Naviculaire malunion komt voor bij ongeveer 5-15% van alle acute fracturen van het naviculaire bot, met naviculaire necrose bij ongeveer 3%. Risicofactoren voor naviculaire malunion zijn onder andere gemiste of vertraagde diagnose, proximale nabijheid van de fractuurlijn, verplaatsing groter dan 1 mm en fractuur met carpale instabiliteit. Indien onbehandeld, gaat naviculaire osteochondrale non-union vaak gepaard met traumatische artritis, ook wel bekend als naviculaire osteochondrale non-union met collapsende artrose.
Bottransplantatie met of zonder gevasculariseerde lap kan worden gebruikt voor de behandeling van naviculaire osteochondrale non-union. Bij patiënten met osteonecrose van de proximale pool van het naviculaire bot zijn de resultaten van bottransplantatie zonder vasculaire tip echter onbevredigend en bedraagt de genezingskans van het bot slechts 40%-67%. Daarentegen kan de genezingskans van bottransplantaten met gevasculariseerde flappen oplopen tot 88%-91%. De belangrijkste gevasculariseerde botlappen in de klinische praktijk zijn onder andere een distale radiuslap met 1,2-ICSRA-tip, bottransplantaat + vaatbundelimplantaat, palmaire radiuslap, vrije iliacale botlap met gevasculariseerde tip en mediale femorale condylar botlap (MFC VBG), enz. De resultaten van bottransplantatie met gevasculariseerde tip zijn bevredigend. De vrije MFC VBG is effectief gebleken bij de behandeling van naviculaire fracturen met metacarpale collaps, en de MFC VBG gebruikt de articulaire tak van de dalende kniearterie als belangrijkste trofische tak. Vergeleken met andere flappen biedt de MFC VBG voldoende structurele ondersteuning om de normale vorm van het naviculaire bot te herstellen, met name bij osteochondrose van een naviculaire fractuur met een kromme rug (figuur 1). Bij de behandeling van naviculaire osteochondrale osteonecrose met progressieve carpale collaps is gerapporteerd dat de distale radiusflap met 1,2-ICSRA-tip een botgenezingspercentage van slechts 40% heeft, terwijl de MFC VBG een botgenezingspercentage van 100% heeft.
Figuur 1. Fractuur van het naviculaire bot met een "gebogen" deformiteit. Op de CT-scan is het fractuurblok tussen de naviculaire botjes te zien onder een hoek van ongeveer 90°.
Preoperatieve voorbereiding
Na lichamelijk onderzoek van de aangedane pols moeten beeldvormende onderzoeken worden uitgevoerd om de mate van polscollaps te beoordelen. Gewone röntgenfoto's zijn nuttig om de locatie van de fractuur, de mate van verplaatsing en de aanwezigheid van resorptie of sclerose van het gebroken uiteinde te bevestigen. Posterieure anterieure beelden worden gebruikt om polscollaps en dorsale instabiliteit van de pols (DISI) te beoordelen met behulp van een aangepaste polshoogteverhouding (hoogte/breedte) van ≤ 1,52 of een radiale lunatumhoek van meer dan 15°. MRI of CT kan helpen bij het diagnosticeren van malalignment van het naviculaire bot of osteonecrose. Laterale röntgenfoto's of een schuin-sagittale CT van het naviculaire bot met een naviculaire hoek > 45° suggereren verkorting van het naviculaire bot, wat bekend staat als "gebogen rugdeformiteit". Een MRI T1, T2 laag signaal suggereert necrose van het naviculaire bot, maar MRI heeft geen duidelijke betekenis voor het bepalen van de genezing van de fractuur.
Indicaties en contra-indicaties:
Naviculaire osteochondrale non-union met kromme rugdeformiteit en DISI; MRI toont ischemische necrose van het naviculaire bot, intraoperatieve loslating van de tourniquet en observatie van de gebroken fractuur; het uiteinde van het naviculaire bot is nog steeds wit sclerotisch bot; het falen van de initiële wigbottransplantatie of interne schroeffixatie vereist een grote VGB structurele bottransplantatie (>1cm3). Preoperatieve of intraoperatieve bevindingen van artrose van het radiale carpale gewricht; als er sprake is van significante naviculaire malunion met collapserende artrose, dan kunnen denervatie van de pols, naviculaire osteotomie, quadrangulaire fusie, proximale carpale osteotomie, totale carpale fusie, enz. vereist zijn; naviculaire malunion, proximale necrose, maar met normale morfologie van het naviculaire bot (bijv. niet-verplaatste naviculaire fractuur met slechte bloedtoevoer naar de proximale pool); verkorting van naviculaire malunion zonder osteonecrose. (1,2-ICSRA kan worden gebruikt als vervanging voor een distale radiusflap).
