Een verkeerde botgenezing van het os naviculare komt voor bij ongeveer 5-15% van alle acute fracturen van het os naviculare, waarbij necrose van het os naviculare optreedt bij ongeveer 3%. Risicofactoren voor een verkeerde botgenezing van het os naviculare zijn onder andere een gemiste of vertraagde diagnose, de nabijheid van de fractuurlijn tot de botwand, een verplaatsing van meer dan 1 mm en een fractuur met instabiliteit van de pols. Indien onbehandeld, is een osteochondrale non-union van het os naviculare vaak geassocieerd met traumatische artritis, ook wel bekend als osteochondrale non-union van het os naviculare met collapsende artrose.
Bottransplantatie met of zonder een gevasculariseerde flap kan worden gebruikt voor de behandeling van osteochondrale non-union van het os naviculare. Bij patiënten met osteonecrose van de proximale pool van het os naviculare zijn de resultaten van bottransplantatie zonder vasculaire tip echter onbevredigend en bedraagt het genezingspercentage slechts 40%-67%. Daarentegen kan het genezingspercentage van bottransplantaten met gevasculariseerde flappen oplopen tot 88%-91%. De belangrijkste gevasculariseerde botflappen die in de klinische praktijk worden gebruikt, zijn onder andere de 1,2-ICSRA-tipped distale radiusflap, bottransplantaat + vasculaire bundelimplantaat, palmaire radiusflap, vrije iliacale botflap met gevasculariseerde tip en mediale femorale condylaire botflap (MFC VBG). De resultaten van bottransplantatie met een gevasculariseerde tip zijn bevredigend. De vrije MFC VBG is effectief gebleken bij de behandeling van naviculaire fracturen met metacarpale collaps. De MFC VBG gebruikt de articulaire tak van de dalende kniearterie als belangrijkste trofische tak. In vergelijking met andere flappen biedt de MFC VBG voldoende structurele ondersteuning om de normale vorm van het naviculaire bot te herstellen, met name bij osteochondrose van een naviculaire fractuur met een gebogen rugdeformiteit (Figuur 1). Bij de behandeling van osteochondrale osteonecrose van het naviculaire bot met progressieve carpale collaps is gerapporteerd dat de 1,2-ICSRA-getipte distale radiusflap een botgenezingspercentage van slechts 40% heeft, terwijl de MFC VBG een botgenezingspercentage van 100% heeft.
Figuur 1. Fractuur van het os naviculare met een "gebogen" misvorming. CT-scan toont het fractuurblok tussen de os naviculare onder een hoek van ongeveer 90°.
Preoperatieve voorbereiding
Na het lichamelijk onderzoek van de aangedane pols moeten beeldvormende onderzoeken worden uitgevoerd om de mate van polscollaps te beoordelen. Conventionele röntgenfoto's zijn nuttig om de locatie van de fractuur, de mate van verplaatsing en de aanwezigheid van resorptie of sclerose van het gebroken uiteinde te bevestigen. Postero-anterieure opnamen worden gebruikt om polscollaps en dorsale instabiliteit van de pols (DISI) te beoordelen aan de hand van een aangepaste polshoogteverhouding (hoogte/breedte) van ≤1,52 of een radiale lunatumhoek van meer dan 15°. MRI of CT kan helpen bij het diagnosticeren van een verkeerde stand van het os naviculare of osteonecrose. Laterale röntgenfoto's of een schuine sagittale CT-scan van het os naviculare met een naviculaire hoek >45° duiden op verkorting van het os naviculare, ook wel bekend als "bowed back deformity". Een laag signaal op MRI T1 en T2 suggereert necrose van het os naviculare, maar MRI heeft geen duidelijke betekenis voor het bepalen van de genezing van de fractuur.
