Styloïdstenose-tenosynovitis is een aseptische ontsteking die gepaard gaat met pijn en zwelling van de pezen van de musculus abductor pollicis longus en musculus extensor pollicis brevis in de dorsale carpale schede bij het processus styloideus radii. De symptomen verergeren bij het strekken van de duim en het afwijken van de handpalm. De aandoening werd voor het eerst beschreven door de Zwitserse chirurg de Quervain in 1895, waardoor stenose-tenosynovitis radii ook wel bekend staat als de ziekte van De Quervain.
De aandoening komt vaker voor bij mensen die veel pols- en vingerbewegingen maken en staat ook bekend als 'moedershand' of 'gamervinger'. Door de opkomst van internet neemt het aantal mensen dat door deze aandoening wordt getroffen toe en treft het steeds jongere mensen. Hoe wordt deze aandoening gediagnosticeerd en behandeld? Hieronder volgt een korte introductie vanuit drie invalshoeken: anatomische structuur, klinische diagnose en behandelmethoden!
I. Anatomie
Het processus styloideus van de radius heeft een smalle, ondiepe groef die bedekt wordt door een dorsaal carpale ligament dat een vezelige benige schede vormt. De pees van de musculus abductor pollicis longus en de pees van de musculus extensor pollicis brevis lopen door deze schede, buigen in een hoek en eindigen respectievelijk aan de basis van het eerste metacarpale bot en de basis van de proximale falanx van de duim (Figuur 1). Wanneer de pees schuift, ontstaat er een grote wrijvingskracht, vooral bij ulnaire deviatie van de pols of duimbewegingen. De buighoek neemt dan toe, waardoor de wrijving tussen de pees en de schedewand toeneemt. Na langdurige, herhaalde chronische stimulatie vertoont het synovium ontstekingsveranderingen zoals oedeem en hyperplasie, wat leidt tot verdikking, verkleving of vernauwing van de pees en de schedewand, met als gevolg de klinische verschijnselen van stenose tenosynovitis.
Figuur 1. Anatomisch diagram van het processus styloideus van de radius.
II. Klinische diagnose
1. De aandoening komt vaker voor bij mensen van middelbare leeftijd die handmatig werk verrichten, en vaker bij vrouwen; het begin is traag, maar de symptomen kunnen plotseling optreden.
2. Symptomen: gelokaliseerde pijn in het processus styloideus van de radius, die kan uitstralen naar de hand en onderarm, zwakte van de duim, beperkte duimstrekking, verergering van de symptomen bij duimstrekking en ulnaire deviatie van de pols; er kunnen palpabele knobbeltjes voelbaar zijn in het processus styloideus van de radius, die lijken op een benige verhoging en duidelijk gevoelig zijn.
3.Bij een positieve Finkelstein-test (oftewel de ulnaire deviatietest van de vuist, zoals weergegeven in Figuur 2) is de duim gebogen en in de handpalm gehouden, de pols is naar de ulnaire zijde afgeweken en de pijn bij het processus styloideus radii is verergerd.
4. Aanvullend onderzoek: Indien nodig kan een röntgenfoto of kleuren-echografie worden uitgevoerd om te bevestigen of er sprake is van een botafwijking of synovitis. De richtlijnen voor de multidisciplinaire behandeling van styloïdstenose en tenosynovitis van de radius vermelden dat aanvullend lichamelijk onderzoek nodig is om onderscheid te maken tussen artrose, aandoeningen van de oppervlakkige tak van de nervus radialis en het kruisbandsyndroom van de onderarm op het moment van de diagnose.
III. Behandeling
Conservatieve therapie Lokale immobilisatietherapie: In het beginstadium kunnen patiënten een externe fixatiebrace gebruiken om het aangedane ledemaat te immobiliseren, lokale activiteiten te beperken en de wrijving van de pees in de peesschede te verminderen, om zo het behandeldoel te bereiken. Immobilisatie biedt echter geen garantie dat het aangedane ledemaat op zijn plaats blijft, en langdurige immobilisatie kan leiden tot stijfheid op de lange termijn. Hoewel andere behandelingen in combinatie met immobilisatie empirisch worden toegepast in de klinische praktijk, blijft de effectiviteit ervan controversieel.
