In de afgelopen decennia is de incidentie van proximale humerusfracturen (PHF's) met meer dan 28% toegenomen en is het aantal operaties met meer dan 10% toegenomen bij patiënten van 65 jaar en ouder. Een afname van de botdichtheid en een toename van het aantal valpartijen zijn uiteraard belangrijke risicofactoren voor de toenemende vergrijzing. Hoewel er diverse chirurgische behandelingen beschikbaar zijn voor de behandeling van verplaatste of instabiele PHF's, bestaat er geen consensus over de beste chirurgische aanpak voor ouderen. De ontwikkeling van hoekstabilisatieplaten heeft een behandeloptie geboden voor de chirurgische behandeling van PHF's, maar er moet rekening worden gehouden met het hoge complicatiepercentage tot 40%. De meest gerapporteerde complicaties zijn adductiecollaps met schroefdislocatie en avasculaire necrose (AVN) van de humeruskop.
Anatomische reductie van de fractuur, herstel van het humerale moment en nauwkeurige subcutane fixatie van de schroef kunnen dergelijke complicaties verminderen. Schroeffixatie is vaak moeilijk te realiseren vanwege de verminderde botkwaliteit van de proximale humerus, veroorzaakt door osteoporose. Om dit probleem aan te pakken, is het versterken van de bot-schroefinterface bij slechte botkwaliteit door het aanbrengen van polymethylmethacrylaat (PMMA) botcement rond de schroefpunt een nieuwe aanpak om de fixatiesterkte van het implantaat te verbeteren.
De huidige studie had als doel de radiografische resultaten van PHF's die behandeld werden met hoekige stabilisatieplaten en extra schroefpuntvergroting bij patiënten ouder dan 60 jaar, te evalueren en analyseren.
Ⅰ.Materiaal en methode
In totaal ondergingen 49 patiënten hoekgestabiliseerde platen en aanvullende cementaugmentatie met schroeven voor PHF's, en 24 patiënten werden in het onderzoek opgenomen op basis van de inclusie- en exclusiecriteria.
Alle 24 PHF's werden geclassificeerd met behulp van het HGLS-classificatiesysteem, geïntroduceerd door Sukthankar en Hertel, met behulp van preoperatieve CT-scans. Zowel preoperatieve röntgenfoto's als postoperatieve röntgenfoto's werden geëvalueerd. Adequate anatomische reductie van de fractuur werd als bereikt beschouwd wanneer de tuberositas van de humeruskop opnieuw was gereduceerd en een opening of verplaatsing van minder dan 5 mm liet zien. Adductiedeformiteit werd gedefinieerd als een helling van de humeruskop ten opzichte van de humerusschacht van minder dan 125° en valgusdeformiteit werd gedefinieerd als meer dan 145°.
Primaire schroefpenetratie werd gedefinieerd als de schroefpunt die de rand van de medullaire cortex van de humeruskop penetreert. Secundaire fractuurverplaatsing werd gedefinieerd als een verplaatsing van de tuberositas reductie van meer dan 5 mm en/of een verandering van meer dan 15° in de hellingshoek van het kopfragment op de follow-up röntgenfoto ten opzichte van de intraoperatieve röntgenfoto.
Alle operaties werden uitgevoerd via een deltopectoralis major-benadering. Fractuurreductie en plaatpositionering werden op standaardwijze uitgevoerd. De schroefcement-augmentatietechniek gebruikte 0,5 ml cement voor schroefpuntaugmentatie.
Immobilisatie werd postoperatief uitgevoerd in een op maat gemaakte armsling voor de schouder gedurende 3 weken. Vroege passieve en ondersteunde actieve beweging met pijnmodulatie werd 2 dagen postoperatief gestart om een volledige bewegingsuitslag (ROM) te bereiken.
II.Gevolg.
Resultaten: Vierentwintig patiënten werden geïncludeerd, met een mediane leeftijd van 77,5 jaar (bereik, 62-96 jaar). Eenentwintig waren vrouwen en drie waren mannen. Vijf 2-delige fracturen, 12 3-delige fracturen en zeven 4-delige fracturen werden chirurgisch behandeld met behulp van gehoekte stabilisatieplaten en aanvullende schroefcementaugmentatie. Drie van de 24 fracturen waren humeruskopfracturen. Anatomische reductie werd bereikt bij 12 van de 24 patiënten; volledige reductie van de mediale cortex werd bereikt bij 15 van de 24 patiënten (62,5%). Drie maanden na de operatie hadden 20 van de 21 patiënten (95,2%) een fractuurgenezing bereikt, behalve 3 patiënten die een vroege revisieoperatie nodig hadden.
