelijk vastzetten. h. Vastzetten met schroeven.
i. Postoperatieve sagittale CT-scan. j. Postoperatief axiaal perspectief.
Bovendien is de subtalaire gewrichtsruimte smal en zijn tractie of brackets nodig om de gewrichtsruimte te ondersteunen en zo de plaatsing van de artroscoop te vergemakkelijken; de ruimte voor intra-articulaire manipulatie is klein en onzorgvuldige manipulatie kan gemakkelijk iatrogene schade aan het kraakbeenoppervlak veroorzaken; ondeskundige chirurgische technieken zijn gevoelig voor lokale verwondingen.
Percutane ballonangioplastie
In 2009 stelde Bano voor het eerst de ballondilatatietechniek voor de behandeling van calcaneusfracturen voor. Bij Sanders type II-fracturen wordt het effect in de meeste literatuur als zeker beschouwd. Maar andere typen fracturen zijn lastiger.
Wanneer het botcement tijdens de operatie in de subtalaire gewrichtsruimte binnendringt, zal dit leiden tot slijtage van het gewrichtsoppervlak en beperking van de gewrichtsbeweging. Bovendien zal de expansie van de ballon niet in evenwicht zijn met het beperken van de fractuur.
Plaatsing van canule en geleidedraad onder fluoroscopie
Afbeeldingen voor en na het opblazen van de airbag
Röntgenfoto en CT-beelden twee jaar na de operatie.
Momenteel zijn de onderzoeksmonsters met ballontechnologie over het algemeen klein en worden de meeste fracturen met goede resultaten veroorzaakt door laagenergetisch geweld. Verder onderzoek naar calcaneusfracturen met ernstige fractuurverplaatsing is nog nodig. Dit onderzoek is slechts kort uitgevoerd en de effectiviteit en complicaties op de lange termijn zijn nog onduidelijk.
Calcaneale intramedullaire nagel
In 2010 werd de calcaneale intramedullaire pen geïntroduceerd. In 2012 behandelde M. Goldzak minimaal invasieve calcaneusfracturen met een intramedullaire pen. Benadrukt moet worden dat reductie niet kan worden bereikt met een intramedullaire pen.
Positioneringsgeleiderpen invoegen, fluoroscopie
Herpositionering van het subtalaire gewricht
Plaats het positioneringsframe, drijf de intramedullaire nagel aan en bevestig deze met twee 5 mm gecanuleerde schroeven
Perspectief na plaatsing van de mergpen.
Intramedullaire nageling is succesvol gebleken bij de behandeling van Sanders type II en III calcaneusfracturen. Hoewel sommige artsen het probeerden toe te passen op Sanders IV-fracturen, bleek de reductieoperatie moeilijk en kon geen ideale reductie worden bereikt.
Contactpersoon: Yoyo
WA/TEL:+8615682071283
Plaatsingstijd: 31 mei 2023
