Naviculaire malunion komt voor in ongeveer 5-15% van alle acute fracturen van het naviculaire bot, waarbij naviculaire necrose optreedt bij ongeveer 3%. Risicofactoren voor naviculaire malunion zijn onder meer gemiste of vertraagde diagnose, proximale nabijheid van de breuklijn, verplaatsing groter dan 1 mm en breuk met carpale instabiliteit. Als het onbehandeld wordt gelaten, wordt naviculaire osteochondrale non -unie vaak geassocieerd met traumatische artritis, ook bekend als naviculaire osteochondrale non -union met instortende artrose.
Bottransplantatie met of zonder een gevasculariseerde flap kan worden gebruikt om naviculaire osteochondrale non -union te behandelen. Voor patiënten met osteonecrose van de proximale pool van het naviculaire bot zijn de resultaten van bottransplantatie zonder vasculaire punt echter onbevredigend en is het botgenezingspercentage slechts 40%-67%. De genezingspercentage van bottransplantaten met gevasculariseerde flappen kan daarentegen zo hoog zijn als 88%-91%. De belangrijkste gevasculariseerde botflappen in de klinische praktijk omvatten 1,2-ICSRA-tip distale straal flap, bottransplantaat + vasculaire bundelimplantaat, palmaire straalklep, vrije iliacale botflap met gevasculariseerde punt en mediale femorale condylar botflap (MFC VBG), enz. Van de vrije MFC VBG is aangetoond dat het effectief is bij de behandeling van naviculaire fracturen met instorting van metacarpale, en de MFC VBG gebruikt de articulaire tak van de dalende knieslagader als de belangrijkste trofische tak. In vergelijking met andere flappen biedt de MFC VBG voldoende structurele ondersteuning om de normale vorm van het naviculaire bot te herstellen, vooral in naviculaire breuk osteochondrose met gebogen terugvervorming (figuur 1). Bij de behandeling van naviculaire osteochondrale osteonecrose met progressieve carpale instorting is gemeld dat de 1,2-ICRA-tip distale straal flap een botgenezingspercentage van slechts 40%heeft, terwijl de MFC VBG een botgenezingspercentage van 100%heeft.
Figuur 1. Breuk van het naviculaire bot met een "gebogen rug" -vervorming toont CT het breukblok tussen de naviculaire botten onder een hoek van ongeveer 90 °.
Preoperatieve voorbereiding
Na het lichamelijk onderzoek van de getroffen pols moeten beeldvormingsstudies worden uitgevoerd om de mate van pols -instorting te beoordelen. Gewone röntgenfoto's zijn nuttig om de locatie van de breuk, de mate van verplaatsing en de aanwezigheid van resorptie of sclerose van het gebroken uiteinde te bevestigen. Achterste voorste beelden worden gebruikt om de instorting van pols te beoordelen, dorsale instabiliteit van de pols (DISI) met behulp van een gemodificeerde polshoogte -verhouding (hoogte/breedte) van ≤1,52 of een radiale lunaathoek van meer dan 15 °. MRI of CT kan helpen bij het diagnosticeren van de diagnose van het naviculaire bot of de osteonecrose. Laterale röntgenfoto's of schuine sagittale CT van het naviculaire bot met een naviculaire hoek> 45 ° suggereert een verkorting van het naviculaire bot, dat bekend staat als "gebogen rugvervorming". MRI T1, T2 Laag signaal suggereert necrose van het naviculaire bot, maar MRI heeft geen duidelijke betekenis bij het bepalen van de haling van de breuk.
Indicaties en contra -indicaties:
Naviculaire osteochondrale non -unie met gebogen terugvervorming en disi; MRI toont ischemische necrose van het naviculaire bot, intraoperatieve losraken van de tourniquet en observatie van het breukgebroken uiteinde van het naviculaire bot is nog steeds wit sclerotisch bot; Het falen van de initiële wigbotransplantatie of de interne fixatie van schroeven vereist een grote VGB -structureel bottransplantatie (＞ 1 cm3). preoperatieve of intraoperatieve bevindingen van artrose van het radiale carpale gewricht; Als significante naviculaire malunion met instortende artrose is opgetreden, dan kan pols denervatie, naviculaire osteotomie, vierhoekige fusie, proximale carpale osteotomie, totale carpale fusie, enz. Zijn; Naviculaire malunion, proximale necrose, maar met normale naviculaire botmorfologie (bijv. Niet-geplaatste naviculaire breuk met slechte bloedtoevoer naar de proximale pool); Verkorting van naviculaire malunion zonder osteonecrose. (1,2-ICRA kan worden gebruikt als vervanging voor een distale straalflap).