Eén patiënt ontwikkelde 7 weken na de operatie een vroege secundaire verplaatsing (posterieure rotatie van het humeruskopfragment). Revisie werd uitgevoerd met een omgekeerde totale schouderartroplastiek 3 maanden na de operatie. Primaire schroefpenetratie als gevolg van een kleine intra-articulaire cementlekkage (zonder ernstige erosie van het gewricht) werd waargenomen bij 3 patiënten (van wie 2 humeruskopfracturen hadden) tijdens postoperatieve radiografische follow-up. Schroefpenetratie werd gedetecteerd in de C-laag van de hoekstabilisatieplaat bij 2 patiënten en in de E-laag bij een andere patiënt (Fig. 3). 2 van deze 3 patiënten ontwikkelden vervolgens avasculaire necrose (AVN). De patiënten ondergingen een revisieoperatie vanwege de ontwikkeling van AVN (Tabel 1 en 2).
Ⅲ.Discussie.
De meest voorkomende complicatie bij proximale humerusfracturen (PHF's), naast de ontwikkeling van avasculaire necrose (AVN), is losraken van de schroef met daaropvolgende adductiecollaps van het humeruskopfragment. Deze studie toonde aan dat cementschroefaugmentatie resulteerde in een consolidatiepercentage van 95,2% na 3 maanden, een secundaire verplaatsingspercentage van 4,2%, een AVN-percentage van 16,7% en een totale revisiepercentage van 16,7%. Cementaugmentatie van schroeven resulteerde in een secundaire verplaatsingspercentage van 4,2% zonder adductiecollaps, wat een lager percentage is vergeleken met de ongeveer 13,7-16% bij conventionele gehoekte plaatfixatie. We raden sterk aan om te streven naar adequate anatomische reductie, met name van de mediale humeruscortex bij gehoekte plaatfixatie van PHF's. Zelfs als aanvullende schroeftipaugmentatie wordt toegepast, moeten bekende potentiële faalcriteria in acht worden genomen.
Het totale revisiepercentage van 16,7% met behulp van schroeftip-augmentatie in deze studie ligt binnen het lagere bereik van eerder gepubliceerde revisiepercentages voor traditionele hoekstabilisatieplaten in PHF's, waarvan de revisiepercentages bij de oudere populatie varieerden van 13% tot 28%. Geen wachttijd. De prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde multicenterstudie uitgevoerd door Hengg et al. toonde geen voordeel aan van cementschroefaugmentatie. Van in totaal 65 patiënten die de 1-jaars follow-up voltooiden, trad mechanisch falen op bij 9 patiënten en 3 in de augmentatiegroep. AVN werd waargenomen bij 2 patiënten (10,3%) en bij 2 patiënten (5,6%) in de niet-versterkte groep. Over het algemeen waren er geen significante verschillen in het optreden van bijwerkingen en klinische uitkomsten tussen de twee groepen. Hoewel deze studies zich richtten op klinische en radiologische uitkomsten, evalueerden ze röntgenfoto's niet zo gedetailleerd als in deze studie. Over het algemeen waren de radiologisch gedetecteerde complicaties vergelijkbaar met die in deze studie. Geen van deze studies meldde intra-articulaire cementlekkage, behalve de studie van Hengg et al., die deze bijwerking bij één patiënt observeerden. In de huidige studie werd primaire schroefpenetratie tweemaal waargenomen op niveau C en eenmaal op niveau E, met daaropvolgende intra-articulaire cementlekkage zonder enige klinische relevantie. Contrastmateriaal werd onder fluoroscopische controle geïnjecteerd voordat cementaugmentatie op elke schroef werd aangebracht. Er dienen echter verschillende radiografische opnamen op verschillende armposities te worden gemaakt en zorgvuldiger te worden beoordeeld om elke primaire schroefpenetratie uit te sluiten vóór het aanbrengen van het cement. Bovendien moet cementversterking van schroeven op niveau C (divergente configuratie van de schroef) worden vermeden vanwege het hogere risico op penetratie van de hoofdschroef en daaropvolgende cementlekkage. Cementschroefpuntaugmentatie wordt niet aanbevolen bij patiënten met humeruskopfracturen vanwege de hoge kans op intra-articulaire lekkage die bij dit fractuurpatroon wordt waargenomen (waargenomen bij 2 patiënten).
VI. Conclusie.
Bij de behandeling van PHF's met hoekgestabiliseerde platen met PMMA-cement is cementschroefpuntaugmentatie een betrouwbare chirurgische techniek die de fixatie van het implantaat aan het bot verbetert, wat resulteert in een lage secundaire verplaatsingsratio van 4,2% bij osteoporotische patiënten. Vergeleken met de bestaande literatuur werd een verhoogde incidentie van avasculaire necrose (AVN) waargenomen, voornamelijk bij ernstige fractuurpatronen, en hiermee moet rekening worden gehouden. Vóór het aanbrengen van het cement moet intra-articulaire cementlekkage zorgvuldig worden uitgesloten door middel van toediening van contrastmiddel. Vanwege het hoge risico op intra-articulaire cementlekkage bij humeruskopfracturen raden wij cementschroefpuntaugmentatie bij deze fractuur af.
Plaatsingstijd: 6 augustus 2024
