De twee regels van het gedicht "cut and set internal fixation, closed set intramedullary nailing" weerspiegelen treffend de houding van orthopedisch chirurgen ten opzichte van de behandeling van distale tibiafracturen. Tot op de dag van vandaag is er nog steeds discussie over de vraag of plaatschroeven of intramedullaire pennen beter zijn. Ongeacht wat in Gods ogen echt beter is, gaan we vandaag een overzicht geven van de chirurgische tips voor het intramedullaire pennen van distale tibiafracturen.
Preoperatieve set "reserveband"
Hoewel routinematige preoperatieve voorbereidingen niet nodig zijn, wordt aangeraden om een reserveset schroeven en platen te hebben voor het geval zich onvoorziene omstandigheden voordoen (bijvoorbeeld een verborgen breuklijn waardoor het plaatsen van borgschroeven onmogelijk is, of een menselijke fout waardoor de breuk verergert en immobilisatie onmogelijk is, etc.) die kunnen ontstaan door het gebruik van intramedullaire pennen.
De 4 fundamenten voor succesvolle herpositionering
Vanwege de schuine anatomie van de distale tibiametafyse leidt eenvoudige tractie niet altijd tot een succesvolle repositie. De volgende punten kunnen helpen om de kans op succes bij repositie te vergroten:
1. Maak preoperatieve of intraoperatieve orthopantomogrammen van het gezonde ledemaat om de mate van fractuurreductie aan de aangedane zijde te vergelijken en te bepalen.
2. Gebruik een halfgebogen kniepositie om het plaatsen van de nagel en fluoroscopie te vergemakkelijken
3. Gebruik een retractor om de ledemaat op zijn plaats en lengte te houden
4. Plaats Schanz-schroeven in de distale en proximale tibia om de fractuur te helpen verkleinen.
7 Details van geassisteerde repositie en immobilisatie
1. Plaats de geleidepen op de juiste wijze in de distale tibia met behulp van een geschikt hulpmiddel of door de punt van de geleidepen voor plaatsing te buigen.
2. Gebruik een huidgepunte resurfacing-tang om intramedullaire nagels in spiraal- en schuine fracturen te plaatsen (Figuur 1)
3. Gebruik een rigide plaat met monocorticale fixatie (tabulair of compressieplaat) bij open reductie om de reductie te handhaven totdat de intramedullaire pen is ingebracht
4. Vernauwing van het intramedullaire nagelkanaal met behulp van blokschroeven om de hoek te corrigeren en het kanaal te verbeteren om het succes van de plaatsing van de intramedullaire nagel te verbeteren (Figuur 2)
5. Beslis of u, afhankelijk van het type breuk, fixatieschroeven en tijdelijke blokkerende fixatie met Schnee- of Kirschner-pennen wilt gebruiken.
6. Voorkom nieuwe fracturen bij gebruik van blokkerende schroeven bij osteoporotische patiënten
7. Fixeer eerst de fibula en vervolgens de tibia in het geval van een gecombineerde fibulafractuur om de herpositionering van de tibia te vergemakkelijken
Figuur 1 Percutane herpositionering van de Weber-klem Schuine aanzichten (figuren A en B) suggereren een relatief eenvoudige distale tibiafractuur die zich leent voor fluoroscopische percutane minimaal invasieve herpositionering van de scherpneusklem die weinig schade aan het zachte weefsel veroorzaakt
Figuur 2 Gebruik van blokkeerschroeven Figuur A toont een sterk verbrijzelde fractuur van de distale tibiale metafyse, gevolgd door een posterieure angulatiedeformiteit, met een resterende inversiedeformiteit na fibulafixatie ondanks correctie van de sagittale posterieure angulatiedeformiteit (Figuur C) (Figuur B), met één blokkeerschroef posterieur en één lateraal op het distale uiteinde van de fractuur geplaatst (Figuur B en C), en medullaire dilatatie na plaatsing van de geleidepennen om de coronale deformiteit verder te corrigeren (Figuur D), terwijl het sagittale evenwicht behouden blijft (E)
6 punten voor intramedullaire fixatie
- Als het distale bot van de fractuur voldoende benig is, kan de mergpen worden vastgezet door 4 schroeven in verschillende hoeken in te brengen (om de stabiliteit van meerdere assen te verbeteren), om zo de structurele stijfheid te verbeteren.
- Gebruik mergpennen die de ingebrachte schroeven doorlaten en een vergrendelingsstructuur vormen met hoekstabiliteit.
- Gebruik dikke schroeven, meerdere schroeven en meerdere vlakken van schroefplaatsing om de schroeven te verdelen tussen de distale en proximale uiteinden van de fractuur om het fixatie-effect van de mergpen te versterken.
- Als de mergpen te ver is geplaatst, waardoor de voorgebogen geleidedraad distale expansie van de tibia verhindert, kan een niet-voorgebogen geleidedraad of distale non-expansie worden gebruikt.
- Houd de blokkerende nagel en de plaat vast totdat de fractuur is verminderd, tenzij de blokkerende nagel verhindert dat de intramedullaire nagel het bot verspreidt of de unicorticale plaat het zachte weefsel beschadigt.
- Indien de mergpennen en schroeven niet voor een adequate repositie en fixatie zorgen, kan een percutane plaat of schroef worden toegevoegd om de stabiliteit van de mergpennen te vergroten.
Herinneringen
Meer dan een derde van de distale tibiafracturen betreft het gewricht. Met name fracturen van de distale tibiasteel, spiraalvormige tibiafracturen of geassocieerde spiraalvormige fibulafracturen dienen te worden onderzocht op intra-articulaire fracturen. Zo ja, dan dient de intra-articulaire fractuur apart behandeld te worden vóór plaatsing van een intramedullaire pen.
Plaatsingstijd: 31-10-2023
