Fracturen in het intertrochanterische gebied van het femur vormen 50% van alle heupfracturen en zijn het meest voorkomende type fractuur bij oudere patiënten. Intramedullaire fixatie met een intramedullaire nagel is de gouden standaard voor de chirurgische behandeling van intertrochanterische fracturen. Orthopedisch chirurgen zijn het erover eens dat het "shorts effect" vermeden moet worden door lange of korte nagels te gebruiken, maar er bestaat momenteel geen consensus over de keuze tussen lange en korte nagels.
Theoretisch gezien kunnen korte intramedullaire nagels de operatietijd verkorten, bloedverlies verminderen en opruimen van het mergkanaal voorkomen, terwijl lange nagels een betere stabiliteit bieden. Tijdens het inbrengen van de intramedullaire nagel wordt de lengte doorgaans bepaald door de diepte van de ingebrachte geleidingspen te meten. Deze methode is echter meestal niet erg nauwkeurig, en als er een lengteafwijking is, kan het vervangen van de intramedullaire nagel leiden tot meer bloedverlies, een groter chirurgisch trauma en een langere operatietijd. Daarom kan, als de benodigde lengte van de intramedullaire nagel preoperatief kan worden vastgesteld, de nagel in één keer worden ingebracht, waardoor intraoperatieve risico's worden vermeden.
Om deze klinische uitdaging aan te pakken, hebben buitenlandse wetenschappers een verpakkingsdoos voor intramedullaire nagels (de "Box") gebruikt om preoperatief de lengte van de intramedullaire nagel onder fluoroscopie te beoordelen. Deze techniek staat bekend als de "Box-techniek". De klinische toepassing ervan heeft goede resultaten opgeleverd, zoals hieronder wordt beschreven:
Plaats de patiënt eerst op een tractiebed en voer een routinematige gesloten repositie onder tractie uit. Nadat een bevredigende repositie is bereikt, neemt u de ongeopende intramedullaire nagel (inclusief de verpakking) en plaatst u de verpakking boven het dijbeen van het aangedane been.
Met behulp van een C-arm fluoroscopieapparaat wordt de proximale positie bepaald door het proximale uiteinde van de intramedullaire nagel uit te lijnen met de cortex boven de femurhals en deze te plaatsen op de projectie van het insteekpunt van de intramedullaire nagel.
Zodra de proximale positie bevredigend is, moet deze positie behouden blijven. Vervolgens moet de C-arm naar het distale uiteinde worden bewogen om een fluoroscopie uit te voeren en een echt lateraal beeld van het kniegewricht te verkrijgen. De distale referentiepositie is de intercondylaire inkeping van het femur. Vervang de intramedullaire nagel door een nagel van verschillende lengtes, met als doel een afstand te bereiken tussen het distale uiteinde van de femorale intramedullaire nagel en de intercondylaire inkeping van het femur van 1 tot 3 diameters van de intramedullaire nagel. Dit geeft een geschikte lengte van de intramedullaire nagel aan.
Daarnaast beschreven de auteurs twee beeldvormingskenmerken die erop kunnen wijzen dat de intramedullaire nagel te lang is:
1. Het distale uiteinde van de intramedullaire nagel wordt ingebracht in het uiterste derde deel van het patellofemorale gewrichtsoppervlak (binnen de witte lijn in de onderstaande afbeelding).
2. Het distale uiteinde van de intramedullaire nagel wordt ingebracht in de driehoek die wordt gevormd door de Blumensaat-lijn.
De auteurs gebruikten deze methode om de lengte van intramedullaire nagels te meten bij 21 patiënten en vonden een nauwkeurigheid van 95,2%. Er is echter een mogelijk probleem met deze methode: wanneer de intramedullaire nagel in zacht weefsel wordt ingebracht, kan er een vergrotend effect optreden tijdens fluoroscopie. Dit betekent dat de daadwerkelijke lengte van de gebruikte intramedullaire nagel mogelijk iets korter moet zijn dan de preoperatieve meting. De auteurs observeerden dit fenomeen bij obese patiënten en suggereerden dat bij ernstig obese patiënten de lengte van de intramedullaire nagel tijdens de meting iets moet worden ingekort, of dat ervoor moet worden gezorgd dat de afstand tussen het distale uiteinde van de intramedullaire nagel en de intercondylaire inkeping van het femur binnen 2-3 diameters van de intramedullaire nagel ligt.
In sommige landen worden intramedullaire nagels individueel verpakt en voorgesteriliseerd, maar in veel gevallen worden intramedullaire nagels van verschillende lengtes door elkaar gemengd en gezamenlijk gesteriliseerd door de fabrikanten. Hierdoor is het soms niet mogelijk om de lengte van de intramedullaire nagel vóór de sterilisatie te beoordelen. Dit kan echter worden gedaan nadat de sterilisatiedoeken zijn aangebracht.
Geplaatst op: 09-04-2024
