Hoefkatrolontsteking komt voor bij ongeveer 5-15% van alle acute fracturen van het hoefkatrolbeen, waarbij hoefkatrolnecrose bij ongeveer 3% voorkomt. Risicofactoren voor hoefkatrolontsteking zijn onder meer gemiste of vertraagde diagnose, proximale nabijheid van de fractuurlijn, verplaatsing groter dan 1 mm en fractuur met carpale instabiliteit. Indien onbehandeld, wordt hoefkatrolosteochondrale niet-consolidatie vaak geassocieerd met traumatische artritis, ook wel bekend als hoefkatrolosteochondrale non-consolidatie met instortende artrose.
Bottransplantatie met of zonder een gevasculariseerde flap kan worden gebruikt om hoefkatrolosteochondrale non-union te behandelen. Voor patiënten met osteonecrose van de proximale pool van het hoefkatrolbeen zijn de resultaten van bottransplantatie zonder vasculaire tip echter onbevredigend en bedraagt het botgenezingspercentage slechts 40% -67%. Daarentegen kan het genezingspercentage van bottransplantaten met gevasculariseerde flappen oplopen tot 88%-91%. De belangrijkste gevasculariseerde botflappen in de klinische praktijk zijn onder meer een distale radiusflap met 1,2-ICSRA-tip, bottransplantaat + vaatbundelimplantaat, palmaire radiusflap, vrije iliacale botflap met gevasculariseerde tip en mediale femorale condylaire botflap (MFC VBG), enz. De resultaten van bottransplantatie met een gevasculariseerde tip zijn bevredigend. Er is aangetoond dat de vrije MFC VBG effectief is bij de behandeling van hoefkatrolfracturen met metacarpale collaps, en de MFC VBG gebruikt de gewrichtstak van de dalende knieslagader als de belangrijkste trofische tak. Vergeleken met andere flappen biedt de MFC VBG voldoende structurele ondersteuning om de normale vorm van het hoefkatrolbeen te herstellen, vooral bij hoefkatrolfractuur-osteochondrose met gebogen rugmisvorming (Figuur 1). Bij de behandeling van hoefkatrolosteochondrale osteonecrose met progressieve carpale collaps is gerapporteerd dat de distale radiusflap met 1,2-ICSRA-tip een botgenezingspercentage van slechts 40% heeft, terwijl de MFC VBG een botgenezingspercentage van 100% heeft.
Figuur 1. Breuk van het hoefkatrolbeen met een "gebogen rug" misvorming. CT toont het breukblok tussen de hoefkatrolbeenderen onder een hoek van ongeveer 90°.
Preoperatieve voorbereiding
Na het lichamelijk onderzoek van de aangedane pols moeten beeldvormende onderzoeken worden uitgevoerd om de mate van polscollaps te beoordelen. Gewone röntgenfoto's zijn nuttig om de locatie van de breuk, de mate van verplaatsing en de aanwezigheid van resorptie of sclerose van het gebroken uiteinde te bevestigen. Posterieure anterieure beelden worden gebruikt om de collaps van de pols en de dorsale instabiliteit van de pols (DISI) te beoordelen met behulp van een aangepaste polshoogteverhouding (hoogte/breedte) van ≤1,52 of een radiale lunaire hoek van meer dan 15°. MRI of CT kan helpen bij het diagnosticeren van een slechte uitlijning van het hoefkatrolbeen of osteonecrose. Laterale röntgenfoto's of schuine sagittale CT van het hoefkatrolbeen met een hoefkatrolhoek >45° duiden op een verkorting van het hoefkatrolbeen, wat bekend staat als "gebogen rugmisvorming". Een laag MRI T1- en T2-signaal duidt op necrose van het hoefkatrolbeen, maar MRI heeft geen duidelijke betekenis bij het bepalen van de genezing van de fractuur.
