Na een botbreuk zijn het bot en het omliggende weefsel beschadigd. Afhankelijk van de ernst van het letsel bestaan er verschillende behandelprincipes en -methoden. Voordat een botbreuk behandeld wordt, is het essentieel om de omvang van het letsel vast te stellen.
Weefselschade
I. Classificatie
Gesloten fracturen
Letsels aan de weke delen worden ingedeeld van licht tot ernstig, meestal met behulp van de Tscherne-methode (Fig. 1).
Letsel van graad 0: Licht letsel aan de weke delen.
Letsel van graad 1: oppervlakkige schaafwond of kneuzing van het weke weefsel dat de breukplaats bedekt.
Letsel van graad 2: aanzienlijke spierkneuzing of gecontamineerde huidkneuzing of beide.
Letsel van graad 3: Ernstig letsel aan de weke delen met ernstige verplaatsing, verbrijzeling, compartimentsyndroom of vaatletsel.
Figuur 1: Tscherne-classificatie
Open breuk
Omdat de fractuur in verbinding staat met de buitenwereld, is de mate van weefselschade gerelateerd aan de hoeveelheid energie die het ledemaat tijdens het trauma heeft ondergaan, en wordt hiervoor meestal de Gustilo-classificatie gebruikt (Figuur 2).
Figuur 2: Gustilo-classificatie
Type I: Schone wond, lengte < 1 cm, geringe spierbeschadiging, geen duidelijke periostafschilfering. Type II: Wondlengte > 1 cm, geen duidelijke beschadiging van zacht weefsel, geen flapvorming of avulsieletsel.
Type III: Het verwondingsgebied omvat huid, spieren, periost en bot, met uitgebreider trauma, waaronder speciale soorten schotwonden en verwondingen op boerderijen.
Type IIIa: Wijdverspreide besmetting en/of aanwezigheid van diepe weke-delenletsels, weke-delen met voldoende bedekking van bot en neurovasculaire structuren
Type IIIb: bij uitgebreide schade aan de weke delen zijn rotatie- of vrije spiermetastasen nodig tijdens de behandeling om dekking te bereiken.
Type IIIc: Open fracturen met vaatbeschadiging die handmatige reparatie vereisen. De Gustilo-classificatie heeft de neiging om in de loop der tijd progressief te verslechteren, waarbij veranderingen in de ernst van het letsel tijdens de reparatie worden waargenomen.
II. Letselmanagement
Wondgenezing vereist zuurstofvoorziening, activering van cellulaire mechanismen en reiniging van de wond, vrij van verontreinigd en necrotisch weefsel. Er zijn vier belangrijke fasen in het genezingsproces: coagulatie (minuten); ontstekingsfase (uren); granulatieweefselvorming (dagen); littekenvorming (weken).
Fasering van de behandeling
Acute fase:Wondspoeling, debridement, botreconstructie en herstel van de bewegingsvrijheid
(1) Beoordeel de omvang van het letsel aan de weke delen en het daarmee samenhangende neurovasculaire letsel.
(2) Gebruik een grote hoeveelheid isotone vloeistof voor pulserende irrigatie in de operatiekamer om necrotisch weefsel en vreemde voorwerpen te verwijderen.
(3) Elke 24 tot 48 uur wordt debridement uitgevoerd om alle vreemde voorwerpen en necrotisch weefsel uit de wond te verwijderen totdat de wond kan worden gesloten of volledig bedekt. (4) De open wond wordt op passende wijze vergroot, het diepere weefsel wordt volledig blootgelegd en effectieve evaluatie en debridement worden uitgevoerd.
(5)Het vrije fractuuruiteinde wordt teruggetrokken in de wond; een kleine hoeveelheid gedeactiveerde cortex wordt verwijderd om de beenmergholte te onderzoeken en te reinigen.
Wederopbouw:Het behandelen van de gevolgen van trauma (vertraagde botgenezing, uitblijvende botgenezing, misvorming, infectie).
Herstelperiode:Psychologische, sociale en beroepsmatige regressie van de patiënt
Soort wondsluiting en -bedekking
Vroege wondsluiting of -bedekking (3-5 dagen) kan tot bevredigende behandelresultaten leiden: (1) primaire sluiting
(2) vertraagde sluiting
(3) secundaire sluiting
(4)transplantatie van een middelgrote, dikke lap
(5) vrijwillige flap (aangrenzende digitale flap)
(6) vasculaire gesteelde flap (gastrocnemiusflap)
(7) vrije flap (Fig. 3)
Figuur 3: Gedeeltelijke weergaven van vrije transplantaties worden vaak getoond.
