Een femurfractuur is een veelvoorkomende en potentieel ernstige blessure voor orthopedisch chirurgen. Door de kwetsbare bloedtoevoer is de kans op non-union (niet-genezing) en osteonecrose (botvorming in de heupkop) groter. De optimale behandeling voor een femurfractuur is nog steeds onderwerp van discussie. De meeste deskundigen zijn van mening dat patiënten ouder dan 65 jaar in aanmerking komen voor artroplastiek (gewrichtsvervanging), terwijl patiënten jonger dan 65 jaar een interne fixatiebehandeling kunnen ondergaan. De meest ernstige impact op de bloedtoevoer wordt veroorzaakt door subcapsulaire fracturen van de femurhals. Subcapitale fracturen van de femurhals hebben de ernstigste hemodynamische gevolgen. Gesloten repositie en interne fixatie blijven de standaardbehandeling voor subcapitale fracturen van de femurhals. Een goede repositie draagt bij aan de stabilisatie van de fractuur, bevordert de genezing en voorkomt necrose van de heupkop.
Het volgende is een typisch geval van een subcapitale fractuur van de femurhals, waarbij wordt uitgelegd hoe een gesloten interne fixatie met een gecanuleerde schroef kan worden uitgevoerd.
I. Basisgegevens van de zaak
Patiëntgegevens: man, 45 jaar oud
Klacht: pijn in de linkerheup en beperking van de activiteiten gedurende 6 uur.
Anamnese: De patiënt viel tijdens het baden, waardoor hij pijn in de linkerheup kreeg en zijn bewegingen kon beperken. Rusten hielp niet bij de behandeling. Hij werd opgenomen in ons ziekenhuis met een fractuur van de hals van het linker dijbeen, zoals te zien was op röntgenfoto's. Bij opname was de patiënt helder van geest, maar zwak van stemming. Hij klaagde over pijn in de linkerheup en beperkte bewegingsvrijheid, had niet gegeten en had na het ongeval geen tweede stoelgang gehad.
II. Lichamelijk onderzoek (volledige controle en specialistisch onderzoek)
T 36,8 °C P87 slagen/min R20 slagen/min BP135/85 mmHg
Normale ontwikkeling, goede voeding, rustige houding, heldere geest, meewerkend tijdens onderzoek. Normale huidskleur, elastisch, geen oedeem of uitslag, geen vergroting van de oppervlakkige lymfeklieren in het hele lichaam of lokaal. Hoofdomvang, normale morfologie, geen drukpijn, geen massa, glanzend haar. Beide pupillen zijn even groot en rond, met een gevoelige lichtreflex. De nek was soepel, de trachea was gecentreerd, de schildklier was niet vergroot, de borstkas was symmetrisch, de ademhaling was licht verkort, er waren geen afwijkingen bij auscultatie van hart en longen, de hartcontouren waren normaal bij percussie, de hartslag was 87 slagen/min, het hartritme was Qi, de buik was plat en soepel, er was geen drukpijn of reboundpijn. Lever en milt werden niet onderzocht en er was geen gevoeligheid in de nieren. De voorste en achterste middenrifspieren werden niet onderzocht en er waren geen afwijkingen aan de wervelkolom, bovenste ledematen en rechteronderbeen, met normale beweging. Bij het neurologisch onderzoek waren fysiologische reflexen aanwezig en werden geen pathologische reflexen opgewekt.
Er was geen duidelijke zwelling van de linkerheup, geen duidelijke drukpijn in het midden van de linkerlies, geen verkorte externe rotatieafwijking van het linkeronderbeen, geen gevoeligheid in de lengteas van het linkeronderbeen, geen disfunctie van de linkerheup, geen gevoel en beweeglijkheid van de vijf tenen van de linkervoet, en geen normale polsslag aan de dorsale zijde van de voet.
III Hulpexamens
De röntgenfoto toonde aan: subcapitale fractuur van de linker dijbeenhals, dislocatie van het gebroken uiteinde.
De rest van het biochemisch onderzoek, de röntgenfoto van de borstkas, de botdichtheidsmeting en de kleuren-echografie van de diepe aderen in de onderste ledematen vertoonden geen duidelijke afwijkingen.