Toegepaste Anatomie
De MFC VBG wordt van bloed voorzien door een aantal kleine interossale trofoblastvaten (gemiddeld 30, 20-50), waarbij de meest overvloedige bloedtoevoer posterieur inferieur is aan de mediale femorale condylus (gemiddeld 6,4), gevolgd door anterieur superior (gemiddeld 4,9) (Fig. 2). Deze trofoblastvaten worden voornamelijk van bloed voorzien door de a. geniculate descendens (DGA) en/of de a. geniculate medial superior (SMGA), een aftakking van de a. femoralis superficialis waaruit ook takken van de articulaire, musculocutane en/of saphena-zenuw ontspringen. De DGA ontsprong vanuit de oppervlakkige femorale a. proximaal van de mediale eminentie van de mediale malleolus, of op een afstand van 13,7 cm proximaal van het gewrichtsoppervlak (10,5-17,5 cm), en de stabiliteit van de vertakking was 89% in de kadaverspecimens (Figuur 3). De DGA ontspringt vanuit de oppervlakkige femorale a. op 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximaal van de fissuur van de mediale malleolus of proximaal van het gewrichtsoppervlak, waarbij een kadaverspecimen een vertakkingsstabiliteit van 100% en een diameter van ongeveer 0,78 mm vertoonde. Daarom is zowel de DGA als de SMGA acceptabel, hoewel de eerste geschikter is voor de tibiae vanwege de lengte en diameter van het vat.
Figuur 2. Vierkwadrantenverdeling van MFC-trofoblastvaten langs de horizontale lijn tussen de semitendinosus en het mediale collaterale ligament A, lijn van de trochanter major B, lijn van de superieure pool van de patella C, lijn van de voorste meniscus D.
Figuur 3. Vasculaire anatomie van de MFC: (A) Extraossale takken en trofoblastische vasculaire anatomie van de MFC, (B) Afstand van de vasculaire oorsprongen vanaf de gewrichtslijn
Chirurgische toegang
De patiënt wordt onder algehele anesthesie in rugligging gelegd, met het aangedane been op de handoperatietafel. Over het algemeen wordt de donorbotlap uit de ipsilaterale mediale femurcondylus genomen, zodat de patiënt na de operatie met krukken kan bewegen. De contralaterale knie kan ook worden gekozen als er een voorgeschiedenis is van trauma of operatie aan dezelfde zijde van de knie. De knie wordt gebogen en de heup wordt extern geroteerd, en er worden tourniquets aangelegd op zowel de bovenste als de onderste ledematen. De chirurgische benadering was de uitgebreide Russe-benadering, waarbij de incisie 8 cm proximaal van de transversale carpale tunnel begint en zich distaal uitstrekt vanaf de radiale rand van de pees van de flexor carpi radialis radialis, en vervolgens vouwt bij de transversale carpale tunnel richting de basis van de duim, eindigend ter hoogte van de trochanter major. De peesmantel van de radiale longissimuspees wordt ingesneden en de pees wordt ulnair getrokken. Het naviculaire bot wordt blootgelegd door scherpe dissectie langs de ligamenten van de radiale lunatum en de radiale naviculaire kop, waarbij de perifere weke delen van het naviculaire bot zorgvuldig worden gescheiden om verdere blootstelling van het naviculaire bot mogelijk te maken (Figuur 4). Bevestig het gebied van de non-union, de kwaliteit van het gewrichtskraakbeen en de mate van ischemie van het naviculaire bot. Controleer na het losmaken van de tourniquet de proximale pool van het naviculaire bot op punctaatbloeding om te bepalen of er ischemische necrose is. Als de naviculaire necrose niet gepaard gaat met radiale carpale of intercarpale artritis, kan MFC VGB worden gebruikt.
