Een femurhalsfractuur is een veelvoorkomend en potentieel verwoestend letsel voor orthopedisch chirurgen. Door de zwakke bloedtoevoer is de incidentie van non-union fracturen en osteonecrose hoger. De optimale behandeling van een femurhalsfractuur is nog steeds controversieel. De meeste wetenschappers zijn van mening dat patiënten ouder dan 65 jaar in aanmerking komen voor een artroplastiek en patiënten jonger dan 65 jaar voor interne fixatie. De meest ernstige impact op de bloedstroom wordt veroorzaakt door een subcapsulaire fractuur van de femurhals. Een subcapitale fractuur van de femurhals heeft de meest ernstige hemodynamische impact. Gesloten repositie en interne fixatie zijn nog steeds de routinematige behandelmethode voor een subcapitale fractuur van de femurhals. Een goede repositie bevordert de stabilisatie van de fractuur, bevordert de genezing van de fractuur en voorkomt necrose van de femurkop.
Hieronder volgt een typische casus van een fractuur van de subcapitale femurhals. Hierin wordt besproken hoe een gesloten-verplaatste interne fixatie met een gecanuleerde schroef wordt uitgevoerd.
Ⅰ Basisgegevens van de zaak
Patiëntinformatie: man 45 jaar oud
Klacht: pijn in de linkerheup en beperking van activiteiten gedurende 6 uur.
Geschiedenis: De patiënt is gevallen tijdens het baden, waardoor hij pijn in de linkerheup en een beperking in zijn activiteiten heeft opgelopen die niet door rust konden worden verlicht. Hij is in ons ziekenhuis opgenomen met een breuk van de hals van het linkerdijbeen, wat op de röntgenfoto's te zien was. Hij werd in het ziekenhuis opgenomen met een heldere geestesgesteldheid, maar met een zwakke geest. Hij klaagde over pijn in de linkerheup en een beperking in zijn activiteiten. Hij had niet gegeten en had na het letsel zijn tweede stoelgang niet gehad.
Ⅱ Lichamelijk onderzoek (heel lichaamscontrole en specialistisch onderzoek)
T 36,8°C P87 slagen/min R20 slagen/min BP135/85mmHg
Normale ontwikkeling, goede voeding, passieve houding, heldere mentaliteit, coöperatief bij onderzoek. Huidskleur is normaal, elastisch, geen oedeem of uitslag, geen vergroting van oppervlakkige lymfeklieren in het hele lichaam of lokaal gebied. Hoofdgrootte, normale morfologie, geen drukpijn, massa, haar glanzend. Beide pupillen zijn even groot en rond, met gevoelige lichtreflex. De nek was zacht, de luchtpijp was gecentreerd, de schildklier was niet vergroot, de borstkas was symmetrisch, de ademhaling was licht verkort, er waren geen afwijkingen bij cardiopulmonale auscultatie, de hartgrenzen waren normaal bij percussie, de hartslag was 87 slagen/minuut, het hartritme was Qi, de buik was plat en zacht, er was geen drukpijn of reboundpijn. De lever en milt werden niet gedetecteerd en er was geen gevoeligheid in de nieren. Het voorste en achterste diafragma werden niet onderzocht en er waren geen misvormingen van de wervelkolom, bovenste ledematen en rechter onderste ledematen, met normale beweging. Bij het neurologisch onderzoek waren fysiologische reflexen aanwezig, maar pathologische reflexen werden niet gevonden.
Er was geen duidelijke zwelling van de linkerheup, duidelijke drukpijn op het middelpunt van de linkerlies, verkorte externe rotatiedeformiteit van het linkeronderbeen, gevoeligheid van de longitudinale as van het linkeronderbeen (+), disfunctie van de linkerheup, gevoel en activiteit van de vijf tenen van de linkervoet waren in orde en de dorsale arteriële pulsatie van de voet was normaal.
Ⅲ Hulpexamens
Röntgenfoto toonde: linker subcapitale fractuur van de femurhals, ontwrichting van het gebroken uiteinde.
De rest van het biochemische onderzoek, de röntgenfoto van de borstkas, de botdichtheidsmeting en de kleuren-echografie van de diepe aderen van de onderste ledematen lieten geen duidelijke afwijkingen zien.