Indicaties en contra-indicaties:
Osteochondrale non-union van het os naviculare met een gebogen rugdeformiteit en DISI; MRI toont ischemische necrose van het os naviculare, intraoperatieve loslating van de tourniquet en observatie van het gebroken uiteinde van het os naviculare dat nog steeds wit sclerotisch bot is; het falen van de initiële wigvormige bottransplantatie of interne fixatie met schroeven vereist een grote VGB-structuurbottransplantatie (> 1 cm³). Preoperatieve of intraoperatieve bevindingen van artrose van het radiale carpale gewricht; indien er sprake is van significante malunion van het os naviculare met collaps-artrose, kunnen polsdenervatie, osteotomie van het os naviculare, quadrangulaire fusie, proximale carpale osteotomie, totale carpale fusie, enz. nodig zijn; malunion van het os naviculare, proximale necrose, maar met normale morfologie van het os naviculare (bijv. niet-gedisloceerde fractuur van het os naviculare met slechte bloedtoevoer naar de proximale pool); verkorting van de malunion van het os naviculare zonder osteonecrose. (1,2-ICSRA kan worden gebruikt als vervanging voor een distale radiusflap).
Toegepaste anatomie
De MFC VBG wordt van bloed voorzien door een aantal kleine interosseale trofoblastische vaten (gemiddeld 30, 20-50), waarbij de meest overvloedige bloedtoevoer zich posterieur inferieur van de mediale femorale condylus bevindt (gemiddeld 6,4), gevolgd door anterieur superieur (gemiddeld 4,9) (Fig. 2). Deze trofoblastische vaten werden voornamelijk van bloed voorzien door de arteria geniculata descendens (DGA) en/of de arteria geniculata superior medialis (SMGA), een tak van de arteria femoralis superficialis die ook articulaire, musculocutane en/of saphenuszenuwtakken afgeeft. De DGA ontspringt uit de arteria femoralis superficialis proximaal van de mediale eminentie van de mediale malleolus, of op een afstand van 13,7 cm proximaal van het gewrichtsoppervlak (10,5-17,5 cm), en de stabiliteit van de vertakking was 89% in de cadaverpreparaten (Figuur 3). De DGA ontspringt uit de arteria femoralis superficialis op 13,7 cm (10,5-17,5 cm) proximaal van de fissuur van de mediale malleolus of proximaal van het gewrichtsoppervlak, waarbij een cadaverpreparaat een vertakkingsstabiliteit van 100% en een diameter van ongeveer 0,78 mm vertoonde. Daarom is zowel de DGA als de SMGA acceptabel, hoewel de eerstgenoemde geschikter is voor tibia's vanwege de lengte en diameter van het bloedvat.
Figuur 2. Vierkwadrantenverdeling van MFC-trofoblastvaten langs de horizontale lijn tussen de semitendinosus en het mediale collaterale ligament A, lijn van de grote trochanter B, lijn van de bovenste pool van de patella C, lijn van de voorste meniscus D.
Figuur 3. Vasculaire anatomie van de MFC: (A) Extraossale takken en vasculaire anatomie van de MFC-trofoblast, (B) Afstand van de oorsprong van de vaten tot de gewrichtslijn
Chirurgische toegang
De patiënt wordt onder algehele narcose in rugligging gepositioneerd, waarbij het aangedane ledemaat op de handchirurgische tafel wordt geplaatst. Over het algemeen wordt de donorbotflap genomen van de ipsilaterale mediale femorale condylus, zodat de patiënt na de operatie met krukken kan lopen. De contralaterale knie kan ook worden gekozen als er een voorgeschiedenis is van trauma of een operatie aan dezelfde zijde van de knie. De knie wordt gebogen en de heup naar buiten gedraaid, waarna tourniquets worden aangebracht op zowel de boven- als de onderarm. De chirurgische benadering was de uitgebreide Russe-benadering, waarbij de incisie 8 cm proximaal van de transversale carpale tunnel begint en zich distaal uitstrekt vanaf de radiale rand van de pees van de musculus flexor carpi radialis, vervolgens bij de transversale carpale tunnel naar de basis van de duim vouwt en eindigt ter hoogte van de trochanter major. De peesschede van de radiale longissimuspees wordt ingesneden en de pees wordt naar de ulnaire zijde getrokken. Het os naviculare wordt blootgelegd door scherpe dissectie langs de radiale lunatum- en radiale naviculaire kopbanden, waarbij de omliggende weke delen van het os naviculare zorgvuldig worden losgemaakt om verdere blootstelling van het os naviculare mogelijk te maken (Figuur 4). Bevestig het gebied van de non-union, de kwaliteit van het gewrichtskraakbeen en de mate van ischemie van het os naviculare. Na het losmaken van de tourniquet, observeer de proximale pool van het os naviculare op puntbloedingen om vast te stellen of er sprake is van ischemische necrose. Als de naviculaire necrose niet gepaard gaat met radiale carpale of intercarpale artritis, kan MFC VGB worden gebruikt.
