Sinds Sculco et al. in 1996 voor het eerst de totale heupprothese (THA) met kleine incisie en posterolaterale benadering beschreven, zijn er verschillende nieuwe minimaal invasieve modificaties gerapporteerd. Tegenwoordig is het concept van minimaal invasieve chirurgie breed verspreid en wordt het geleidelijk aan geaccepteerd door clinici. Er bestaat echter nog steeds geen eenduidig antwoord op de vraag of minimaal invasieve of conventionele procedures de voorkeur verdienen.
De voordelen van minimaal invasieve chirurgie zijn onder andere kleinere incisies, minder bloedingen, minder pijn en een sneller herstel; de nadelen zijn echter een beperkt zichtveld, het risico op medische neurovasculaire beschadigingen, een slechte positionering van de prothese en een verhoogd risico op een heroperatie.
Bij minimaal invasieve totale heupartroplastiek (MIS-THA) is postoperatief spierkrachtverlies een belangrijke factor die het herstel beïnvloedt, en de chirurgische benadering is een belangrijke factor die de spierkracht beïnvloedt. Zo kunnen anterolaterale en directe anterieure benaderingen de abductor-spiergroepen beschadigen, wat kan leiden tot een schommelende gang (Trendelenburg-hink).
In een poging om minimaal invasieve benaderingen te vinden die spierschade minimaliseren, vergeleken Dr. Amanatullah et al. van de Mayo Clinic in de Verenigde Staten twee MIS-THA-benaderingen, de directe anterieure benadering (DA) en de directe superieure benadering (DS), op menselijke kadavers om de schade aan spieren en pezen te bepalen. De resultaten van deze studie toonden aan dat de DS-benadering minder schade aan spieren en pezen veroorzaakt dan de DA-benadering en mogelijk de voorkeursprocedure is voor MIS-THA.
Experimenteel ontwerp
Het onderzoek werd uitgevoerd op acht vers ingevroren kadavers met acht paar van 16 heupen zonder voorgeschiedenis van heupoperaties. Bij één kadaver werd willekeurig één heup geselecteerd voor een minimaal invasieve totale heupvervanging (MIS-THA) via de DA-benadering en bij de andere via de DS-benadering. Alle ingrepen werden uitgevoerd door ervaren artsen. De uiteindelijke mate van spier- en peesbeschadiging werd beoordeeld door een orthopedisch chirurg die niet bij de operatie betrokken was.
De onderzochte anatomische structuren omvatten: gluteus maximus, gluteus medius en de bijbehorende pees, gluteus minimus en de bijbehorende pees, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, bovenste trapezius, piatto, onderste trapezius, obturator internus en obturator externus (Figuur 1). De spieren werden beoordeeld op spierscheuren en gevoeligheid die met het blote oog zichtbaar waren.
Afbeelding 1. Anatomisch diagram van elke spier.
Resultaten
1. Spierbeschadiging: Er was geen statistisch significant verschil in de mate van oppervlakkige beschadiging van de gluteus medius tussen de DA- en DS-benadering. Voor de gluteus minimus was het percentage oppervlakkige beschadiging door de DA-benadering echter significant hoger dan door de DS-benadering. Voor de quadricepsspier was er geen significant verschil tussen de twee benaderingen. Er was geen statistisch significant verschil tussen de twee benaderingen wat betreft beschadiging van de quadricepsspier, maar het percentage oppervlakkige beschadiging van de vastus tensor fasciae latae en rectus femoris was groter bij de DA-benadering dan bij de DS-benadering.
2. Peesblessures: Geen van beide benaderingen leidde tot ernstige blessures.
3. Peesdoorsnijding: De lengte van de peesdoorsnijding van de gluteus minimus was significant groter in de DA-groep dan in de DS-groep, en het percentage letsel was significant hoger in de DS-groep. Er was geen significant verschil in peesdoorsnijding tussen de twee groepen voor de musculus piriformis en de musculus obturator internus. Het chirurgische schema is weergegeven in figuur 2, figuur 3 toont de traditionele laterale benadering en figuur 4 de traditionele posterieure benadering.
Fig. 2 1a. Volledige doorsnijding van de pees van de gluteus minimus tijdens de DA-procedure vanwege de noodzaak tot femorale fixatie; 1b. Gedeeltelijke doorsnijding van de gluteus minimus, waarbij de omvang van het letsel aan de pees en de spierbuik zichtbaar is. gt. trochanter major; * gluteus minimus.
Figuur 3. Schematische weergave van de traditionele directe laterale benadering, waarbij het acetabulum rechts zichtbaar is met de juiste tractie.
Figuur 4. Blootstelling van de korte externe rotatorspier bij een conventionele posterieure benadering van totale heupvervanging (THA).
Conclusie en klinische implicaties
Uit veel eerdere studies is gebleken dat er geen significante verschillen zijn in operatieduur, pijnstilling, transfusiesnelheid, bloedverlies, duur van het ziekenhuisverblijf en loopvermogen bij een vergelijking tussen conventionele en minimaal invasieve heupvervanging (MIS-THA). Een klinische studie van Repantis et al. naar heupvervanging met conventionele toegang en minimaal invasieve heupvervanging toonde geen significante verschillen tussen de twee, behalve een significante vermindering van de pijn, en geen significante verschillen in bloedingen, loopvermogen of postoperatieve revalidatie. Een klinische studie van Goosen et al.
Een gerandomiseerde gecontroleerde studie van Goosen et al. toonde een toename van de gemiddelde HHS-score na een minimaal invasieve benadering (wat wijst op een beter herstel), maar ook een langere operatietijd en significant meer perioperatieve complicaties. De afgelopen jaren zijn er ook veel studies verschenen over spierschade en de postoperatieve hersteltijd als gevolg van minimaal invasieve chirurgische toegang, maar deze kwesties zijn nog niet grondig onderzocht. De huidige studie is dan ook gebaseerd op deze vraagstukken.
In deze studie werd vastgesteld dat de DS-benadering significant minder schade aan spierweefsel veroorzaakte dan de DA-benadering, zoals bleek uit de significant geringere schade aan de gluteus minimus-spier en de bijbehorende pees, de vastus tensor fasciae latae-spier en de rectus femoris-spier. Deze beschadigingen werden veroorzaakt door de DA-benadering zelf en waren na de operatie moeilijk te herstellen. Aangezien deze studie is uitgevoerd op een kadaver, zijn klinische studies nodig om de klinische relevantie van dit resultaat verder te onderzoeken.
Geplaatst op: 1 november 2023