Lokale occlusietherapie: Als de voorkeursbehandeling bij de klinische behandeling verwijst lokale occlusietherapie naar intrathecale injecties op de plaats van de pijn om een lokale ontstekingsremming te bereiken. Bij occlusietherapie kunnen medicijnen in het pijnlijke gebied, de gewrichtskapsel, de zenuwstam en andere delen worden geïnjecteerd, waardoor zwelling, pijn en spasmen binnen korte tijd kunnen worden verminderd en lokale letsels effectief kunnen worden verlicht. De therapie bestaat voornamelijk uit triamcinolonacetonide en lidocaïnehydrochloride. Injecties met natriumhyaluronaat kunnen ook worden gebruikt. Hormonen kunnen echter complicaties veroorzaken, zoals pijn na de injectie, lokale huidpigmentatie, lokale atrofie van het onderhuidse weefsel, symptomatische beschadiging van de nervus radialis en een verhoogde bloedsuikerspiegel. De belangrijkste contra-indicaties zijn hormoonallergie, zwangerschap en borstvoeding. Natriumhyaluronaat is mogelijk veiliger en kan littekenvorming en verklevingen rond de pees voorkomen en peesgenezing bevorderen. Het klinische effect van occlusieve therapie is duidelijk, maar er zijn klinische rapporten van vingernecrose veroorzaakt door onjuiste lokale injectie (Figuur 3).
Figuur 3. Gedeeltelijke occlusie leidt tot necrose van de vingertoppen van de wijsvingers: A. De huid van de hand is vlekkerig, en B, C. Het middelste segment van de wijsvinger is ver verwijderd en de vingertoppen vertonen necrose.
Voorzorgsmaatregelen bij occlusietherapie voor de behandeling van stenose van de radius en tenosynovitis: 1) Zorg voor een nauwkeurige positionering en trek de spuit terug voordat u het geneesmiddel injecteert om te voorkomen dat de injectienaald een bloedvat penetreert; 2) Immobiliseer het aangedane ledemaat op de juiste manier om overbelasting te voorkomen; 3) Na een occlusie-injectie met hormonen kunnen pijn, zwelling en zelfs verergering van de pijn optreden, die over het algemeen binnen 2-3 dagen verdwijnen. Indien er pijn en bleekheid in de vinger optreden, dient snel een krampstillende en antistollingsbehandeling te worden gestart. Indien mogelijk dient een angiografie te worden uitgevoerd voor een duidelijke diagnose en, indien nodig, zo snel mogelijk een vaatonderzoek te worden uitgevoerd om verdere vertraging te voorkomen; 4) Hormonale contra-indicaties zoals hypertensie, diabetes, hartaandoeningen, enz. mogen niet met lokale occlusie worden behandeld.
Shockwave-therapie is een conservatieve, niet-invasieve behandeling die als voordeel heeft dat de energie buiten het lichaam wordt opgewekt en gericht is op specifieke gebieden diep in het lichaam, zonder het omliggende weefsel te beschadigen. Het bevordert de stofwisseling, versterkt de bloed- en lymfecirculatie, verbetert de weefselvoeding, maakt verstopte haarvaten vrij en vermindert verklevingen in het gewrichtsweefsel. De toepassing van shockwave-therapie bij de behandeling van styloideus stenose van de radius is echter relatief laat op gang gekomen. Er zijn dan ook relatief weinig onderzoeksrapporten over shockwave-therapie, en grootschalige gerandomiseerde, gecontroleerde studies zijn nog steeds nodig om meer medisch onderbouwd bewijs te leveren ter ondersteuning van het gebruik ervan bij de behandeling van styloideus stenose van de radius.
Acupunctuurbehandeling: kleine acupunctuur is een gesloten behandelmethode tussen chirurgische en niet-chirurgische behandelingen. Door het uitbaggeren en losmaken van lokale laesies worden verklevingen opgeheven, waardoor de beklemming van de bloedvaten en zenuwbundels effectiever wordt verlicht. De bloedcirculatie in het omliggende weefsel wordt verbeterd door de milde stimulatie van de acupunctuurpunten, waardoor ontstekingsvocht wordt verminderd en een ontstekingsremmende en pijnstillende werking wordt bereikt.
