De afgelopen decennia is de incidentie van proximale humerusfracturen (PHF’s) met ruim 28% toegenomen, en het aantal operaties bij patiënten van 65 jaar en ouder met ruim 10%. Het is duidelijk dat een verminderde botdichtheid en een groter aantal valpartijen belangrijke risicofactoren zijn bij de toenemende oudere bevolking. Hoewel er verschillende chirurgische behandelingen beschikbaar zijn om ontheemde of instabiele PHF’s te behandelen, bestaat er geen consensus over de beste chirurgische aanpak voor ouderen. De ontwikkeling van hoekstabilisatieplaten heeft een behandelingsoptie opgeleverd voor de chirurgische behandeling van PHF's, maar er moet rekening worden gehouden met het hoge complicatiespercentage van maximaal 40%. De meest voorkomende gevallen zijn adductie-collaps met losraken van de schroef en avasculaire necrose (AVN) van de humeruskop.
Anatomische reductie van de fractuur, herstel van het humerusmoment en nauwkeurige subcutane fixatie van de schroef kunnen dergelijke complicaties verminderen. Schroeffixatie is vaak moeilijk te realiseren vanwege de verminderde botkwaliteit van de proximale humerus veroorzaakt door osteoporose. Om dit probleem aan te pakken, is het versterken van het grensvlak tussen bot en schroef bij slechte botkwaliteit door het aanbrengen van polymethylmethacrylaat (PMMA) botcement rond de schroefpunt een nieuwe benadering om de fixatiesterkte van het implantaat te verbeteren.
Het huidige onderzoek was gericht op het evalueren en analyseren van de radiografische resultaten van PHF's die werden behandeld met schuine stabilisatieplaten en aanvullende schroeftipvergroting bij patiënten ouder dan 60 jaar.
Ⅰ.Materiaal en methode
In totaal ondergingen 49 patiënten een hoekgestabiliseerde platering en aanvullende cementvergroting met schroeven voor PHF's, en 24 patiënten werden in het onderzoek opgenomen op basis van de inclusie- en exclusiecriteria.
Alle 24 PHF's werden geclassificeerd met behulp van het HGLS-classificatiesysteem geïntroduceerd door Sukthankar en Hertel met behulp van preoperatieve CT-scans. Zowel preoperatieve röntgenfoto's als postoperatieve gewone röntgenfoto's werden geëvalueerd. Een adequate anatomische reductie van de fractuur werd als bereikt beschouwd wanneer de tuberositas van de humeruskop opnieuw was verkleind en minder dan 5 mm opening of verplaatsing vertoonde. Adductiemisvorming werd gedefinieerd als een helling van de humeruskop ten opzichte van de humerusschacht van minder dan 125° en valgusmisvorming werd gedefinieerd als meer dan 145°.
Primaire schroefpenetratie werd gedefinieerd als de schroeftip die de rand van de medullaire cortex van de humeruskop penetreerde. Secundaire fractuurverplaatsing werd gedefinieerd als een verplaatsing van de verkleinde tuberositas van meer dan 5 mm en/of een verandering van meer dan 15° in de hellingshoek van het hoofdfragment op de vervolgröntgenfoto vergeleken met de intraoperatieve röntgenfoto.
Alle operaties werden uitgevoerd via een deltopectoralis major-benadering. Breukreductie en plaatpositionering werden op een standaard manier uitgevoerd. Bij de schroef-cementaugmentatietechniek werd 0,5 ml cement gebruikt voor de vergroting van de schroefpunt.
Postoperatief werd de patiënt gedurende 3 weken geïmmobiliseerd in een op maat gemaakte armband voor de schouder. Vroege passieve en geassisteerde actieve beweging met pijnmodulatie werd 2 dagen postoperatief gestart om volledige bewegingsvrijheid (ROM) te bereiken.
Ⅱ.Gevolg.
Resultaten: Vierentwintig patiënten werden geïncludeerd, met een mediane leeftijd van 77,5 jaar (bereik: 62-96 jaar). Eenentwintig waren vrouwen en drie mannen. Vijf tweedelige fracturen, twaalf driedelige fracturen en zeven vierdelige fracturen werden operatief behandeld met behulp van schuine stabilisatieplaten en aanvullende schroefcementaugmentatie. Drie van de 24 fracturen waren fracturen van de humeruskop. Anatomische reductie werd bereikt bij 12 van de 24 patiënten; volledige reductie van de mediale cortex werd bereikt bij 15 van de 24 patiënten (62,5%). Drie maanden na de operatie hadden 20 van de 21 patiënten (95,2%) een fractuurunie bereikt, met uitzondering van 3 patiënten die een vroege revisieoperatie nodig hadden.