Figuur 4. Chirurgische benadering van het os naviculare: (A) De incisie begint 8 cm proximaal van de transversale carpale tunnel en loopt langs de radiale rand van de pees van de musculus flexor carpi radialis tot aan het distale deel van de incisie, dat naar de basis van de duim wordt gevouwen ter hoogte van de transversale carpale tunnel. (B) De peesschede van de pees van de musculus longissimus radialis wordt ingesneden en de pees wordt naar de ulnaire zijde getrokken. Het os naviculare wordt blootgelegd door scherpe dissectie langs de ligamenten van het os lunatum radialis en de kop van het os naviculare radialis. (C) Identificeer het gebied van de benige discontinuïteit van het os naviculare.
Er wordt een incisie van 15-20 cm lang gemaakt proximaal van de kniegewrichtlijn langs de achterste rand van de mediale femorale spier, en de spier wordt naar voren getrokken om de bloedtoevoer naar de MFC bloot te leggen (Fig. 5). De bloedtoevoer naar de MFC wordt over het algemeen verzorgd door de articulaire takken van de DGA en de SMGA, waarbij meestal de grotere gewrichtstak van de DGA en de bijbehorende ader worden gebruikt. De vaatsteel wordt proximaal vrijgelegd, waarbij zorgvuldig het periost en de trofoblastische vaten op het botoppervlak worden beschermd.
Figuur 5. Chirurgische toegang tot de MFC: (A) Een incisie van 15-20 cm lang wordt proximaal gemaakt langs de achterste rand van de mediale femorale spier, vanaf de kniegewrichtlijn. (B) De spier wordt naar voren getrokken om de bloedtoevoer naar de MFC bloot te leggen.
Preparatie van het os naviculare
De naviculaire DISI-deformiteit moet worden gecorrigeerd en het gebied voor het osteochondrale bottransplantaat moet worden voorbereid vóór de implantatie door de pols onder fluoroscopie te buigen om een normale radiale lunatumhoek te herstellen (Figuur 6). Een Kirschner-pen van 0,0625 voet (ongeveer 1,5 mm) wordt percutaan geboord van dorsaal naar metacarpale zijde om het radiale lunatumgewricht te fixeren, en de naviculaire malunion-opening wordt blootgelegd wanneer de pols wordt gestrekt. De fractuurruimte werd ontdaan van zacht weefsel en verder opengehouden met een plaatspreider. Een kleine reciprozaag wordt gebruikt om het bot af te vlakken en ervoor te zorgen dat de implantaatflap meer op een rechthoekige structuur lijkt dan op een wig, wat vereist dat de naviculaire opening aan de palmaire zijde breder is dan aan de dorsale zijde. Na het openen van de opening wordt het defect in drie dimensies opgemeten om de omvang van het bottransplantaat te bepalen, dat gewoonlijk 10-12 mm lang is aan alle zijden van het transplantaat.
Figuur 6. Correctie van de kromming van het os naviculare, met fluoroscopische flexie van de pols om de normale radiaal-lunaire uitlijning te herstellen. Een Kirschner-pen van 0,0625 voet (ongeveer 1,5 mm) wordt percutaan geboord van dorsaal naar metacarpale zijde om het radiaal-lunaire gewricht te fixeren, waardoor de opening in het os naviculare zichtbaar wordt en de normale hoogte van het os naviculare wordt hersteld wanneer de pols gestrekt is. De grootte van de opening bepaalt de grootte van de flap die moet worden onderschept.
Osteotomie
Het gevasculariseerde gebied van de mediale femorale condylus wordt geselecteerd als het gebied voor botextractie, en dit gebied wordt adequaat gemarkeerd. Wees voorzichtig om het mediale collaterale ligament niet te beschadigen. Het periost wordt ingesneden en een rechthoekige botflap van de juiste grootte wordt met een reciprozaag uitgesneden. Een tweede botblok wordt onder een hoek van 45° langs één zijde afgesneden om de integriteit van de flap te waarborgen (Fig. 7). Er moet zorgvuldig worden gehandeld om het periost, het corticale bot en het spongieuze bot van de flap niet te scheiden. De tourniquet aan het onderbeen moet worden losgemaakt om de bloedstroom door de flap te observeren, en de vaatsteel moet proximaal over een lengte van ten minste 6 cm worden vrijgelegd om een latere vasculaire anastomose mogelijk te maken. Indien nodig kan een kleine hoeveelheid spongieus bot in de femorale condylus worden doorgetrokken. Het defect in de femorale condylus wordt opgevuld met een bottransplantaatvervanger en de incisie wordt gedraineerd en laag voor laag gesloten.
