Sinds Sculco et al. in 1996 voor het eerst de kleine-incisie totale heupartroplastiek (THA) met posterolaterale benadering rapporteerden, zijn er verschillende nieuwe minimaal invasieve modificaties gerapporteerd. Tegenwoordig wordt het minimaal invasieve concept breed gedragen en geleidelijk geaccepteerd door clinici. Er is echter nog steeds geen eenduidige beslissing over de vraag of minimaal invasieve of conventionele procedures gebruikt moeten worden.
De voordelen van minimaal invasieve chirurgie zijn onder meer kleinere incisies, minder bloedingen, minder pijn en een sneller herstel. Nadelen zijn echter een beperkt gezichtsveld, gemakkelijk te veroorzaken medische neurovasculaire verwondingen, een slechte positie van de prothese en een verhoogd risico op reconstructieve chirurgie.
Bij minimaal invasieve totale heupprothesen (MIS – THA) is postoperatief verlies van spierkracht een belangrijke factor die het herstel beïnvloedt, en de chirurgische benadering is een belangrijke factor die de spierkracht beïnvloedt. Zo kunnen anterolaterale en directe anterieure benaderingen de abductorspiergroepen beschadigen, wat leidt tot een wiebelende gang (Trendelenburg-mank).
In een poging minimaal invasieve benaderingen te vinden die spierschade minimaliseren, vergeleken Dr. Amanatullah et al. van de Mayo Clinic in de Verenigde Staten twee MIS-THA-benaderingen, de directe anterieure benadering (DA) en de directe superieure benadering (DS), op lijkenpreparaten om de schade aan spieren en pezen te bepalen. De resultaten van deze studie toonden aan dat de DS-benadering minder schadelijk is voor spieren en pezen dan de DA-benadering en mogelijk de voorkeursmethode is voor MIS-THA.
Experimenteel ontwerp
Het onderzoek werd uitgevoerd op acht vers ingevroren lijken met acht paar heupen van 16 personen zonder voorgeschiedenis van heupoperaties. Eén heup werd willekeurig geselecteerd voor MIS-THA via de DA-methode en de andere via de DS-methode bij één kadaver, en alle procedures werden uitgevoerd door ervaren clinici. De uiteindelijke ernst van de spier- en peesblessure werd beoordeeld door een orthopedisch chirurg die niet bij de operatie betrokken was.
De geëvalueerde anatomische structuren omvatten: de grote bilspier, de medius gluteus musculus en de bijbehorende pees, de kleine bilspier en de bijbehorende pees, de vastus tensor fasciae latae, de quadriceps femoris, de bovenste trapezius, de piatto, de onderste trapezius, de obturator internus en de obturator externus (figuur 1). De spieren werden beoordeeld op spierscheuringen en gevoeligheid die met het blote oog zichtbaar waren.
Figuur 1 Anatomisch diagram van elke spier
Resultaten
1. Spierschade: Er was geen statistisch verschil in de mate van oppervlakteschade aan de gluteus medius tussen de DA- en DS-benadering. Voor de gluteus minimus was het percentage oppervlakteschade veroorzaakt door de DA-benadering echter significant hoger dan dat veroorzaakt door de DS-benadering, en er was geen significant verschil tussen de twee benaderingen voor de quadriceps. Er was geen statistisch significant verschil tussen de twee benaderingen wat betreft letsel aan de quadriceps, en het percentage oppervlakteschade aan de vastus tensor fasciae latae en rectus femoris was groter bij de DA-benadering dan bij de DS-benadering.
2. Peesblessures: Geen van beide benaderingen resulteerde in significante verwondingen.
3. Peesdoorsnijding: De lengte van de peesdoorsnijding van de gluteus minimus was significant hoger in de DA-groep dan in de DS-groep, en het percentage letsel was significant hoger in de DS-groep. Er was geen significant verschil in peesdoorsnijdingen tussen de twee groepen voor de pyriformis en de obturator internus. Het chirurgische schema is weergegeven in Fig. 2, Fig. 3 toont de traditionele laterale benadering en Fig. 4 toont de traditionele posterieure benadering.
Figuur 2 1a. Volledige doorsnijding van de gluteus minimuspees tijdens de DA-procedure vanwege de noodzaak van femorale fixatie; 1b. Gedeeltelijke doorsnijding van de gluteus minimus, waarbij de omvang van de schade aan de pees en spierbuik zichtbaar is. gt. trochanter major; * gluteus minimus.
Figuur 3 Schematische weergave van de traditionele directe laterale benadering met het acetabulum zichtbaar aan de rechterkant met de juiste tractie
Figuur 4 Blootstelling van de korte externe rotator spier bij een conventionele THA posterieure benadering
Conclusie en klinische implicaties
Veel eerdere studies hebben geen significante verschillen aangetoond in operatieduur, pijnbestrijding, transfusiefrequentie, bloedverlies, opnameduur en looppatroon bij een vergelijking van conventionele THA met MIS-THA. Een klinische studie van Repantis et al. naar THA met conventionele toegang en minimaal invasieve THA toonde geen significante verschillen tussen beide, behalve een significante pijnvermindering, en geen significante verschillen in bloeding, looptolerantie of postoperatieve revalidatie. Een klinische studie van Goosen et al.
Een RCT van Goosen et al. toonde een stijging van de gemiddelde HHS-score na een minimaal invasieve benadering (wat duidt op een beter herstel), maar ook een langere operatieduur en significant meer perioperatieve complicaties. De laatste jaren zijn er ook veel studies uitgevoerd naar spierschade en postoperatieve hersteltijd als gevolg van minimaal invasieve chirurgische toegang, maar deze kwesties zijn nog niet grondig onderzocht. De huidige studie is ook op basis van dergelijke kwesties uitgevoerd.
In deze studie werd vastgesteld dat de DS-benadering significant minder schade aan het spierweefsel veroorzaakte dan de DA-benadering, zoals bleek uit significant minder schade aan de musculus gluteus minimus en de bijbehorende pees, de musculus vastus tensor fasciae latae en de musculus rectus femoris. Deze letsels werden vastgesteld met de DA-benadering zelf en waren moeilijk te herstellen na een operatie. Aangezien deze studie een cadaverspecimen betreft, zijn klinische studies nodig om de klinische betekenis van dit resultaat diepgaand te onderzoeken.
Plaatsingstijd: 1 november 2023