Eén patiënt ontwikkelde zeven weken na de operatie een vroege secundaire verplaatsing (posterieure rotatie van het humeruskopfragment). Drie maanden na de operatie werd een revisie uitgevoerd met een omgekeerde totale schouderartroplastiek. Primaire schroefpenetratie als gevolg van kleine intra-articulaire cementlekkage (zonder grote erosie van het gewricht) werd waargenomen bij 3 patiënten (van wie er 2 een humeruskopfractuur hadden) tijdens postoperatieve radiografische follow-up. Bij twee patiënten werd schroefpenetratie gedetecteerd in de C-laag van de hoekstabilisatieplaat en bij een andere patiënt in de E-laag (Fig. 3). Twee van deze drie patiënten ontwikkelden vervolgens avasculaire necrose (AVN). De patiënten ondergingen een revisieoperatie vanwege de ontwikkeling van AVN (tabellen 1, 2).
Ⅲ.Discussie.
De meest voorkomende complicatie bij proximale humerusfracturen (PHF's), naast de ontwikkeling van avasculaire necrose (AVN), is het losraken van de schroef, gevolgd door adductie-instorting van het humeruskopfragment. Uit deze studie bleek dat cementschroefaugmentatie resulteerde in een uniepercentage van 95,2% na 3 maanden, een secundair verplaatsingspercentage van 4,2%, een AVN-percentage van 16,7% en een totaal revisiepercentage van 16,7%. Cementvergroting van schroeven resulteerde in een secundair verplaatsingspercentage van 4,2% zonder enige adductie-instorting, wat een lager percentage is vergeleken met de ongeveer 13,7-16% bij conventionele gehoekte plaatfixatie. We raden ten zeerste aan om inspanningen te leveren om adequate anatomische reductie te bereiken, vooral van de mediale humeruscortex bij gehoekte plaatfixatie van PHF's. Zelfs als aanvullende schroefpuntvergroting wordt toegepast, moeten bekende potentiële faalcriteria in aanmerking worden genomen.
Het totale revisiepercentage van 16,7% met behulp van schroefpuntvergroting in dit onderzoek ligt binnen het lagere bereik van eerder gepubliceerde revisiepercentages voor traditionele hoekstabilisatieplaten in PHF's, waaruit revisiepercentages bij de oudere populatie zijn gebleken variërend van 13% tot 28%. Nee wacht. De prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde multicentrische studie uitgevoerd door Hengg et al. toonde niet het voordeel van cementschroefvergroting aan. Onder de in totaal 65 patiënten die de follow-up van één jaar voltooiden, trad mechanisch falen op bij 9 patiënten en bij 3 in de augmentatiegroep. AVN werd waargenomen bij 2 patiënten (10,3%) en bij 2 patiënten (5,6%) in de niet-verbeterde groep. Over het geheel genomen waren er geen significante verschillen in het optreden van bijwerkingen en klinische resultaten tussen de twee groepen. Hoewel deze onderzoeken zich concentreerden op klinische en radiologische uitkomsten, werden röntgenfoto's niet zo gedetailleerd geëvalueerd als in dit onderzoek. Over het geheel genomen waren de radiologisch gedetecteerde complicaties vergelijkbaar met die in deze studie. Geen van deze onderzoeken rapporteerde intra-articulaire cementlekkage, behalve het onderzoek van Hengg et al., die deze bijwerking bij één patiënt observeerden. In de huidige studie werd primaire schroefpenetratie twee keer waargenomen op niveau C en één keer op niveau E, met daaropvolgende intra-articulaire cementlekkage zonder enige klinische relevantie. Contrastmateriaal werd onder fluoroscopische controle geïnjecteerd voordat cementaugmentatie op elke schroef werd aangebracht. Er moeten echter verschillende radiografische opnames op verschillende armposities worden gemaakt en zorgvuldiger worden geëvalueerd om eventuele primaire schroefpenetratie vóór het aanbrengen van cement uit te sluiten. Bovendien moet cementversterking van schroeven op niveau C (divergerende schroefconfiguratie) worden vermeden vanwege het hogere risico op penetratie van de hoofdschroef en daaropvolgende cementlekkage. Het vergroten van de tip van een cementschroef wordt niet aanbevolen bij patiënten met fracturen van de humeruskop vanwege de grote kans op intra-articulaire lekkage die bij dit fractuurpatroon wordt waargenomen (waargenomen bij 2 patiënten).
VI. Conclusie.
Bij de behandeling van PHF's met hoekgestabiliseerde platen met behulp van PMMA-cement is augmentatie van de cementschroeftip een betrouwbare chirurgische techniek die de fixatie van het implantaat aan het bot verbetert, wat resulteert in een laag secundair verplaatsingspercentage van 4,2% bij osteoporotische patiënten. Vergeleken met de bestaande literatuur werd een verhoogde incidentie van avasculaire necrose (AVN) waargenomen, voornamelijk bij ernstige fractuurpatronen en hiermee moet rekening worden gehouden. Vóór het aanbrengen van cement moet intra-articulaire cementlekkage zorgvuldig worden uitgesloten door toediening van contrastmiddelen. Vanwege het hoge risico op intra-articulaire cementlekkage bij fracturen van de humeruskop raden wij bij deze fractuur geen cementschroeftipvergroting aan.
Posttijd: 06-aug-2024