Indicaties en contra-indicaties:
Naviculaire osteochondrale non-union met gebogen rugmisvorming en DISI; MRI toont ischemische necrose van het hoefkatrolbeen, intra-operatieve loslating van de tourniquet en observatie van de fractuur. Het gebroken uiteinde van het hoefkatrolbeen is nog steeds wit sclerotisch bot; het falen van de initiële wigbottransplantatie of interne schroeffixatie vereist een grote structurele VGB-bottransplantatie (> 1 cm3). preoperatieve of intraoperatieve bevindingen van artrose van het radiale carpale gewricht; als er significante malunie van het hoefbeen met collapsende osteoartritis is opgetreden, kunnen denervatie van de pols, hoefkatrolosteotomie, vierhoekige fusie, proximale carpale osteotomie, totale carpale fusie, enz. nodig zijn; hoefkatrolontsteking, proximale necrose, maar met normale hoefkatrolbotmorfologie (bijv. niet-verplaatste hoefkatrolfractuur met slechte bloedtoevoer naar de proximale pool); verkorting van hoefkatrolontsteking zonder osteonecrose. (1,2-ICSRA kan worden gebruikt als vervanging voor een distale radiusflap).
Toegepaste anatomie
De MFC VBG wordt voorzien van een aantal kleine interosseuze trofoblastische vaten (gemiddeld 30, 20-50), waarbij de meest overvloedige bloedtoevoer posterieur inferieur is aan de mediale femurcondyl (gemiddeld 6,4), gevolgd door anterieur superieur (gemiddeld 4,9). Afb. 2). Deze trofoblastische vaten werden voornamelijk geleverd door de dalende geniculaire slagader (DGA) en/of de superieure mediale geniculaire slagader (SMGA), een tak van de oppervlakkige femorale slagader die ook aanleiding geeft tot gewrichts-, musculocutane en/of sapheneuze zenuwtakken. . de DGA was afkomstig van de oppervlakkige femorale slagader proximaal van de mediale eminentie van de mediale malleolus, of op een afstand van 13,7 cm proximaal van het gewrichtsoppervlak (10,5-17,5 cm), en de stabiliteit van de vertakking was 89% in de kadavermonsters (Figuur 3). De DGA is afkomstig van de oppervlakkige femorale slagader op 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximaal van de mediale malleolusspleet of proximaal van het gewrichtsoppervlak, waarbij een kadavermonster 100% vertakkingsstabiliteit vertoont en een diameter van ongeveer 0,78 mm. Daarom is de DGA of de SMGA acceptabel, hoewel de eerste vanwege de lengte en diameter van het vat geschikter is voor tibiae.
Fig. 2. Vierkwadrantverdeling van MFC-trofoblastvaten langs de horizontale lijn tussen de semitendinosus en het mediale collaterale ligament A, lijn van de trochanter major B, lijn van de superieure pool van de patella C, lijn van de voorste meniscus D.
Figuur 3. MFC vasculaire anatomie: (A) Extraosseuze takken en MFC trofoblastische vasculaire anatomie, (B) Afstand van vasculaire oorsprong tot de gewrichtslijn
Chirurgische toegang
De patiënt wordt onder algemene anesthesie in rugligging geplaatst, met het aangedane ledemaat op de handoperatietafel. Over het algemeen wordt de donorbotflap uit de ipsilaterale mediale femurcondyl genomen, zodat de patiënt na de operatie met krukken kan bewegen. De contralaterale knie kan ook worden gekozen als er een voorgeschiedenis is van eerder trauma of een operatie aan dezelfde kant van de knie. De knie wordt gebogen en de heup wordt naar buiten gedraaid, en er worden tourniquets aangebracht op zowel de bovenste als de onderste ledematen. De chirurgische benadering was de verlengde Russe-benadering, waarbij de incisie 8 cm proximaal van de transversale carpale tunnel begon en zich distaal uitstrekte vanaf de radiale rand van de pees van de radiale flexor carpi radialis, en vervolgens vouwde bij de transversale carpale tunnel naar de basis van de duim. , eindigend op het niveau van de trochanter major. De peesmantel van de radiale longissimuspees wordt ingesneden en de pees wordt ulnair getrokken, en het hoefkatrolbeen wordt blootgelegd door scherpe dissectie langs de radiale lunate en radiale hoefkatrolkopligamenten, met zorgvuldige scheiding van de perifere zachte weefsels van het hoefkatrolbeen om dit mogelijk te maken. verdere blootstelling van het hoefkatrolbeen (Figuur 4). Bevestig het gebied waar de niet-consolidatie plaatsvindt, de kwaliteit van het gewrichtskraakbeen en de mate van ischemie van het hoefkatrolbeen. Nadat u de tourniquet hebt losgemaakt, observeert u de proximale pool van het hoefkatrolbeen op puntvormige bloedingen om te bepalen of er sprake is van ischemische necrose. Als de hoefkatrolnecrose niet geassocieerd is met radiale carpale of intercarpale artritis, kan MFC VGB worden gebruikt.