Figuur 7. Verwijdering van de MFC-botflap. (A) Het osteotomiegebied, dat groot genoeg is om de naviculaire ruimte te vullen, wordt gemarkeerd, het periost wordt ingesneden en een rechthoekige botflap van de juiste grootte voor de gewenste flap wordt met een reciprozaag uitgesneden. (B) Een tweede stuk bot wordt langs één zijde onder een hoek van 45° afgesneden om de integriteit van de flap te waarborgen.
Flapimplantatie en fixatie
De botflap wordt in de juiste vorm gesneden, waarbij ervoor wordt gezorgd dat de vaatsteel niet wordt samengedrukt en het periost niet wordt beschadigd. De flap wordt voorzichtig in het gebied van het os naviculare geïmplanteerd, zonder percussie, en gefixeerd met holle schroeven in het os naviculare. Er werd op gelet dat de palmaire rand van het geïmplanteerde botblok gelijk lag met de palmaire rand van het os naviculare of dat deze iets naar beneden was gedrukt om inklemming te voorkomen. Fluoroscopie werd uitgevoerd om de morfologie van het os naviculare, de krachtlijn en de positie van de schroeven te bevestigen. De vaatflaparterie wordt end-to-side verbonden met de arteria radialis en de veneuze tip met de bijbehorende vene van de arteria radialis end-to-end (Figuur 8). Het gewrichtskapsel wordt hersteld, maar de vaatsteel wordt vermeden.
Figuur 8. Implantatie, fixatie en vasculaire anastomose van de botflap. De botflap wordt voorzichtig in het gebied van het os naviculare geïmplanteerd en gefixeerd met holle schroeven of Kirschner-pinnen. Er wordt op gelet dat de metacarpale rand van het geïmplanteerde botblok gelijk ligt met de metacarpale rand van het os naviculare of licht ingedrukt is om beklemming te voorkomen. De anastomose van de vasculaire flaparterie met de arteria radialis werd end-to-end uitgevoerd, en de veneuze tip met de bijbehorende vene van de arteria radialis werd eveneens end-to-end uitgevoerd.
Postoperatieve revalidatie
Orale aspirine 325 mg per dag (gedurende 1 maand). Postoperatieve belasting van het aangedane been is toegestaan. Een kniebrace kan het ongemak verminderen, afhankelijk van het bewegingsvermogen van de patiënt op het juiste moment. Steun op de contralaterale zijde met een enkele kruk kan de pijn verlichten, maar langdurig gebruik van krukken is niet nodig. De hechtingen werden 2 weken na de operatie verwijderd en het Münster-gipsverband (van arm tot duim) werd 3 weken gedragen. Daarna werd een kort gipsverband (van arm tot duim) gebruikt totdat de fractuur genezen was. Röntgenfoto's werden om de 3-6 weken gemaakt en de fractuurgenezing werd bevestigd met een CT-scan. Vervolgens moesten actieve en passieve buig- en strekoefeningen geleidelijk worden hervat, waarbij de intensiteit en frequentie van de oefeningen geleidelijk moesten worden verhoogd.
Ernstige complicaties
De belangrijkste complicaties van het kniegewricht zijn kniepijn of zenuwletsel. Kniepijn trad voornamelijk op binnen 6 weken na de operatie, en er werd geen sensorisch verlies of pijnlijk neuroom als gevolg van letsel aan de nervus saphenus vastgesteld. De belangrijkste complicaties van de pols waren hardnekkige botbreuken die niet aan elkaar groeiden, pijn, gewrichtsstijfheid, zwakte, progressieve artrose van de radius of intercarpale botten, en er is ook een risico op periostale heterotope ossificatie gemeld.
Vrije mediale femorale condylaire bottransplantatie voor scaphoidpseudartrose met avasculaire necrose van de proximale pool en carpale collaps
Geplaatst op: 28 mei 2024
