- Indicaties
1). Ernstige, gefragmenteerde fracturen vertonen duidelijke verplaatsing en het gewrichtsoppervlak van de distale radius is vernietigd.
2) De handmatige repositie is mislukt of de externe fixatie heeft de repositie niet kunnen handhaven.
3). Oude breuken.
4). Botbreuk met verkeerde of geen genezing. Bot aanwezig in binnen- en buitenland.
- Contra-indicaties
Oudere patiënten die niet geschikt zijn voor een operatie.
- Interne fixatie (palmaire benadering)
Standaard preoperatieve voorbereiding. De anesthesie wordt uitgevoerd met behulp van brachiale plexusanesthesie of algehele anesthesie.
1). De patiënt wordt in rugligging geplaatst met het aangedane ledemaat gespreid en op het operatieframe gelegd. Er wordt een incisie van 8 cm gemaakt tussen de arteria radialis van de onderarm en de musculus flexor carpi radialis, die wordt doorgetrokken tot in de polsplooi. Hierdoor kan de fractuur volledig worden blootgelegd en littekencontractuur worden voorkomen. De incisie hoeft niet tot in de handpalm te reiken (Figuur 1-36A).
2). Volg de incisie naar de peesschede van de flexor carpi radialis (Figuur 1-36B), open de peesschede, snijd de diepe anterieure bamboefascia in om de flexor pollicis longus bloot te leggen, gebruik de wijsvinger om de flexor pollicis longus naar de ulnaire zijde te duwen en maak de flexor pollicis longus gedeeltelijk vrij. De spierbuik is volledig blootgelegd tot aan de pronator quadratus-spier (Figuur 1-36C).
3) Maak een L-vormige incisie langs de radiale zijde van de radius tot aan het processus styloideus radii om de musculus pronator quadratus bloot te leggen, en pel deze vervolgens met een dunschiller van de radius af om de gehele bamboeplooilijn bloot te leggen (Figuur 1-36D, Figuur 1-36E).
4) Steek een stripper of een klein botmesje in vanaf de breuklijn en gebruik dit als hefboom om de breuk te reponeren. Steek een dissector of een klein schaarmesje dwars over de breuklijn naar de laterale botcortex om de compressie te verlichten en het distale breukfragment te reponeren. Gebruik vervolgens uw vingers om het dorsale breukfragment samen te drukken en zo het dorsale breukfragment te reponeren.
Bij een fractuur van de processus styloideus radii is het lastig om deze te reponeren vanwege de trekkracht van de musculus brachioradialis. Om deze trekkracht te verminderen, kan de musculus brachioradialis gemanipuleerd of losgemaakt worden van het distale deel van de radius. Indien nodig kan het distale fragment tijdelijk aan het proximale fragment worden gefixeerd met Kirschner-draden.
Als de processus styloideus ulnae gebroken en verplaatst is en het distale radio-ulnaire gewricht instabiel is, kunnen één of twee Kirschner-draden worden gebruikt voor percutane fixatie, waarna de processus styloideus ulnae via de palmaire benadering kan worden gereponeerd. Kleinere fracturen vereisen doorgaans geen manuele behandeling. Als het distale radio-ulnaire gewricht echter instabiel blijft na fixatie van de radius, kan het styloideusfragment worden verwijderd en kunnen de randen van het driehoekige fibrocartilagineuze complex met ankers of zijden draden aan de processus styloideus ulnae worden gehecht.
5). Met behulp van tractie kunnen het gewrichtskapsel en het ligament worden gebruikt om de intercalatie los te maken en de fractuur te reduceren. Nadat de fractuur succesvol is gereduceerd, wordt de plaatsingspositie van de palmaire stalen plaat bepaald onder begeleiding van röntgenfluoroscopie en wordt een schroef in het ovale gat of schuifgat gedraaid om de positieaanpassing te vergemakkelijken (Figuur 1-36F). Boor met een boor van 2,5 mm een gat in het midden van het ovale gat en plaats een zelfborende schroef van 3,5 mm.
Afbeelding 1-36 Huidincisie (A); incisie van de peesschede van de flexor carpi radialis (B); losmaken van een deel van de flexorpees om de pronator quadratus-spier bloot te leggen (C); splijten van de pronator quadratus-spier om de radius bloot te leggen (D); blootleggen van de fractuurlijn (E); plaatsen van de palmaire plaat en vastschroeven van de eerste schroef (F)
6) Gebruik C-arm fluoroscopie om de juiste plaatsing van de plaat te bevestigen. Duw de plaat indien nodig distaal of proximaal om de beste distale schroefplaatsing te verkrijgen.
7) Gebruik een boor van 2,0 mm om een gat te boren aan het uiteinde van de stalen plaat, meet de diepte en draai de borgschroef erin. De nagel moet 2 mm korter zijn dan de gemeten afstand om te voorkomen dat de schroef door de dorsale cortex heen dringt en eruit steekt. Over het algemeen is een schroef van 20-22 mm voldoende, en de schroef die op het processus styloideus radii wordt bevestigd, moet korter zijn. Nadat de distale schroef is ingedraaid, draai je de resterende proximale schroef erin.
Vanwege de hoek van de schroef zal deze, als de plaat te dicht bij het distale uiteinde wordt geplaatst, in het polsgewricht terechtkomen. Neem tangentiële doorsneden van het subchondrale bot van het gewricht vanuit coronale en sagittale richting om te beoordelen of de schroef in het gewricht terechtkomt, en volg daarna de instructies voor het aanpassen van de stalen platen en/of schroeven.
(Figuur 1-37) Figuur 1-37 Fixatie van een distale radiusfractuur met een volaire botplaat. A. Anteroposteriore en laterale röntgenfoto van de distale radiusfractuur vóór de operatie, waarop de verplaatsing van het distale uiteinde naar de volaire zijde te zien is; B. Anteroposteriore en laterale röntgenfoto van de fractuur na de operatie, waarop een goede reductie en voldoende ruimte in het polsgewricht te zien zijn.
8) Hecht de musculus pronator quadratus vast met niet-resorbeerbare hechtdraden. Let op: de spier zal de plaat niet volledig bedekken. Het distale deel moet bedekt worden om het contact tussen de buigpees en de plaat te minimaliseren. Dit kan bereikt worden door de musculus pronator quadratus aan de rand van de musculus brachioradialis vast te hechten, de incisie laagje voor laagje te sluiten en deze indien nodig met gips te fixeren.
Geplaatst op: 1 september 2023