Toegepaste anatomie
De MFC VBG wordt geleverd door een aantal kleine interosseeuze trofoblastische vaten (gemiddeld 30, 20-50), waarbij de meest voorkomende bloedtoevoer posterieur inferieur is aan de mediale femorale condyle (gemiddelde 6,4), gevolgd door anterior superieur (gemiddelde 4,9) (Fig. 2). Deze trofoblastische vaten werden voornamelijk geleverd door de dalende geniculaire slagader (DGA) en/of de superieure mediale geniculaire slagader (SMGA), een tak van de oppervlakkige femorale slagader die ook aanleiding geeft tot articulaire, musculocutane en/of safeneuze zenuwtakken. De DGA is afkomstig van de oppervlakkige femorale slagader proximaal tot de mediale eminentie van de mediale malleolus, of op een afstand van 13,7 cm proximaal ten opzichte van het articulaire oppervlak (10,5-17,5 cm), en de stabiliteit van de vertakking was 89% in de kadavermogelijkheden (figuur 3). De DGA is afkomstig van de oppervlakkige femorale slagader bij 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximaal tot de mediale malleolus spleet of proximaal naar het gewrichtsoppervlak, met een kadavermonster met 100% vertakkingsstabiliteit en een diameter van ongeveer 0,78 mm. Daarom is de DGA of de SMGA acceptabel, hoewel de eerste meer geschikt is voor Tibiae vanwege de lengte en diameter van het schip.
Fig. 2. Vierkwadrantverdeling van MFC-trofoblastvaten langs de horizontale lijn tussen de semitendinosus en de mediale onderpand ligament A, lijn van de grotere trochanter B, lijn van de superieure pool van de patella c, lijn van de voorste meniscus D.
Figuur 3. MFC vasculaire anatomie: (a) Extraosseeuze takken en MFC -trofoblastische vasculaire anatomie, (b) afstand van vasculaire oorsprong van de gewrichtslijn
Chirurgische toegang
De patiënt wordt in de rugligging geplaatst onder algemene anesthesie, waarbij het aangetaste ledemaat op de handchirurgietabel wordt geplaatst. Over het algemeen wordt de donorbotflap genomen van de ipsilaterale mediale femorale condyle, zodat de patiënt na de operatie met krukken kan bewegen. De contralaterale knie kan ook worden gekozen als er een geschiedenis is van eerder trauma of operatie aan dezelfde kant van de knie. De knie is gebogen en de heup is extern gedraaid en tourniquets worden toegepast op zowel de bovenste als de onderste ledematen. De chirurgische benadering was de uitgebreide Russe -benadering, waarbij de incisie 8 cm proximaal begon aan de transversale carpale tunnel en zich distaal uitstrekte van de radiale rand van de radiale flexor carpi radialis pees en vervolgens vouwden bij de transversale carpale tunnel naar de basis van de thumb, eindigend op het niveau van de grotere trochanner. De peesmantel van de radiale longissimuspees is ingesneden en de pees wordt ulnarly getekend en het naviculaire bot wordt blootgesteld door scherpe dissectie langs het radiale lunaat en radiale naviculaire hoofdligamenten, met zorgvuldige scheiding van de perifere zachte zachte weefsels van het naviculair bot om verdere blootstelling van het navicale bot (figuur 4) mogelijk te maken (figuur 4). Bevestig het gebied van niet -unie, de kwaliteit van gewrichtskraakbeen en de mate van ischemie van het naviculaire bot. Let na het losmaken van de tourniquet de proximale pool van het naviculaire bot voor punctaatbloeding om te bepalen of er ischemische necrose is. Als de naviculaire necrose niet geassocieerd is met radiale carpale of intercarpale artritis, kan MFC VGB worden gebruikt.
