Door middel van anterieure schroeffixatie van het processus odontoides blijft de rotatiefunctie van C1-2 behouden, en volgens de literatuur bedraagt het fusiepercentage 88% tot 100%.
In 2014 publiceerden Markus R et al. een handleiding over de chirurgische techniek van anterieure schroeffixatie bij odontoidfracturen in The Journal of Bone & Joint Surgery (Am). Het artikel beschrijft in detail de belangrijkste aspecten van de chirurgische techniek, de postoperatieve follow-up, indicaties en voorzorgsmaatregelen in zes stappen.
Het artikel benadrukt dat alleen type II-fracturen geschikt zijn voor directe anterieure schroeffixatie en dat fixatie met een enkele holle schroef de voorkeur heeft.
Stap 1: Intraoperatieve positionering van de patiënt
1. Er moeten optimale anteroposteriore en laterale röntgenfoto's worden gemaakt ter referentie voor de operateur.
2. De patiënt moet tijdens de operatie in de open-mondpositie blijven.
3. De breuk moet vóór aanvang van de operatie zoveel mogelijk worden gerepositioneerd.
4. De halswervelkolom moet zoveel mogelijk worden overstrekt om de basis van het odontoidale uitsteeksel optimaal bloot te leggen.
5. Als hyperextensie van de cervicale wervelkolom niet mogelijk is – bijvoorbeeld bij hyperextensiefracturen met posterieure verplaatsing van het craniale uiteinde van het odontoidale proces – dan kan worden overwogen om het hoofd van de patiënt in de tegenovergestelde richting ten opzichte van de romp te verplaatsen.
6. Immobiliseer het hoofd van de patiënt in een zo stabiel mogelijke positie. De auteurs gebruiken hiervoor het Mayfield-hoofdframe (weergegeven in figuren 1 en 2).
Stap 2: Chirurgische aanpak
Er wordt een standaard chirurgische methode gebruikt om de voorste laag van de luchtpijp bloot te leggen zonder belangrijke anatomische structuren te beschadigen.
Stap 3: Schroef het insteekpunt vast
Het optimale insteekpunt bevindt zich aan de voorste onderrand van de basis van het C2-wervellichaam. Daarom moet de voorste rand van de C2-C3-tussenwervelschijf worden blootgelegd. (zoals weergegeven in figuren 3 en 4 hieronder) Figuur 3
De zwarte pijl in figuur 4 laat zien dat de voorste C2-wervelkolom zorgvuldig wordt geobserveerd tijdens de preoperatieve beoordeling van de axiale CT-scan en moet worden gebruikt als anatomisch oriëntatiepunt voor het bepalen van het insteekpunt van de naald tijdens de operatie.
2. Bevestig het insteekpunt met behulp van anteroposteriore en laterale fluoroscopische beelden van de cervicale wervelkolom. 3.
3. Schuif de naald tussen de voorste bovenrand van de bovenste eindplaat van C3 en het insteekpunt van C2 om het optimale insteekpunt voor de schroef te vinden.
Stap 4: Plaatsing van de schroeven
1. Eerst wordt een GROB-naald met een diameter van 1,8 mm als geleider ingebracht, waarbij de naald iets achter de punt van de notochord wordt geplaatst. Vervolgens wordt een holle schroef met een diameter van 3,5 mm of 4 mm ingebracht. De naald moet altijd langzaam in craniale richting worden opgeschoven onder anteroposteriore en laterale fluoroscopische controle.
2. Plaats de holle boor in de richting van de geleidepen onder fluoroscopische controle en schuif deze langzaam door totdat de boor de fractuur binnendringt. De holle boor mag de cortex aan de craniale zijde van de notochord niet doorboren, zodat de geleidepen niet samen met de holle boor naar buiten komt.
3. Meet de lengte van de benodigde holle schroef en controleer deze met de preoperatieve CT-meting om fouten te voorkomen. Let erop dat de holle schroef het corticale bot bij de punt van het odontoidproces moet doorboren (om de volgende stap, compressie van het fractuuruiteinde, te vergemakkelijken).
In de meeste gevallen werd door de auteurs een enkele holle schroef gebruikt voor fixatie, zoals weergegeven in Figuur 5. Deze schroef is centraal geplaatst aan de basis van het odontoidproces, naar boven gericht, waarbij de punt van de schroef net door het achterste corticale bot aan de top van het odontoidproces dringt. Waarom wordt een enkele schroef aanbevolen? De auteurs concludeerden dat het moeilijk zou zijn om een geschikt insteekpunt aan de basis van het odontoidproces te vinden als er twee afzonderlijke schroeven op 5 mm van de middenlijn van C2 zouden worden geplaatst.
Figuur 5 toont een holle schroef die centraal aan de basis van het odontoidproces is geplaatst en naar boven is gericht, waarbij de punt van de schroef net de cortex van het bot achter de punt van het odontoidproces binnendringt.
Maar afgezien van de veiligheidsfactor, verhogen twee schroeven de postoperatieve stabiliteit?
Een biomechanisch onderzoek, gepubliceerd in 2012 in het tijdschrift Clinical Orthopaedics and Related Research door Gang Feng et al. van het Royal College of Surgeons van het Verenigd Koninkrijk, toonde aan dat één schroef en twee schroeven dezelfde mate van stabilisatie bieden bij de fixatie van odontoidfracturen. Daarom is één schroef voldoende.
4. Wanneer de positie van de fractuur en de geleidepinnen zijn bevestigd, worden de juiste holle schroeven geplaatst. De positie van de schroeven en pinnen moet onder röntgengeleiding worden gecontroleerd.
5. Bij het uitvoeren van bovenstaande handelingen dient men ervoor te zorgen dat het schroefapparaat het omliggende zachte weefsel niet beschadigt. 6. Draai de schroeven vast om druk uit te oefenen op de fractuurruimte.
Stap 5: Wondsluiting
1. Spoel het operatiegebied af na het plaatsen van de schroeven.
2. Grondige hemostase is essentieel om postoperatieve complicaties zoals hematoomcompressie van de trachea te verminderen.
3. De incisie in de brede rugspier (latissimus dorsi) moet nauwkeurig worden gesloten, anders komt het esthetische resultaat van het postoperatieve litteken in het gedrang.
4. Volledige afsluiting van de diepere lagen is niet nodig.
5. Wonddrainage is geen noodzakelijke optie (auteurs plaatsen doorgaans geen postoperatieve drains).
6. Intradermale hechtingen worden aanbevolen om de impact op het uiterlijk van de patiënt te minimaliseren.
Stap 6: Vervolg
1. Patiënten dienen gedurende 6 weken na de operatie een stijve nekbrace te blijven dragen, tenzij de verpleegkundige zorg dit vereist, en dienen periodiek te worden gecontroleerd met behulp van postoperatieve beeldvorming.
2. Standaard anteroposteriore en laterale röntgenfoto's van de cervicale wervelkolom moeten worden beoordeeld na 2, 6 en 12 weken en na 6 en 12 maanden na de operatie. Een CT-scan werd uitgevoerd na 12 weken na de operatie.
Geplaatst op: 7 december 2023