Afbeelding 4. Chirurgische benadering van het naviculaire bot: (A) De incisie begint 8 cm proximaal van de transversale carpale tunnel en strekt zich uit van de radiale rand van de radiale flexor carpi radialis-pees tot het distale deel van de incisie, dat naar de basis van de duim is gevouwen ter hoogte van de transversale carpale tunnel. (B) De peesschede van de radiale longissimuspees wordt ingesneden en de pees wordt ulnair getrokken, waarna het naviculaire bot wordt blootgelegd door scherpe dissectie langs de ligamenten van de radiale lunatum en de radiale naviculaire kop. (C) Identificeer het gebied van de naviculaire ossale discontinuïteit.
Een incisie van 15-20 cm lang wordt proximaal van de kniegewrichtslijn gemaakt langs de achterste rand van de mediale femorale spier, en de spier wordt anterieur teruggetrokken om de bloedtoevoer naar de MFC bloot te leggen (Fig. 5). De bloedtoevoer naar de MFC wordt over het algemeen verzorgd door de articulaire takken van de DGA en de SMGA, waarbij meestal de grotere gewrichtstak van de DGA en de bijbehorende vene wordt gebruikt. De vaatsteel wordt proximaal vrijgemaakt, waarbij het periost en de trofoblastvaten op het botoppervlak worden beschermd.
Figuur 5. Chirurgische toegang tot de MFC: (A) Een 15-20 cm lange incisie wordt proximaal gemaakt langs de achterste rand van de mediale femorale spier vanaf de kniegewrichtslijn. (B) De spier wordt anterieur teruggetrokken om de bloedtoevoer naar de MFC bloot te leggen.
Voorbereiding van het naviculaire bot
De naviculaire DISI-deformiteit moet worden gecorrigeerd en het gebied van het osteochondrale bottransplantaat moet vóór implantatie worden voorbereid door de pols onder fluoroscopie te buigen om een normale radiale lunatumhoek te herstellen (Figuur 6). Een Kirschner-pen van ongeveer 1,5 mm (0,0625 voet) wordt percutaan van dorsaal naar metacarpaal geboord om het radiale lunatumgewricht te fixeren, en de naviculaire malunion gap wordt blootgelegd wanneer de pols wordt gestrekt. De fractuurruimte werd vrijgemaakt van zacht weefsel en verder opengestut met een platenspreider. Een kleine reciprocerende zaag wordt gebruikt om het bot af te vlakken en ervoor te zorgen dat de implantaatflap meer op een rechthoekige structuur lijkt dan op een wig, wat vereist dat de naviculaire gap wordt behandeld met een bredere gap aan de palmaire zijde dan aan de dorsale zijde. Na het openen van de gap wordt het defect driedimensionaal gemeten om de omvang van het bottransplantaat te bepalen, dat gewoonlijk 10-12 mm lang is aan alle zijden van het transplantaat.
Figuur 6. Correctie van de kromme rugdeformiteit van het naviculaire gewricht, met fluoroscopische flexie van de pols om de normale radiale-maanvormige uitlijning te herstellen. Een Kirschner-pen van ongeveer 1,5 mm (0,0625 voet) wordt percutaan van dorsaal naar middenhandsbeen geboord om het radiale lunatumgewricht te fixeren, waardoor de malunion gap van het naviculaire gewricht wordt blootgelegd en de normale hoogte van het naviculaire gewricht wordt hersteld wanneer de pols wordt gestrekt. De grootte van de gap is bepalend voor de grootte van de flap die moet worden onderschept.
Osteotomie
Het gevasculariseerde gebied van de mediale femurcondylus wordt geselecteerd als het gebied voor botextractie en dit gebied wordt adequaat gemarkeerd. Let op dat het mediale collaterale ligament niet beschadigd raakt. Het periost wordt ingesneden en een rechthoekige botlap van de juiste maat voor de gewenste flap wordt gesneden met een reciprocerende zaag, met een tweede botblok in een hoek van 45° langs één zijde om de integriteit van de flap te waarborgen (Fig. 7). 7). Zorg ervoor dat het periost, het corticale bot en het spongieus bot van de flap niet gescheiden worden. De tourniquet van de onderste extremiteit moet worden losgemaakt om de bloedstroom door de flap te observeren en de vaatsteel moet proximaal ten minste 6 cm worden vrijgemaakt om een daaropvolgende vaatanastomose mogelijk te maken. Indien nodig kan een kleine hoeveelheid spongieus bot in de femurcondylus worden voortgezet. Het femurcondylusdefect wordt opgevuld met een bottransplantaat, waarna de incisie wordt gedraineerd en laag voor laag wordt gesloten.
