Bij anterieure schroeffixatie van het odontoïde processus blijft de rotatiefunctie van C1-2 behouden en in de literatuur is gerapporteerd dat het een fusiepercentage heeft van 88% tot 100%.
In 2014 publiceerden Markus R et al. een tutorial over de chirurgische techniek van anterieure schroeffixatie bij dendoïde fracturen in The Journal of Bone & Joint Surgery (Am). Het artikel beschrijft in zes stappen gedetailleerd de belangrijkste aspecten van de chirurgische techniek, postoperatieve follow-up, indicaties en voorzorgsmaatregelen.
In het artikel wordt benadrukt dat alleen type II-fracturen in aanmerking komen voor directe anterieure schroeffixatie en dat fixatie met een enkele holle schroef de voorkeur verdient.
Stap 1: Intraoperatieve positionering van de patiënt
1. Er moeten optimale anteroposterieure en laterale röntgenfoto's worden gemaakt als referentie voor de operator.
2. Tijdens de operatie moet de patiënt met open mond blijven.
3. De breuk moet voor aanvang van de operatie zoveel mogelijk worden teruggezet.
4. De cervicale wervelkolom moet zoveel mogelijk overgeextendeerd worden om een optimale blootstelling van de basis van het odontoïde processus te verkrijgen.
5. Indien hyperextensie van de cervicale wervelkolom niet mogelijk is – bijvoorbeeld bij hyperextensiefracturen met posterieure verplaatsing van het cefalale uiteinde van het dendoïdeus-proces – kan overwogen worden om het hoofd van de patiënt in de tegenovergestelde richting ten opzichte van de romp te transleren.
6. Immobiliseer het hoofd van de patiënt in een zo stabiel mogelijke positie. De auteurs gebruiken het Mayfield hoofdframe (weergegeven in figuur 1 en 2).
Stap 2: Chirurgische aanpak
Met een standaard chirurgische aanpak wordt de voorste tracheale laag blootgelegd zonder belangrijke anatomische structuren te beschadigen.
Stap 3: Schroefinvoerpunt
Het optimale toegangspunt bevindt zich aan de voorste inferieure rand van de basis van het C2-wervellichaam. Daarom moet de voorste rand van de C2-C3-schijf vrijgelegd worden (zoals weergegeven in onderstaande figuren 3 en 4). Figuur 3
De zwarte pijl in Figuur 4 geeft aan dat de voorste C2-doorn zorgvuldig wordt geobserveerd tijdens de preoperatieve beoordeling van de axiale CT-film en moet worden gebruikt als een anatomisch herkenningspunt voor het bepalen van het inbrengpunt van de naald tijdens de operatie.
2. Bevestig het intredepunt onder anteroposterieure en laterale fluoroscopische beelden van de cervicale wervelkolom. 3.
3. Schuif de naald tussen de voorste superieure rand van de bovenste eindplaat C3 en het invoerpunt C2 om het optimale invoerpunt voor de schroef te vinden.
Stap 4: Plaatsing van de schroeven
1. Eerst wordt een GROB-naald met een diameter van 1,8 mm als geleider ingebracht, waarbij de naald iets achter de punt van de chorda dorsalis is geplaatst. Vervolgens wordt een holle schroef met een diameter van 3,5 mm of 4 mm ingebracht. De naald moet altijd langzaam naar voren worden bewogen, cephaladisch, onder anteroposterieure en laterale fluoroscopische monitoring.
2. Plaats de holle boor onder fluoroscopische controle in de richting van de geleidepen en voer deze langzaam op tot hij de fractuur penetreert. De holle boor mag de cortex aan de cefaloïde zijde van het notochord niet penetreren, zodat de geleidepen niet met de holle boor naar buiten komt.
3. Meet de lengte van de benodigde holle schroef en vergelijk deze met de preoperatieve CT-meting om fouten te voorkomen. Let op: de holle schroef moet het corticale bot aan de punt van de processus odontoideus penetreren (om de volgende stap van compressie van het fractuuruiteinde te vergemakkelijken).
In de meeste gevallen van de auteurs werd één enkele holle schroef gebruikt voor de fixatie, zoals weergegeven in Figuur 5. Deze bevindt zich centraal aan de basis van het dendoïde-uitsteeksel, gericht naar het hoofd, waarbij de punt van de schroef net het achterste corticale bot penetreert ter hoogte van het dendoïde-uitsteeksel. Waarom wordt één enkele schroef aanbevolen? De auteurs concludeerden dat het moeilijk zou zijn om een geschikt toegangspunt te vinden aan de basis van het dendoïde-uitsteeksel als twee afzonderlijke schroeven 5 mm vanaf de middenlijn van C2 zouden worden geplaatst.
Figuur 5 toont een holle schroef die zich centraal aan de basis van het dendoïde-uitsteeksel bevindt, gericht naar de kop van het hoofd, waarbij de punt van de schroef net de cortex van het bot binnendringt, net achter de punt van het dendoïde-uitsteeksel.
Maar afgezien van de veiligheidsfactor, vergroten twee schroeven de stabiliteit na de operatie?
Een biomechanische studie, gepubliceerd in 2012 in het tijdschrift Clinical Orthopaedics and Related Research door Gang Feng et al. van het Royal College of Surgeons in het Verenigd Koninkrijk, toonde aan dat één schroef en twee schroeven dezelfde mate van stabilisatie bieden bij de fixatie van odontoïde fracturen. Daarom is één schroef voldoende.
4. Zodra de positie van de breuk en de geleidepennen zijn bevestigd, worden de juiste holle schroeven geplaatst. De positie van de schroeven en pennen moet onder fluoroscopie worden bekeken.
5. Zorg ervoor dat het schroefmechanisme de omliggende zachte weefsels niet raakt bij het uitvoeren van een van de bovenstaande handelingen. 6. Draai de schroeven vast om druk uit te oefenen op de fractuurruimte.
Stap 5: Wondsluiting
1. Spoel het operatiegebied na het plaatsen van de schroeven.
2. Grondige hemostase is essentieel om postoperatieve complicaties, zoals compressie van de luchtpijp door hematomen, te verminderen.
3. De ingesneden cervicale latissimus dorsi-spier moet nauwkeurig worden gesloten, anders wordt de esthetiek van het postoperatieve litteken aangetast.
4. Volledige afsluiting van de diepere lagen is niet nodig.
5. Wonddrainage is geen vereiste optie (auteurs plaatsen doorgaans geen postoperatieve drains).
6. Intradermale hechtingen worden aanbevolen om de impact op het uiterlijk van de patiënt tot een minimum te beperken.
Stap 6: Vervolg
1. Patiënten moeten na de operatie nog 6 weken een stijve nekkraag dragen, tenzij verpleegkundige zorg dit noodzakelijk maakt. Daarnaast moeten ze met regelmaat worden geëvalueerd met behulp van beeldvormende onderzoeken na de operatie.
2. Standaard anteroposterieure en laterale röntgenfoto's van de cervicale wervelkolom dienen 2, 6 en 12 weken en 6 en 12 maanden na de operatie te worden beoordeeld. Een CT-scan werd 12 weken na de operatie gemaakt.
Plaatsingstijd: 07-12-2023