Figuur 4. Naviculaire chirurgische benadering: (a) De incisie begint 8 cm proximaal naar de transversale carpale tunnel en strekt de radiale rand van de radiale flexor carpi radialis pees uit tot het distale deel van de incisie, die wordt gevouwen naar de basis van de duim bij de dwarscarpale tunnel. (B) De peesschede van de radiale longissimuspees is ingesneden en de pees wordt ulnarly getekend en het naviculaire bot wordt blootgesteld door scherpe dissectie langs de radiale lunaat en radiale naviculaire kop ligamenten. (C) Identificeer het gebied van de naviculaire osseeuze discontinuïteit.
Een 15-20 cm lange incisie wordt proximaal gemaakt aan de kniegewrichtlijn langs de achterste rand van de mediale femorale spier, en de spier wordt naar voren ingetrokken om de MFC-bloedtoevoer bloot te leggen (Fig. 5). De vasculaire pedikel wordt proximaal bevrijd en zorgt ervoor dat het periosteum en de trofoblastische vaten op het benige oppervlak beschermen.
Figuur 5. Chirurgische toegang tot de MFC: (a) Een 15-20 cm lange incisie wordt proximaal gemaakt langs de achterste rand van de mediale femorale spier van de kniegewrichtlijn. (B) De spier wordt naar voren ingetrokken om de MFC -bloedtoevoer bloot te leggen.
Bereiding van het naviculaire bot
De naviculaire DISI -vervorming moet worden gecorrigeerd en het gebied van het osteochondrale bottransplantaat bereid voorafgaand aan implantatie door de pols onder fluoroscopie te buigen om een normale radiale lunaathoek te herstellen (figuur 6). Een 0,0625-voet (ongeveer 1,5 mm) Kirschner-pin wordt percutaan geboord van dorsaal naar metacarpal om het radiale lunaatgewricht te fixeren en de naviculaire malunion-opening wordt blootgesteld wanneer de pols is rechtgetrokken. De breukruimte werd vrijgemaakt van zacht weefsel en verder opengestuurd met een plaatspreider. Een kleine heen en weer bewegende zaag wordt gebruikt om het bot plat te maken en ervoor te zorgen dat de implantaatflap lijkt op meer een rechthoekige structuur dan een wig, die vereist dat de naviculaire kloof wordt behandeld met een bredere opening aan de palmaire kant dan aan de dorsale kant. Na het openen van de opening wordt het defect gemeten in drie dimensies om de omvang van het bottransplantaat te bepalen, dat meestal 10-12 mm lang is aan alle zijden van het transplantaat.
Figuur 6. Correctie van de gebogen rugvervorming van de naviculaire, met fluoroscopische flexie van de pols om de normale radiale lunaire uitlijning te herstellen. Een kirschner-pin van 0,0625 voet (ongeveer 1,5 mm) wordt percutaan geboord van dorsaal tot metacarpal om de radiale lunaatgewricht te fixeren, waardoor de naviculaire malunion-opening wordt blootgesteld en de normale lengte van het naviculaire bot herstelt wanneer de pols is rechtgetrokken, met de grootte van de GAP die de grootte van de flapt die de grootte van de flapt die de grootte van de flapt moet worden hersteld, wordt hersteld.
Osteotomie
Het gevasculariseerde gebied van de mediale femorale condyle wordt geselecteerd als het gebied van botextractie en het gebied van botextractie is voldoende gemarkeerd. Pas op dat u het mediale onderpand ligament niet zou verwonden. Het periosteum is ingesneden en een rechthoekige botflap van de juiste grootte voor de gewenste flap wordt gesneden met een heen en weer bewegende zaag, met een tweede botblok gesneden aan 45 ° langs één kant om de integriteit van de flap te waarborgen (Fig. 7). 7). Er moet voor worden gezorgd om het periosteum, het corticale bot en het poreuze bot van de flap niet te scheiden. Het tourniquet van de onderste extremiteit moet worden vrijgegeven om de bloedstroom door de flap te observeren, en de vasculaire pedikel moet proximaal gedurende ten minste 6 cm worden bevrijd om daaropvolgende vasculaire anastomose mogelijk te maken. Indien nodig kan een kleine hoeveelheid porstig bot worden voortgezet binnen de femorale condylus. Het femorale condylaire defect is gevuld met een bottransplantaatvervanger en de incisie wordt afgevoerd en gesloten laag door laag.