Ⅳ Diagnose en differentiële diagnose
Afhankelijk van de traumageschiedenis van de patiënt, kunnen pijn in de linkerheup, bewegingsbeperking, lichamelijk onderzoek van de linkeronderarm, verkorting van de externe rotatiedeformiteit, duidelijke pijn in de lies, pijn in de longitudinale as van de linkeronderarm (+), disfunctie van de linkerheup, gecombineerd met de röntgenfoto, duidelijk worden gediagnosticeerd. Een trochanterfractuur kan ook gepaard gaan met heuppijn en bewegingsbeperking, maar meestal is de lokale zwelling duidelijk zichtbaar, bevindt het drukpunt zich in de trochanter en is de externe rotatiehoek groter, zodat deze daarvan kan worden onderscheiden.
Ⅴ Behandeling
Na volledig onderzoek werd een gesloten repositie en interne fixatie met een holle nagel uitgevoerd.
De preoperatieve film is als volgt
Manoeuvre met interne rotatie en tractie van de aangedane ledemaat met een lichte abductie van de aangedane ledemaat na restauratie en fluoroscopie toonde een goede restauratie
Een Kirschner-pin werd op het lichaamsoppervlak geplaatst in de richting van de femurhals voor fluoroscopie en er werd een kleine incisie in de huid gemaakt op de plaats van het uiteinde van de pin.
Een geleidepen wordt in de femurhals geplaatst, parallel aan het lichaamsoppervlak, in de richting van de Kirschner-pen, waarbij een voorwaartse kanteling van ongeveer 15 graden wordt gehandhaafd, en er wordt fluoroscopie uitgevoerd
De tweede geleidepen wordt door de femorale uitloper ingebracht met behulp van een geleider die evenwijdig loopt aan de onderkant van de richting van de eerste geleidepen.
Een derde naald wordt via de geleider parallel aan de achterkant van de eerste naald ingebracht.
Met behulp van een laterale fluoroscopische kikkeropname werd vastgesteld dat alle drie de Kirschner-pinnen zich in de femurhals bevonden
Boor gaten in de richting van de geleidepen, meet de diepte en kies vervolgens de juiste lengte voor de holle spijker die langs de geleidepen wordt geschroefd. Het is aan te raden om eerst de femorale wervelkolom van de holle spijker vast te schroeven, om verlies van de reset te voorkomen.
Schroef de andere twee gecanuleerde schroeven één voor één in en kijk door de
Huidincisieconditie
Postoperatieve reviewfilm
In combinatie met de leeftijd van de patiënt, het type fractuur en de botkwaliteit werd de voorkeur gegeven aan gesloten repositie met holle nagel voor interne fixatie. Deze heeft de voordelen van geringe trauma's, een zeker fixatie-effect, een eenvoudige bediening en is gemakkelijk te beheersen, kan worden gebruikt voor krachtige compressie, de holle structuur is bevorderlijk voor intracraniële decompressie en de genezingssnelheid van de fractuur is hoog.
Samenvatting
1 Het plaatsen van de Kirschner-naalden op het lichaamsoppervlak onder fluoroscopie is bevorderlijk voor het bepalen van het punt en de richting van de naaldinbrenging en de reikwijdte van de huidincisie;
2 De drie Kirschner-pennen moeten zo parallel mogelijk zijn, in een omgekeerde zigzagvorm, en zo dicht mogelijk bij de rand, wat bevorderlijk is voor de stabilisatie van de breuk en latere schuifcompressie;
3 Het onderste Kirschner-pin-invoerpunt moet worden gekozen op de meest prominente laterale femorale kam om ervoor te zorgen dat de pin zich in het midden van de femurhals bevindt, terwijl de uiteinden van de bovenste twee pinnen naar voren en naar achteren kunnen worden geschoven langs de meest prominente kam om de hechting te vergemakkelijken;
4 Drijf de Kirschner-pen niet te diep in één keer om penetratie van het gewrichtsoppervlak te voorkomen. De boor kan door de breuklijn worden geboord. Eén is om te voorkomen dat er door de femurkop wordt geboord en de andere is bevorderlijk voor compressie van de holle nagel.
5 De holle schroeven worden bijna in de holte geschroefd en dan een beetje erdoorheen. Beoordeel of de lengte van de holle schroef nauwkeurig is. Als de lengte niet te ver is, probeer dan het frequent vervangen van de schroeven te vermijden. Bij osteoporose kan het vervangen van de schroeven in feite een ongeldige fixatie van de schroeven veroorzaken. Voor de prognose van de patiënt is de lengte van de schroeven effectief, maar de lengte van de schroeven is net iets slechter dan de lengte van de schroeven, die ineffectief is, is veel beter!
Geplaatst op: 15-01-2024