Figuur 4. Naviculaire chirurgische benadering: (A) De incisie begint 8 cm proximaal van de transversale carpale tunnel en verlengt de radiale rand van de pees van de radiale flexor carpi radialis naar het distale deel van de incisie, dat naar de basis van de duim is gevouwen bij de transversale carpale tunnel. (B) De peesmantel van de radiale longissimuspees wordt ingesneden en de pees wordt ulnair getrokken, en het hoefkatrolbeen wordt blootgelegd door scherpe dissectie langs de radiale lunate en radiale hoefkatrolkopligamenten. (C) Identificeer het gebied van de hoefkatrolbeendiscontinuïteit.
Er wordt een 15-20 cm lange incisie gemaakt proximaal van de lijn van het kniegewricht langs de achterste rand van de mediale femurspier, en de spier wordt naar voren teruggetrokken om de MFC-bloedtoevoer bloot te leggen (Fig. 5). De MFC-bloedtoevoer wordt doorgaans geleverd door de gewrichtstakken van de DGA en de SMGA, waarbij meestal de grotere gewrichtstak van de DGA en de bijbehorende bijbehorende ader worden genomen. De vasculaire pedikel wordt proximaal vrijgegeven, waarbij ervoor wordt gezorgd dat het periosteum en de trofoblastische vaten op het benige oppervlak worden beschermd.
Figuur 5. Chirurgische toegang tot de MFC: (A) Er wordt proximaal een 15-20 cm lange incisie gemaakt langs de achterste rand van de mediale femurspier vanaf de lijn van het kniegewricht. (B) De spier wordt naar voren teruggetrokken om de MFC-bloedtoevoer bloot te leggen.
Voorbereiding van het hoefkatrolbeen
De misvorming van het hoefbeen DISI moet vóór de implantatie worden gecorrigeerd en het gebied van het osteochondrale bottransplantaat moet worden voorbereid door de pols onder fluoroscopie te buigen om een normale radiale lunate hoek te herstellen (Figuur 6). Een 0,0625 voet (ongeveer 1,5 mm) Kirschner-pin wordt percutaan geboord van dorsaal tot metacarpaal om het radiale lunate gewricht te fixeren, en de hoefkatrolvormige malunion-opening wordt blootgelegd wanneer de pols wordt gestrekt. De fractuurruimte werd vrijgemaakt van zacht weefsel en verder opengestut met een platenspreider. Er wordt een kleine heen en weer bewegende zaag gebruikt om het bot plat te maken en ervoor te zorgen dat de implantaatflap meer op een rechthoekige structuur lijkt dan op een wig, wat vereist dat de hoefkatrolopening met een grotere opening aan de palmaire zijde wordt gehanteerd dan aan de dorsale zijde. Na het openen van de opening wordt het defect in drie dimensies gemeten om de omvang van het bottransplantaat te bepalen, dat gewoonlijk aan alle zijden van het transplantaat 10-12 mm lang is.
Figuur 6. Correctie van de gebogen rugmisvorming van het hoefbeen, met fluoroscopische flexie van de pols om de normale radiaal-maanuitlijning te herstellen. Een Kirschner-pin van 0,0625 voet (ongeveer 1,5 mm) wordt percutaan geboord van dorsaal tot metacarpaal om het radiale lunate gewricht te fixeren, waardoor de schuitvormige malunion-opening wordt blootgelegd en de normale hoogte van het hoefbeen wordt hersteld wanneer de pols wordt gestrekt, met de grootte van de opening die de grootte voorspelt van de flap die moet worden onderschept.
Osteotomie
Het gevasculariseerde gebied van de mediale femurcondyl wordt geselecteerd als het gebied voor botextractie, en het gebied voor botextractie is voldoende gemarkeerd. Zorg ervoor dat u het mediale collaterale ligament niet beschadigt. Het periosteum wordt ingesneden en een rechthoekige botflap van de juiste maat voor de gewenste flap wordt uitgesneden met een heen en weer gaande zaag, waarbij een tweede botblok langs één kant onder een hoek van 45° wordt gesneden om de integriteit van de flap te garanderen (Fig. 7). 7). Er moet voor worden gezorgd dat het periosteum, het corticale bot en het spongieuze bot van de flap niet worden gescheiden. De tourniquet van de onderste ledematen moet worden losgemaakt om de bloedstroom door de flap te observeren, en de vasculaire pedikel moet ten minste 6 cm proximaal worden losgemaakt om daaropvolgende vasculaire anastomose mogelijk te maken. Indien nodig kan een kleine hoeveelheid spongieus bot in de femurcondyl worden voortgezet. Het femurcondyldefect wordt opgevuld met een bottransplantaatvervanger en de incisie wordt laag voor laag gedraineerd en gesloten.