Botbeschadiging
I. Richting van de breuklijn
Dwars: Belastingspatroon van een dwarsbreuk veroorzaakt door trekspanning
schuin: Belastingsmodus van een druk als gevolg van een diagonale breuk
Spiraalvormig: Belastingspatroon van een torsiebreuk als gevolg van een spiraalvormige breuk
II. Breuken
Classificatie op basis van breuken, breuktypen, enz. (Fig. 4)
Gecompliceerde fracturen zijn fracturen met 3 of meer levende botfragmenten, meestal het gevolg van een letsel met hoge energie.
Een pathologische fractuur, een fractuur langs de fractuurlijn, treedt op in het gebied waar botafbraak heeft plaatsgevonden als gevolg van een eerdere aandoening, zoals: primaire bottumor, botmetastasen, osteoporose, metabole botziekte, enz.
Bij een onvolledige breuk breekt het bot niet in afzonderlijke stukken.
Segmentale fracturen met distale, middelste en proximale fractuurfragmenten. Het middelste segment wordt aangetast door de bloedtoevoer, meestal als gevolg van een letsel met hoge energie, waarbij het weke weefsel loslaat van het bot, wat problemen veroorzaakt bij de botgenezing.
Breuken met botdefecten, open breuken met botfragmenten, of trauma-inactieve breuken die moeten worden vrijgemaakt, of ernstige comminutieve breuken die leiden tot botdefecten.
Breuken met vlindervormige botfragmenten lijken op segmentale breuken doordat ze niet de gehele dwarsdoorsnede van het bot betreffen en meestal het gevolg zijn van een krachtige buigbeweging.
Stressfracturen worden veroorzaakt door herhaalde belasting en komen vaak voor in het hielbeen en het scheenbeen.
Avulsiefracturen ontstaan door een breuk op het aanhechtingspunt van een pees of ligament, wanneer deze wordt uitgerekt.
Compressiefracturen zijn fracturen waarbij de botfragmenten worden samengedrukt, meestal door axiale krachten.
Figuur 4: Classificatie van fracturen
III. Factoren die de genezing van botbreuken beïnvloeden
Biologische factoren: leeftijd, metabole botziekte, onderliggende ziekte, functioneel niveau, voedingstoestand, neurologische functie, vasculaire schade, hormonen, groeifactoren, gezondheidstoestand van het weke delenkapsel, mate van steriliteit (open fractuur), roken, medicatie, lokale pathologie, trauma-energieniveau, bottype, mate van botdefect, mechanische factoren, mate van aanhechting van weke delen aan het bot, stabiliteit, anatomische structuur, trauma-energieniveau, mate van botdefect.
IV. Behandelingsmodaliteiten
Niet-chirurgische behandeling is geïndiceerd voor patiënten met letsel door een lage energiebron of voor patiënten die niet geopereerd kunnen worden vanwege systemische of lokale factoren.
Reductie: tractie langs de lengteas van het ledemaat, scheiding van de fractuur.
Fixatie met een brace aan beide uiteinden van de fractuur: fixatie van het gereponeerde bot door middel van externe fixatie, inclusief de driepuntsfixatietechniek.
Continue compressiefixatietechniek voor buisvormig bot met tractie: een manier van reductie, inclusief tractie van de huid en tractie van het bot.
Chirurgische behandeling
(1) Externe fixatie is geschikt voor open fracturen, gesloten fracturen met ernstig weefseltrauma en fracturen die gepaard gaan met infectie (Fig. 5)
Afbeelding 5: Procedure voor externe fixatie
(2) Interne fixatie is toepasbaar op andere soorten fracturen en volgt het AO-principe (Tabel 1)
Tabel 1: Evolutie van AO in fractuurtherapie
Fracturen tussen botfragmenten vereisen compressiefixatie, waaronder statische compressie (compressieschroeven), dynamische compressie (niet-vergrendelende intramedullaire nagels), spalken (glijden tussen het interne object en het bot) en overbruggingsfixatie (intern materiaal dat het gefragmenteerde gebied overbrugt).
(4) Indirecte reductie:
De tractietechnologie wordt toegepast in het gefragmenteerde fractuurgebied om het fragment te reduceren door de spanning van het zachte weefsel. De tractiekracht wordt gegenereerd door een femorale tractie-inrichting, een externe fixateur, een AO-gewrichtsspanningsapparaat of een lamina-opener.
