De afgelopen decennia is de incidentie van proximale humerusfracturen (PHF's) met meer dan 28% gestegen, en het aantal chirurgische ingrepen met meer dan 10% bij patiënten van 65 jaar en ouder. Het is duidelijk dat een verminderde botdichtheid en een toename van het aantal valpartijen belangrijke risicofactoren zijn bij de groeiende vergrijzing. Hoewel er verschillende chirurgische behandelingen beschikbaar zijn voor verplaatste of instabiele PHF's, bestaat er geen consensus over de beste chirurgische aanpak voor ouderen. De ontwikkeling van hoekstabilisatieplaten heeft een behandelingsoptie geboden voor de chirurgische behandeling van PHF's, maar de hoge complicatiekans van tot wel 40% moet in overweging worden genomen. De meest voorkomende complicaties zijn adductiecollaps met losraken van de schroef en avasculaire necrose (AVN) van de humeruskop.
Anatomische reductie van de fractuur, herstel van het humerusmoment en nauwkeurige subcutane fixatie van de schroef kunnen dergelijke complicaties verminderen. Schroeffixatie is vaak moeilijk te realiseren vanwege de verminderde botkwaliteit van de proximale humerus als gevolg van osteoporose. Om dit probleem aan te pakken, is het versterken van de bot-schroefinterface bij bot van slechte kwaliteit door het aanbrengen van polymethylmethacrylaat (PMMA) botcement rond de schroefpunt een nieuwe benadering om de fixatiesterkte van het implantaat te verbeteren.
Het doel van deze studie was om de radiografische resultaten te evalueren en te analyseren van proximale humerusfracturen (PHF's) behandeld met hoekige stabilisatieplaten en extra schroefpuntaugmentatie bij patiënten ouder dan 60 jaar.
I.Materiaal en methode
In totaal ondergingen 49 patiënten een hoekgestabiliseerde plaatfixatie met aanvullende cementaugmentatie en schroeven voor proximale humerusfracturen, en 24 patiënten werden in de studie opgenomen op basis van de inclusie- en exclusiecriteria.
Alle 24 proximale humerusfracturen (PHF's) werden geclassificeerd met behulp van het HGLS-classificatiesysteem, geïntroduceerd door Sukthankar en Hertel, op basis van preoperatieve CT-scans. Zowel preoperatieve als postoperatieve röntgenfoto's werden beoordeeld. Een adequate anatomische reductie van de fractuur werd als bereikt beschouwd wanneer de tuberositas van de humeruskop opnieuw was gereponeerd en een opening of verplaatsing van minder dan 5 mm vertoonde. Een adductiedeformiteit werd gedefinieerd als een helling van de humeruskop ten opzichte van de humerusschacht van minder dan 125° en een valgusdeformiteit als meer dan 145°.
Primaire schroefpenetratie werd gedefinieerd als het doordringen van de schroefpunt tot aan de rand van de medullaire cortex van de humeruskop. Secundaire fractuurverplaatsing werd gedefinieerd als een verplaatsing van de gereduceerde tuberositas van meer dan 5 mm en/of een verandering van meer dan 15° in de inclinatiehoek van het kopfragment op de follow-up röntgenfoto in vergelijking met de intraoperatieve röntgenfoto.
Alle operaties werden uitgevoerd via een benadering via de musculus deltopectoralis major. Fractuurreductie en plaatpositionering werden op standaardwijze uitgevoerd. Bij de schroef-cementaugmentatietechniek werd 0,5 ml cement gebruikt voor de augmentatie van de schroefpunt.
Na de operatie werd de schouder gedurende 3 weken geïmmobiliseerd met een op maat gemaakte mitella. Twee dagen na de operatie werd gestart met vroege passieve en ondersteunde actieve bewegingsoefeningen met pijnbeheersing om de volledige bewegingsvrijheid (ROM) te bereiken.
II.Gevolg.
Resultaten: Vierentwintig patiënten werden geïncludeerd, met een mediane leeftijd van 77,5 jaar (variërend van 62 tot 96 jaar). Eenentwintig waren vrouwen en drie waren mannen. Vijf tweeledige fracturen, twaalf drieledige fracturen en zeven vierledige fracturen werden chirurgisch behandeld met behulp van hoekige stabilisatieplaten en aanvullende schroef-cementaugmentatie. Drie van de 24 fracturen waren humeruskopfracturen. Anatomische reductie werd bereikt bij 12 van de 24 patiënten; volledige reductie van de mediale cortex werd bereikt bij 15 van de 24 patiënten (62,5%). Drie maanden na de operatie hadden 20 van de 21 patiënten (95,2%) fractuurgenezing bereikt, met uitzondering van 3 patiënten die een vroege revisieoperatie nodig hadden.