Afbeelding 7. Verwijdering van de MFC-botflap. (A) Het osteotomiegebied dat voldoende is om de naviculaire ruimte te vullen, wordt gemarkeerd, het periost wordt ingesneden en een rechthoekige botflap van de juiste maat voor de gewenste flap wordt met een reciprozaag uitgesneden. (B) Een tweede stuk bot wordt langs één zijde in een hoek van 45° doorgesneden om de integriteit van de flap te garanderen.
Flap implantatie en fixatie
De botlap wordt in de juiste vorm gesneden, waarbij erop wordt gelet dat de vaatsteel niet wordt samengedrukt of het periost wordt beschadigd. De flap wordt voorzichtig geïmplanteerd in het gebied van het defect aan het naviculaire bot, waarbij percussie wordt vermeden, en gefixeerd met holle naviculaire schroeven. Er werd op gelet dat de palmaire rand van het geïmplanteerde botblok gelijk lag met de palmaire rand van het naviculaire bot, of dat deze licht werd ingedrukt om impingement te voorkomen. Fluoroscopie werd uitgevoerd om de morfologie van het naviculaire bot, de krachtlijn en de schroefpositie te bevestigen. Anastomoseer de vaatlaparterie met de radiale arterie van begin tot eind en de veneuze tip met de begeleidende vene van de radiale arterie van begin tot eind (Figuur 8). Het gewrichtskapsel wordt hersteld, maar de vaatsteel wordt vermeden.
Figuur 8. Implantatie, fixatie en vasculaire anastomose van een botlap. De botlap wordt voorzichtig geïmplanteerd in het gebied van het naviculaire botdefect en gefixeerd met holle naviculaire schroeven of Kirschner-pennen. Er wordt voor gezorgd dat de metacarpale rand van het geïmplanteerde botblok gelijk ligt met de metacarpale rand van het naviculaire bot of licht verzonken is om inklemming te voorkomen. De anastomose van de vasculaire flaparterie naar de arteria radialis werd van begin tot eind uitgevoerd, en de venetip naar de begeleidende vene van de arteria radialis werd van begin tot eind uitgevoerd.
Postoperatieve revalidatie
Orale aspirine 325 mg per dag (gedurende 1 maand), postoperatief gewichtsbelasting van de aangedane ledemaat is toegestaan, knieremmen kan het ongemak van de patiënt verminderen, afhankelijk van zijn of haar vermogen om op het juiste moment te bewegen. Contralaterale ondersteuning met één kruk kan de pijn verminderen, maar langdurige ondersteuning met krukken is niet nodig. De hechtingen werden 2 weken na de operatie verwijderd en het Muenster- of lange arm-duimgips werd 3 weken ingehouden. Daarna wordt het korte arm-duimgips gebruikt totdat de fractuur genezen is. Röntgenfoto's worden gemaakt met tussenpozen van 3-6 weken en de fractuurgenezing wordt bevestigd met een CT-scan. Daarna moeten actieve en passieve flexie- en extensieoefeningen geleidelijk worden hervat en moeten de intensiteit en frequentie van de oefeningen geleidelijk worden verhoogd.
Grote complicaties
De belangrijkste complicaties van het kniegewricht zijn kniepijn of zenuwletsel. Kniepijn trad voornamelijk op binnen 6 weken na de operatie en er werd geen sensorisch verlies of pijnlijk neuroom als gevolg van een beschadiging van de nervus saphenus vastgesteld. De belangrijkste complicaties van de pols waren refractaire botafwijkingen, pijn, gewrichtsstijfheid, zwakte, progressieve artrose van de radiale pols of de intercarpale botten, en het risico op periostale heterotope ossificatie is ook gemeld.
Gratis mediale femorale condylus gevasculariseerd bottransplantaat voor scaphoid non-union met proximale pool avasculaire necrose en carpale collaps
Geplaatst op: 28 mei 2024