Figuur 7. MFC -verwijdering van botflap. (A) Het osteotomiegebied dat voldoende is om de naviculaire ruimte te vullen, is gemarkeerd, het periosteum is ingesneden en een rechthoekige botflap van de juiste grootte voor de gewenste flap wordt gesneden met een wederkerige zaag. (B) Een tweede stuk bot wordt langs één kant gesneden bij 45 ° om de integriteit van de flap te waarborgen.
Flap -implantatie en fixatie
De botflap wordt in de juiste vorm getrimd, waardoor de vasculaire pedikel niet wordt gecomprimeerd of het periosteum te strippen. De flap wordt voorzichtig geïmplanteerd in het gebied van het naviculaire botdefect, het vermijden van percussie en gefixeerd met holle naviculaire schroeven. Er werd gezorgd om ervoor te zorgen dat de palmaire marge van het geïmplanteerde botblok gelijk was met de palmaire marge van het naviculaire bot of dat het enigszins depressief was om botsing te voorkomen. Fluoroscopie werd uitgevoerd om naviculaire botmorfologie, krachtlijn en schroefpositie te bevestigen. Anastomose De vasculaire flapslagader naar de radiale slagader van eind tot zij en de veneuze punt naar de radiale slagaderader en eind tot eind (figuur 8). De gewrichtscapsule is gerepareerd, maar de vasculaire pedikel wordt vermeden.
Figuur 8. Botflapimplantatie, fixatie en vasculaire anastomose. De botflap wordt voorzichtig geïmplanteerd in het gebied van het naviculaire botdefect en gefixeerd met holle naviculaire schroeven of Kirschner -pinnen. Er wordt gezorgd dat de metacarpale marge van het geïmplanteerde botblok gelijk is met de metacarpale marge van het naviculaire bot of licht depressief om botsing te voorkomen. Anastomose van de vasculaire flapslagader naar de radiale slagader werd eindig einde uitgevoerd, en de aderpunt naar de radiale slagaderaangaan ader werd en eind tot eind uitgevoerd.
Postoperatieve revalidatie
Orale aspirine 325 mg per dag (gedurende 1 maand), postoperatief gewichtdragend van het aangetaste ledemaat is toegestaan, kniebraken kan het ongemak van de patiënt verminderen, afhankelijk van het vermogen van de patiënt om op het juiste moment te bewegen. Contralaterale steun van een enkele kruk kan pijn verminderen, maar langdurige ondersteuning van krukken is niet nodig. De hechtingen werden 2 weken na de operatie verwijderd en de Muenster of lange arm tot duim gegoten werd 3 weken op zijn plaats gehouden. Daarna wordt de korte arm tot duim gegoten gebruikt totdat de breuk geneest. Röntgenfoto's worden genomen met intervallen van 3-6 weken en fractuurgenezing wordt bevestigd door CT. Nadien moeten actieve en passieve flexie- en uitbreidingsactiviteiten geleidelijk worden gestart en moeten de intensiteit en frequentie van inspanning geleidelijk worden verhoogd.
Grote complicaties
De belangrijkste complicaties van het kniegewricht zijn onder meer kniepijn of zenuwletsel. Kniepijn vond voornamelijk plaats binnen 6 weken na de operatie en er werd geen sensorisch verlies of pijnlijk neuroma als gevolg van safenisch zenuwbeschadiging gevonden. De belangrijkste polscomplicaties omvatten vuurvaste botonjage, pijn, gewrichtsstijfheid, zwakte, progressieve artrose van de radiale pols of intercarpale botten, en het risico op periostale heterotopische ossificatie is ook gemeld.
Vrije mediale femorale condyle gevasculariseerde bottransplantatie voor scaphoid non -unions met proximale pool avasculaire necrose en carpale ineenstorting
Posttijd: 28-2024 mei
