De twee regels van het gedicht "snijden en plaatsen van interne fixatie, gesloten intramedullaire nageling" weerspiegelen treffend de houding van orthopedisch chirurgen ten opzichte van de behandeling van distale tibifracturen. Tot op de dag van vandaag is het nog steeds een kwestie van mening of plaatschroeven of intramedullaire nagels beter zijn. Ongeacht welke in Gods ogen werkelijk beter is, geven we vandaag een overzicht van de chirurgische tips voor intramedullaire nageling bij distale tibifracturen.
Preoperatieve "reserveband"-set
Hoewel routinematige preoperatieve voorbereidingen niet nodig zijn, wordt aanbevolen een reserve set schroeven en platen bij de hand te hebben voor het geval er zich onvoorziene omstandigheden voordoen (bijvoorbeeld een verborgen fractuurlijn die het plaatsen van vergrendelingsschroeven verhindert, of een menselijke fout die de fractuur verergert en immobilisatie onmogelijk maakt, enz.) die kunnen ontstaan bij het gebruik van intramedullaire nageling.
De 4 basisprincipes voor een succesvolle herpositionering
Vanwege de schuine anatomie van de distale metafyse van de tibia leidt eenvoudige tractie niet altijd tot een succesvolle repositie. De volgende punten kunnen de kans op een succesvolle repositie vergroten:
1. Maak vóór of tijdens de operatie een orthopantomogram van het gezonde been om de mate van fractuurreductie aan de aangedane zijde te vergelijken en vast te stellen.
2. Gebruik een licht gebogen kniepositie om het plaatsen van de intramedullaire nagel en de fluoroscopie te vergemakkelijken.
3. Gebruik een retractiehaak om het ledemaat op zijn plaats en lengte te houden.
4. Plaats Schanz-schroeven in het distale en proximale deel van het scheenbeen om de fractuurreductie te bevorderen.
7 Details van geassisteerde reductie en immobilisatie
1. Plaats de geleidepen correct in het distale deel van het scheenbeen met behulp van een geschikt hulpmiddel of door de punt van de geleidepen vooraf te buigen.
2. Gebruik een resurfacing-tang met huiduiteinde om intramedullaire nagels te plaatsen in spiraal- en schuine fracturen (Figuur 1).
3. Gebruik een rigide plaat met monocorticale fixatie (tabulaire of compressieplaat) bij open repositie om de repositie te behouden totdat de intramedullaire nagel is ingebracht.
4. Vernauwing van het kanaal voor de intramedullaire nagel met behulp van blokschroeven om de hoek en het kanaal te corrigeren en zo het succes van de intramedullaire nagelplaatsing te verbeteren (Figuur 2)
5. Afhankelijk van het type fractuur, beslis of u fixatieschroeven en tijdelijke blokkeringsfixatie met Schnee- of Kirschner-pinnen zult gebruiken.
6. Voorkom nieuwe fracturen bij gebruik van blokkeerschroeven bij osteoporotische patiënten.
7. Fixeer eerst het kuitbeen en vervolgens het scheenbeen in geval van een gecombineerde kuitbeenbreuk om de repositie van het scheenbeen te vergemakkelijken.
Figuur 1. Percutane herpositionering van de Weber-klem. Schuine opnamen (figuren A en B) suggereren een relatief eenvoudige distale tibifractuur die zich leent voor percutane, minimaal invasieve herpositionering met een scherpe klem onder fluoroscopie, waarbij weinig schade aan het weke weefsel wordt toegebracht.
Fig. 2 Gebruik van blokkeerschroeven. Fig. A toont een sterk gefragmenteerde fractuur van de distale tibiale metafyse, gevolgd door een posterieure angulatieafwijking, met een resterende inversieafwijking na fibulaire fixatie ondanks correctie van de sagittale posterieure angulatieafwijking (Fig. C) (Fig. B), met één blokkeerschroef posterieur en één lateraal geplaatst aan het distale uiteinde van de fractuur (Fig. B en C), en medullaire dilatatie na het plaatsen van de geleidepinnen om de coronale afwijking verder te corrigeren (Fig. D), terwijl het sagittale evenwicht behouden blijft (E).
6 punten voor intramedullaire fixatie
- Als het distale bot van de fractuur voldoende botweefsel bevat, kan de intramedullaire nagel worden gefixeerd door 4 schroeven onder verschillende hoeken in te brengen (om de stabiliteit in meerdere assen te verbeteren), waardoor de structurele stijfheid wordt vergroot.
- Gebruik intramedullaire nagels die het mogelijk maken dat de ingebrachte schroeven erdoorheen gaan en een vergrendelingsstructuur met hoekstabiliteit vormen.
- Gebruik dikke schroeven, meerdere schroeven en meerdere schroefplaatsingsvlakken om de schroeven gelijkmatig te verdelen over het distale en proximale uiteinde van de fractuur, teneinde de fixatie van de intramedullaire nagel te versterken.
- Als de intramedullaire nagel te ver is geplaatst, waardoor de voorgebogen geleidedraad distale tibiale expansie verhindert, kan een niet-voorgebogen geleidedraad of distale non-expansie worden gebruikt.
- Laat de blokkeernagel en -plaat zitten totdat de fractuur is gereponeerd, tenzij de blokkeernagel voorkomt dat de intramedullaire nagel het bot spreidt of de unicorticale plaat het weke weefsel beschadigt.
- Als de intramedullaire nagels en schroeven onvoldoende reductie en fixatie bieden, kan een percutane plaat of schroef worden toegevoegd om de stabiliteit van de intramedullaire nagels te vergroten.
Herinneringen
Bij meer dan een derde van de distale tibiafracturen is het gewricht betrokken. Met name fracturen van de distale tibiasteel, spiraalvormige tibiafracturen of daarmee samenhangende spiraalvormige fibulafracturen moeten worden onderzocht op intra-articulaire fracturen. Indien deze aanwezig zijn, moet de intra-articulaire fractuur apart worden behandeld voordat een intramedullaire nagel wordt geplaatst.
Geplaatst op: 31 oktober 2023