IV Diagnose en differentiaaldiagnose
Op basis van de anamnese van de patiënt met trauma, pijn in de linkerheup, beperking van de activiteit, lichamelijk onderzoek van het linkeronderbeen met verkorting en externe rotatieafwijking, duidelijke gevoeligheid in de lies, pijn bij het buigen in de lengteas van het linkeronderbeen (+), en disfunctie van de linkerheup, in combinatie met de röntgenfoto, kan de diagnose duidelijk worden gesteld. Een trochanterfractuur kan ook heuppijn en beperking van de activiteit veroorzaken, maar is meestal gepaard met duidelijke lokale zwelling, een drukpunt in de trochanter en een grotere externe rotatiehoek, waardoor deze fractuur zich onderscheidt.
V Behandeling
Na een volledig onderzoek werd een gesloten repositie en interne fixatie met een holle intramedullaire nagel uitgevoerd.
De preoperatieve röntgenfoto ziet er als volgt uit:
Manoeuvres met interne rotatie en tractie van het aangedane ledemaat met lichte abductie van het aangedane ledemaat na reconstructie en fluoroscopie toonden een goed herstel aan.
Voor fluoroscopie werd een Kirschner-pin op het lichaamsoppervlak geplaatst in de richting van de femurhals, en er werd een kleine huidincisie gemaakt op de plaats van het uiteinde van de pin.
Een geleidepen wordt parallel aan het lichaamsoppervlak in de richting van de Kirschner-pen in de femurhals ingebracht, met behoud van een voorwaartse kanteling van ongeveer 15 graden, waarna fluoroscopie wordt uitgevoerd.
De tweede geleidepen wordt door de femorale spoor ingebracht met behulp van een geleider die parallel loopt aan de onderkant van de richting van de eerste geleidepen.
Een derde naald wordt parallel aan de achterkant van de eerste naald ingebracht via de geleider.
Met behulp van een laterale röntgenfoto in kikkerpositie waren alle drie de Kirschner-pinnen in de femurhals te zien.
Boor gaten in de richting van de geleidepen, meet de diepte en selecteer vervolgens de juiste lengte van de holle nagel die langs de geleidepen wordt geschroefd. Het is aan te raden de holle nagel eerst in de femorale wervelkolom te schroeven om te voorkomen dat deze losraakt tijdens het terugplaatsen.
Draai de andere twee gecanuleerde schroeven één voor één vast en kijk erdoorheen.
Huidincisie-toestand
Postoperatieve controlefilm
In combinatie met de leeftijd van de patiënt, het type fractuur en de botkwaliteit werd de voorkeur gegeven aan gesloten repositie met een holle intramedullaire nagel. Deze methode heeft als voordelen een minimale traumatisering, een betrouwbaar fixatie-effect, een eenvoudige bediening en gemakkelijke leerbaarheid, de mogelijkheid tot mechanische compressie, de bevorderlijke holle structuur voor decompressie van de schedel en een hoog genezingspercentage.
Samenvatting
1. Het plaatsen van Kirschner-naalden op het lichaamsoppervlak met behulp van fluoroscopie is geschikt voor het bepalen van het punt en de richting van de naaldinsertie en de omvang van de huidincisie;
2 De drie Kirschner-pinnen moeten zo parallel mogelijk, in een omgekeerde zigzagvorm en zo dicht mogelijk bij de rand geplaatst worden, wat bevorderlijk is voor de stabilisatie van de breuk en de daaropvolgende glijdende compressie;
3. Het onderste insteekpunt van de Kirschner-pen moet worden gekozen bij de meest prominente laterale femurkam om ervoor te zorgen dat de pen zich in het midden van de femurhals bevindt, terwijl de uiteinden van de twee bovenste pennen naar voren en naar achteren kunnen worden geschoven langs de meest prominente kam om de hechting te vergemakkelijken;
4. Drijf de Kirschner-pen niet te diep in één keer om te voorkomen dat het gewrichtsoppervlak wordt doorboord. De boor kan namelijk door de fractuurlijn heen boren. Dit voorkomt enerzijds dat er door de femurkop wordt geboord en anderzijds bevordert het de compressie van de holle nagel.
5. De holle schroeven worden bijna helemaal in de huid geschroefd en vervolgens een klein stukje erdoorheen gedraaid. Controleer of de lengte van de holle schroef nauwkeurig is. Als de lengte niet te groot is, probeer dan frequent vervangen van de schroeven te vermijden. Bij osteoporose leidt het vervangen van schroeven in principe tot een ongeldige fixatie. Voor de prognose van de patiënt is een effectieve fixatie met schroeven, maar een iets te lange schroef, veel beter dan een ineffectieve fixatie met schroeven!
Geplaatst op: 15 januari 2024
