Er zijn twee soorten chirurgische methoden: plaatschroeven en intramedullaire pinnen. De eerste omvat algemene plaatschroeven en AO-systeem compressieplaatschroeven, de tweede omvat gesloten en open retrograde of retrograde pinnen. De keuze hangt af van de specifieke locatie en het type fractuur.
Intramedullaire fixatie met pinnen heeft als voordelen een kleine incisie, minder beschadiging van het weefsel, stabiele fixatie en het feit dat externe fixatie niet nodig is. Het is geschikt voor fracturen van het middelste en bovenste derde deel van het femur, multisegmentale fracturen en pathologische fracturen. Bij fracturen van het onderste derde deel is het, vanwege de grote mergholte en de hoeveelheid spongieus bot, moeilijk om de rotatie van de intramedullaire pin te controleren en is de fixatie minder stevig. Hoewel versteviging met schroeven mogelijk is, zijn stalen plaatschroeven hiervoor geschikter.
Open interne fixatie voor een fractuur van de femurschacht met een intramedullaire nagel
(1) Incisie: Er wordt een laterale of posterolaterale femorale incisie gemaakt, gecentreerd op de fractuurplaats, met een lengte van 10-12 cm, waarbij door de huid en de brede fascia wordt gesneden en de laterale femorale spier zichtbaar wordt.
De laterale incisie wordt gemaakt op de lijn tussen de grote trochanter en de laterale condylus van het femur, en de huidincisie van de posterolaterale incisie is gelijk aan of iets later, met als belangrijkste verschil dat de laterale incisie de musculus vastus lateralis doorsnijdt, terwijl de posterolaterale incisie het achterste interval van de musculus vastus lateralis binnengaat via deze spier. (Fig. 3.5.5.2-1, 3.5.5.2-2)
De anterolaterale incisie daarentegen wordt gemaakt langs de lijn van de voorste bovenste darmbeenspina naar de buitenrand van de knieschijf en wordt bereikt via de laterale femorale spier en de rectus femoris-spier. Dit kan echter de intermediaire femorale spier en zenuwtakken naar de laterale femorale spier en takken van de rotator femoris externus-arterie beschadigen, en wordt daarom zelden of nooit gebruikt (Fig. 3.5.5.2-3).
(2) Blootstelling: Scheid en trek de laterale femorale spier naar voren en ga erin door de ruimte tussen de biceps femoris, of snijd de laterale femorale spier direct door en scheid deze, maar dit leidt tot meer bloeding. Snijd het periost door om de boven- en onderkant van de gebroken femurfractuur bloot te leggen en leg de fractuur zo ver mogelijk bloot dat deze kan worden geobserveerd en hersteld, en verwijder zo min mogelijk zacht weefsel.
(3) Het herstellen van de interne fixatie: Adduceer het aangedane ledemaat, leg het proximale gebroken uiteinde bloot, breng de pruimenbloem- of V-vormige intramedullaire naald in en controleer of de dikte van de naald geschikt is. Indien er sprake is van een vernauwing van de beenmergholte, kan een beenmergholte-expander worden gebruikt om de holte te herstellen en te vergroten, zodat de naald er niet in kan en er niet uitgetrokken kan worden. Fixeer het proximale gebroken uiteinde met een botklem, breng de intramedullaire naald retrogradisch in, penetreer het femur vanaf de grote trochanter en maak, zodra het uiteinde van de naald door de huid komt, een kleine incisie van 3 cm op die plaats. Ga door met het inbrengen van de intramedullaire naald totdat deze door de huid heen komt. Trek de intramedullaire naald terug, richt deze opnieuw, leid hem door het foramen van de grote trochanter en breng hem vervolgens proximaal in tot het vlak van de dwarsdoorsnede. Verbeterde intramedullaire naalden hebben kleine, afgeronde uiteinden met extractieopeningen. Hierdoor is het niet nodig om de naald eruit te trekken en van richting te veranderen; de naald kan in één keer worden verwijderd en opnieuw worden ingebracht. Als alternatief kan de naald retrogradisch worden ingebracht met behulp van een geleidingspen, die vervolgens via de incisie in de trochanter major naar buiten wordt geleid, waarna de intramedullaire pen in de beenmergholte kan worden ingebracht.
Verdere reconstructie van de fractuur. Anatomische uitlijning kan worden bereikt door gebruik te maken van de hefboomwerking van de proximale intramedullaire pin in combinatie met het draaien van het bot, tractie en het afdekken van de fractuur. Fixatie wordt bereikt met een bothouder, waarna de intramedullaire pin zodanig wordt ingedreven dat het extractiegat van de pin naar achteren is gericht, conform de kromming van het femur. Het uiteinde van de naald moet het juiste deel van het distale uiteinde van de fractuur bereiken, maar niet door de kraakbeenlaag heen, en het uiteinde van de naald moet 2 cm buiten de trochanter blijven, zodat deze later kan worden verwijderd. (Fig. 3.5.5.2-4)
Probeer na de fixatie passieve bewegingen van het ledemaat uit te voeren en let op eventuele instabiliteit. Indien nodig kan de dikkere intramedullaire naald worden verwijderd en vervangen. Bij lichte loslating en instabiliteit kan een schroef worden toegevoegd om de fixatie te versterken. (Fig. 3.5.5.2-4)
De wond werd uiteindelijk gespoeld en in lagen gesloten. Er werd een gipslaars aangebracht die rotatie naar buiten tegengaat.
II Plaat Schroef Interne Fixatie
Inwendige fixatie met stalen plaatschroeven kan in alle delen van de femurschacht worden toegepast, maar het onderste derde deel is hiervoor het meest geschikt vanwege de brede beenmergholte. Er kan gebruik worden gemaakt van een gewone stalen plaat of een AO-compressieplaat. De laatstgenoemde is steviger en biedt een stabielere fixatie zonder externe fixatie. Beide methoden kunnen echter het probleem van stressmaskering niet volledig uitsluiten en voldoen niet aan het principe van gelijke sterkte, wat verbetering behoeft.
Deze methode heeft een groter peelingbereik, meer interne fixatie, wat de genezing beïnvloedt, en kent ook nadelen.
Wanneer er geen intramedullaire pinnen aanwezig zijn, een oude fractuur met een kromming van het beenmerg of een groot deel van de fractuur ontoegankelijk is, en het onderste derde deel van de fractuur beter te behandelen is.
(1) Laterale femorale of posterolaterale incisie.
(2)(2) Blootstelling van de fractuur, en afhankelijk van de omstandigheden, moet deze worden aangepast en intern gefixeerd met plaatschroeven. De plaat moet aan de laterale trekzijde worden geplaatst, de schroeven moeten aan beide zijden door de cortex gaan en de lengte van de plaat moet 4-5 keer de diameter van het bot ter hoogte van de fractuur zijn. De lengte van de plaat is 4 tot 8 keer de diameter van het gebroken bot. Platen met 6 tot 8 gaten worden vaak gebruikt in het femur. Grote gefragmenteerde botfragmenten kunnen worden gefixeerd met extra schroeven, en tegelijkertijd kunnen er meerdere bottransplantaten aan de mediale zijde van de gefragmenteerde fractuur worden geplaatst. (Fig. 3.5.5.2-5)
Spoel af en sluit in lagen. Afhankelijk van het type plaatschroeven dat gebruikt werd, werd besloten of er al dan niet een uitwendige fixatie met gips zou worden toegepast.
Geplaatst op: 27 maart 2024