Bij één patiënt ontstond 7 weken na de operatie een vroege secundaire dislocatie (achterwaartse rotatie van het humeruskopfragment). Drie maanden na de operatie werd een revisie uitgevoerd met een omgekeerde totale schouderprothese. Primaire schroefpenetratie als gevolg van een kleine intra-articulaire cementlekkage (zonder ernstige erosie van het gewricht) werd bij 3 patiënten (waarvan 2 een humeruskopfractuur hadden) waargenomen tijdens de postoperatieve radiologische follow-up. Schroefpenetratie werd gedetecteerd in de C-laag van de hoekstabilisatieplaat bij 2 patiënten en in de E-laag bij een andere patiënt (Fig. 3). 2 van deze 3 patiënten ontwikkelden vervolgens avasculaire necrose (AVN). De patiënten ondergingen een revisieoperatie vanwege de ontwikkeling van AVN (Tabel 1, 2).
III.Discussie.
De meest voorkomende complicatie bij proximale humerusfracturen (PHF's), naast de ontwikkeling van avasculaire necrose (AVN), is het losraken van de schroef met daaropvolgende adductiecollaps van het humeruskopfragment. Deze studie toonde aan dat cement-schroefaugmentatie resulteerde in een genezingspercentage van 95,2% na 3 maanden, een percentage secundaire dislocatie van 4,2%, een AVN-percentage van 16,7% en een totaal revisiepercentage van 16,7%. Cementaugmentatie van de schroeven resulteerde in een percentage secundaire dislocatie van 4,2% zonder adductiecollaps, wat lager is dan de circa 13,7-16% bij conventionele fixatie met een hoekplaat. We raden ten zeerste aan om te streven naar een adequate anatomische reductie, met name van de mediale humeruscortex, bij fixatie met een hoekplaat van PHF's. Zelfs als extra schroefpuntaugmentatie wordt toegepast, moet rekening worden gehouden met bekende potentiële faalcriteria.
Het algehele revisiepercentage van 16,7% bij gebruik van schroefpuntaugmentatie in deze studie ligt binnen de lagere marge van eerder gepubliceerde revisiepercentages voor traditionele hoekstabilisatieplaten bij proximale humerusfracturen (PHF's), die revisiepercentages bij oudere patiënten lieten zien variërend van 13% tot 28%. De prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde multicenterstudie van Hengg et al. toonde geen voordeel aan van cementschroefaugmentatie. Van de in totaal 65 patiënten die de follow-up van 1 jaar voltooiden, trad mechanisch falen op bij 9 patiënten en bij 3 in de augmentatiegroep. AVN werd waargenomen bij 2 patiënten (10,3%) en bij 2 patiënten (5,6%) in de niet-versterkte groep. Over het algemeen waren er geen significante verschillen in het optreden van bijwerkingen en klinische uitkomsten tussen de twee groepen. Hoewel deze studies zich richtten op klinische en radiologische uitkomsten, evalueerden ze röntgenfoto's niet zo gedetailleerd als deze studie. Over het algemeen waren de radiologisch gedetecteerde complicaties vergelijkbaar met die in deze studie. Geen van deze studies rapporteerde intra-articulaire cementlekkage, met uitzondering van de studie van Hengg et al., die deze bijwerking bij één patiënt observeerde. In de huidige studie werd primaire schroefpenetratie tweemaal waargenomen op niveau C en eenmaal op niveau E, met daaropvolgende intra-articulaire cementlekkage zonder klinische relevantie. Contrastvloeistof werd onder fluoroscopische controle geïnjecteerd voordat cementaugmentatie op elke schroef werd aangebracht. Er zouden echter verschillende röntgenopnamen in verschillende armposities moeten worden gemaakt en zorgvuldiger moeten worden beoordeeld om primaire schroefpenetratie uit te sluiten vóór het aanbrengen van cement. Bovendien moet cementversterking van schroeven op niveau C (divergente schroefconfiguratie) worden vermeden vanwege het hogere risico op penetratie van de hoofdschroef en daaropvolgende cementlekkage. Cementaugmentatie van de schroefpunt wordt niet aanbevolen bij patiënten met humeruskopfracturen vanwege het hoge potentieel voor intra-articulaire lekkage dat bij dit fractuurpatroon is waargenomen (geobserveerd bij 2 patiënten).
VI. Conclusie.
Bij de behandeling van proximale humerusfracturen (PHF's) met hoekgestabiliseerde platen met PMMA-cement is cementaugmentatie van de schroefpunt een betrouwbare chirurgische techniek die de fixatie van het implantaat aan het bot verbetert, wat resulteert in een laag percentage secundaire dislocatie van 4,2% bij osteoporotische patiënten. In vergelijking met de bestaande literatuur werd een verhoogde incidentie van avasculaire necrose (AVN) waargenomen, met name bij ernstige fractuurpatronen, en hiermee moet rekening worden gehouden. Vóór het aanbrengen van cement moet intra-articulaire cementlekkage zorgvuldig worden uitgesloten door middel van contrastvloeistof. Vanwege het hoge risico op intra-articulaire cementlekkage bij humerusfracturen raden wij cementaugmentatie van de schroefpunt bij dit type fractuur af.
Geplaatst op: 06-08-2024