Traditionele Chinese geneeskunde: Radiale styloïdstenose tenosynovitis behoort tot de categorie "verlammingssyndroom" in de traditionele Chinese geneeskunde. De aandoening is gebaseerd op deficiënties en de bijbehorende standaarddeviaties. Langdurige overbelasting van het polsgewricht leidt tot een lokaal tekort aan qi en bloed, wat de oorspronkelijke deficiëntie wordt genoemd. Door dit lokale tekort aan qi en bloed raken de spieren en bloedvaten uitgeput en verslappen ze. Een gevoel van wind, kou en vochtigheid verergert de blokkade van de qi- en bloedcirculatie. Dit resulteert in lokale zwelling, pijn en beperkte bewegingsvrijheid. De ophoping van qi en bloed neemt toe en de lokale spasmen worden ernstiger. De pijn in het beweegbare polsgewricht en het eerste metacarpofalangeale gewricht verergert in de klinische praktijk. Klinisch onderzoek heeft aangetoond dat moxibustie, massage, uitwendige behandelingen volgens de traditionele Chinese geneeskunde en acupunctuur een positief effect hebben.
Chirurgische behandeling: Een chirurgische incisie van het dorsale carpale ligament van de radius en een beperkte excisie is een van de behandelingen voor stenose van de processus styloideus van de radius. Deze behandeling is geschikt voor patiënten met recidiverende stenose van de processus styloideus van de radius, die na meerdere lokale occlusies en andere conservatieve behandelingen geen effect hebben gehad en waarbij de symptomen ernstig zijn. Vooral bij patiënten met gevorderde stenose van de processus styloideus verlicht deze behandeling de ernstige en hardnekkige pijn.
Directe open chirurgie: De conventionele chirurgische methode bestaat uit het maken van een directe incisie in het gevoelige gebied, het blootleggen van het eerste dorsale spierseptum, het doorsnijden van de verdikte peesschede en het losmaken van de peesschede, zodat de pees vrij in de peesschede kan glijden. Directe open chirurgie is snel uit te voeren, maar brengt een aantal chirurgische risico's met zich mee, zoals infectie. Door het direct verwijderen van de dorsale steunband tijdens de operatie kunnen peesdislocatie en beschadiging van de nervus radialis en de vena radialis optreden.
Eerste septolyse: Bij deze chirurgische methode wordt de verdikte peesschede niet doorgesneden, maar wordt de ganglioncyste in het eerste extensorseptum verwijderd, of wordt het septum tussen de musculus abductor pollicis longus en de musculus extensor pollicis brevis doorgesneden om het eerste dorsale extensorseptum vrij te maken. Deze methode is vergelijkbaar met een directe open operatie, met als belangrijkste verschil dat na het doorsnijden van de extensorsteunband de peesschede wordt vrijgemaakt en verwijderd in plaats van door incisie van de verdikte peesschede. Hoewel er bij deze methode peessubluxatie kan optreden, beschermt deze het eerste dorsale extensorseptum en heeft deze op de lange termijn een hogere effectiviteit voor peesstabiliteit dan directe resectie van de peesschede. Het nadeel van deze methode is voornamelijk dat de verdikte peesschede niet wordt verwijderd. De verdikte peesschede kan nog steeds ontstoken zijn, oedeem vertonen en wrijving met de pees kan leiden tot terugkeer van de aandoening.
Arthroscopische osteofibrotische kanaalaugmentatie: arthroscopische behandeling heeft als voordelen minder trauma, een kortere behandelingsduur, hoge veiligheid, minder complicaties en sneller herstel. Het grootste voordeel is dat de strekband niet wordt ingesneden en er geen peesdislocatie optreedt. Er bestaat echter nog steeds controverse over deze behandeling. Sommige wetenschappers zijn van mening dat arthroscopische chirurgie duur en tijdrovend is en dat de voordelen ten opzichte van een open operatie niet duidelijk genoeg zijn. Daarom wordt arthroscopische behandeling over het algemeen niet gekozen door de meeste artsen en patiënten.
Geplaatst op: 29 oktober 2024