Figuur 7. Verwijdering van de MFC-botflap. (A) Het osteotomiegebied dat voldoende is om de hoefkatrolruimte te vullen wordt gemarkeerd, het periosteum wordt ingesneden en een rechthoekige botflap van de juiste maat voor de gewenste flap wordt uitgesneden met een heen en weer gaande zaag. (B) Een tweede stuk bot wordt langs één zijde onder een hoek van 45° afgesneden om de integriteit van de flap te garanderen.
Flap-implantatie en fixatie
De botflap wordt in de juiste vorm geknipt, waarbij erop wordt gelet dat de vasculaire pedikel niet wordt samengedrukt of het periosteum wordt verwijderd. De flap wordt voorzichtig geïmplanteerd in het gebied van het hoefkatroldefect, waarbij percussie wordt vermeden, en vastgezet met holle hoefkatrolschroeven. Er werd voor gezorgd dat de palmaire marge van het geïmplanteerde botblok gelijk lag met de palmaire marge van het hoefkatrolbeen of dat deze enigszins ingedrukt was om botsing te voorkomen. Er werd fluoroscopie uitgevoerd om de morfologie van het hoefkatrolbeen, de krachtlijn en de positie van de schroef te bevestigen. Anastomoseer de vasculaire flapslagader met de uiteinden naar de zijkanten van de radiale slagader en de veneuze punt naar de begeleidende ader van de radiale slagader (Figuur 8). Het gewrichtskapsel wordt gerepareerd, maar de vasculaire pedikel wordt vermeden.
Figuur 8. Implantatie, fixatie en vasculaire anastomose van de botflap. De botflap wordt voorzichtig geïmplanteerd in het gebied van het hoefkatrolbotdefect en vastgezet met holle hoefkatrolschroeven of Kirschner-pinnen. Er wordt voor gezorgd dat de metacarpale rand van het geïmplanteerde botblok gelijk ligt met de metacarpale rand van het hoefkatrolbeen of lichtjes ingedrukt is om botsingen te voorkomen. Anastomose van de vasculaire flapslagader naar de radiale slagader werd van begin tot eind uitgevoerd, en de aderpunt naar de begeleidende ader van de radiale slagader werd van begin tot eind uitgevoerd.
Postoperatieve revalidatie
Orale aspirine 325 mg per dag (gedurende 1 maand), postoperatief belasten van het aangedane ledemaat is toegestaan, knieremmen kan het ongemak voor de patiënt verminderen, afhankelijk van het vermogen van de patiënt om op het juiste moment te bewegen. Contralaterale ondersteuning van een enkele kruk kan de pijn verminderen, maar langdurige ondersteuning van krukken is niet noodzakelijk. De hechtingen werden 2 weken na de operatie verwijderd en het Münster- of lange arm-naar-duimgips werd 3 weken op zijn plaats gehouden. Daarna wordt de korte arm-naar-duimgips gebruikt totdat de fractuur geneest. Er worden met tussenpozen van 3 tot 6 weken röntgenfoto's gemaakt en de genezing van de fractuur wordt bevestigd door CT. Daarna moeten de actieve en passieve flexie- en extensieactiviteiten geleidelijk worden gestart en moeten de intensiteit en frequentie van de oefeningen geleidelijk worden verhoogd.
Grote complicaties
De belangrijkste complicaties van het kniegewricht zijn kniepijn of zenuwbeschadiging. Kniepijn trad voornamelijk op binnen 6 weken na de operatie en er werd geen sensorisch verlies of pijnlijk neuroom als gevolg van letsel aan de saphena-zenuw gevonden. De belangrijkste polscomplicaties waren onder meer het niet-consolideren van het refractaire bot, pijn, gewrichtsstijfheid, zwakte, progressieve osteoartritis van de radiale pols of intercarpale botten, en het risico op periostale heterotope ossificatie is ook gemeld.
Vrije mediale femurcondyl gevasculariseerde bottransplantatie voor scafoïd non-consolidatie met avasculaire necrose van de proximale pool en carpale collaps
Posttijd: 28 mei 2024