V. Fasering van de behandeling
Volgens het biochemische proces van fractuurgenezing is dit verdeeld in vier stadia (Tabel 2). Tegelijkertijd is de behandeling van een fractuur, in combinatie met het biochemische proces, verdeeld in drie stadia, die de voltooiing van het biochemische proces en de genezing van de fractuur bevorderen (Figuur 6).
Tabel 2: Levensloop van fractuurgenezing
Figuur 6: Schematische weergave van botgenezing bij muizen
Ontstekingsfase
Bloedingen vanuit de breukplaats en het omliggende zachte weefsel vormen een hematoom, er ontstaat fibrovasculair weefsel aan het gebroken uiteinde en osteoblasten en fibroblasten beginnen zich te vermenigvuldigen.
Uitvaltijd
De eerste callusvorming vindt plaats binnen 2 weken, met de vorming van een kraakbeenskelet gevolgd door de vorming van een callus door endochondrale ossificatie. Alle specifieke vormen van fractuurgenezing zijn gerelateerd aan de behandelingsmethode.
Reconstructie
Tijdens het herstelproces wordt het gevormde gevlochten bot vervangen door lamellair bot en wordt de beenmergholte opnieuw geopend, waarmee de fractuurreparatie is voltooid.
Complicatie
Vertraagde botgenezing uit zich voornamelijk in het feit dat de breuk niet binnen de verwachte tijd geneest, maar nog wel enige biologische activiteit vertoont. De oorzaken van vertraagde botgenezing zijn divers en hangen samen met factoren die de botgenezing beïnvloeden.
Een non-union (niet-genezing) manifesteert zich als een breuk zonder klinisch of radiologisch bewijs van genezing, en de belangrijkste kenmerken zijn:
(1) Atrofische non-union als gevolg van niet-vascularisatie en gebrek aan biologisch vermogen tot genezing, typisch gemanifesteerd als stenose van het gebroken uiteinde van het bot en afwezigheid van bloedvaten, en het behandelingsproces vereist stimulatie van de lokale biologische activiteit (bottransplantatie of corticale botresectie en bottransport).
(2) Bij hypertrofische non-union is er sprake van overgangsvascularisatie en biologisch herstelvermogen, maar ontbreekt het aan mechanische stabiliteit. Dit manifesteert zich doorgaans als overgroei van het gebroken uiteinde van de fractuur, en de behandeling moet gericht zijn op het vergroten van de mechanische stabiliteit (fixatie met botplaat en schroeven).
(3) Bij de dystrofische non-union is er voldoende bloedtoevoer, maar er is vrijwel geen callusvorming, en de fractuurreductie moet opnieuw worden uitgevoerd vanwege onvoldoende verplaatsing en reductie van het gebroken uiteinde van de fractuur.
(4) Bij infectieuze non-union met chronische infectie moet de behandeling eerst de infectiehaard verwijderen en vervolgens de fractuurgenezing bevorderen. Botinfectie-osteomyelitis is een botziekte die kan ontstaan door een directe infectie van open wonden of door een pathogene infectie via de bloedbaan. Het is daarom noodzakelijk om de infecterende micro-organismen en pathogenen te identificeren vóór de behandeling.
Complex regionaal pijnsyndroom wordt gekenmerkt door pijn, hyperesthesie, allergieën van de ledematen, onregelmatige lokale bloeddoorstroming, zweten en oedeem, inclusief afwijkingen van het autonome zenuwstelsel. Het treedt meestal op na trauma en operaties en wordt vroegtijdig opgespoord en behandeld, zo nodig met een sympathische zenuwblokkade.
• Heterotope ossificatie (HO) komt vaak voor na trauma of een operatie, en is het meest voorkomend in de elleboog, heup en dij. Orale bisfosfonaten kunnen de botmineralisatie remmen nadat de symptomen zijn opgetreden.
• De druk in het periofysaire compartiment stijgt tot een bepaald niveau, waardoor de interne doorbloeding wordt belemmerd.
• Neurovasculaire schade kan verschillende oorzaken hebben en op verschillende anatomische locaties voorkomen.
• Avasculaire necrose treedt op in gebieden met onvoldoende bloedtoevoer (zie specifiek de aard van het letsel en de anatomische locatie, enz.) en er ontstaat onherstelbare schade.
Geplaatst op: 31 december 2024
