Na een breuk zijn het bot en het omliggende weefsel beschadigd en zijn er verschillende behandelprincipes en -methoden, afhankelijk van de ernst van het letsel. Voordat alle fracturen worden behandeld, is het essentieel om de ernst van het letsel vast te stellen.
Letsels aan zacht weefsel
I. Classificatie
Gesloten fracturen
Letsels aan zacht weefsel worden ingedeeld van mild tot ernstig, meestal met behulp van de Tscherne-methode (Fig. 1).
Letsel graad 0: Licht letsel aan zacht weefsel
Letsel graad 1: oppervlakkige schaafwond of kneuzing van het zachte weefsel dat de fractuurplaats bedekt
Letsel van graad 2: aanzienlijke spierkneuzing of besmette huidkneuzing of beide
Letsel graad 3: Ernstig letsel aan zacht weefsel met ernstige verplaatsing, verbrijzeling, compartimentsyndroom of vaatletsel
Figuur 1: Tscherne-classificatie
Open fractuur
Omdat de fractuur communicatief is naar de buitenwereld, is de mate van beschadiging van het zachte weefsel gerelateerd aan de hoeveelheid energie die de ledemaat ervaart tijdens het trauma, en wordt meestal de Gustilo-classificatie gebruikt (Figuur 2)
Figuur 2: Gustilo-classificatie
Type I: Schone wondlengte < 1 cm, kleine spierschade, geen duidelijke periostale exfoliatie Type II: wondlengte > 1 cm, geen duidelijke schade aan het zachte weefsel, flapvorming of avulsieletsel
Type III: Het wondbereik omvat huid, spieren, periost en bot, met uitgebreidere trauma's, waaronder speciale soorten schotwonden en verwondingen op de boerderij.
Type IIIa: Uitgebreide besmetting en/of aanwezigheid van diepe weke delenletsels, weke delen met voldoende dekking van bot- en neurovasculaire structuren
Type IIIb: bij uitgebreide schade aan het zachte weefsel zijn rotatie- of vrije spiermetastasen vereist tijdens de behandeling om dekking te bereiken
Type IIIc: Open fracturen met vasculaire schade die handmatige reparatie vereist. De Gustilo-classificatie heeft de neiging om in de loop van de tijd steeds erger te worden, waarbij veranderingen in de ernst van het letsel tijdens de reparatie worden opgemerkt.
II. Letselbeheer
Wondgenezing vereist zuurstofvoorziening, activering van cellulaire mechanismen en reiniging van wonden die vrij zijn van besmet en necrotisch weefsel. Er zijn vier hoofdfasen van genezing: coagulatie (minuten); ontstekingsfase (uren); granulatieweefselfase (dagen geteld); littekenvorming (weken).
Stadiëring van de behandeling
Acute fase:wondirrigatie, debridement, botreconstructie en herstel van de bewegingsvrijheid
(1) Evalueer de omvang van de beschadiging van het zachte weefsel en de daarmee samenhangende neurovasculaire beschadiging
(2) Gebruik een grote hoeveelheid isotone vloeistof voor pulserende irrigatie in de operatiekamer om necrotisch weefsel en vreemde voorwerpen te verwijderen
(3) Elke 24 tot 48 uur wordt er een debridement uitgevoerd om alle vreemde voorwerpen en necrotisch weefsel uit de wond te verwijderen totdat de wond kan worden gesloten of volledig bedekt. (4) De open wond wordt op de juiste manier uitgebreid, het diepe weefsel wordt volledig blootgelegd en er wordt een effectieve evaluatie en debridement uitgevoerd.
(5)Het vrije fractuuruiteinde wordt teruggetrokken in de wond; een kleine gedeactiveerde cortex wordt verwijderd om de beenmergholte te onderzoeken en te reinigen
Wederopbouw:omgaan met de gevolgen van trauma (vertraagde genezing, niet-genezing, misvorming, infectie)
Herstel:Psychologische, sociale en beroepsmatige regressie van de patiënt
Type wondafsluiting en bedekking
Vroegtijdige wondsluiting of -bedekking (3 tot 5 dagen) kan tot bevredigende behandelingsresultaten leiden: (1) primaire sluiting
(2) vertraagde sluiting
(3)secundaire sluiting
(4) middeldikke flaptransplantatie
(5)vrijwillige flap (aangrenzende digitale flap)
(6)vasculaire pedikellap (gastrocnemiuslap)
(7) vrije klep (Fig. 3)
Figuur 3: Er worden vaak gedeeltelijke weergaven van gratis transplantaties gegeven
Botschade
I.Richting van de breuklijn
Transversaal: Belastingspatroon van een transversale breuk veroorzaakt door spanning
schuin: Belastingsmodus van een druk als gevolg van een diagonale breuk
Spiraal: Belastingspatroon van een torsiefractuur als gevolg van een spiraalfractuur
II. Breuken
Classificatie volgens breuken, breuktypes, enz. (Fig. 4)
Verbrijzelde fracturen zijn fracturen met 3 of meer levende botfragmenten, meestal als gevolg van een verwonding met hoge energie.
Pathologische fractuur breuklijnfractuur treedt op in het gebied van botdegradatie van de eerdere ziekte, waaronder: primaire bottumor, botmetastasen, osteoporose, metabole botziekte, enz.
Bij onvolledige fracturen wordt het bot niet in afzonderlijke stukken gebroken
Segmentale fracturen met distale, middelste en proximale fractuurfragmenten. Het middelste segment wordt aangetast door de bloedtoevoer, meestal als gevolg van een hoogenergetisch letsel, waarbij weke delen loskomen van het bot, wat leidt tot problemen met de botgenezing.
Breuken met botdefecten, open fracturen met botfragmenten of trauma-inactieve fracturen die moeten worden gereinigd of ernstige verbrijzelde fracturen die tot botdefecten leiden.
Breuken met vlinderbotfragmenten lijken op segmentale fracturen in die zin dat ze niet de volledige dwarsdoorsnede van het bot aantasten en meestal het gevolg zijn van buiggeweld.
Stressfracturen ontstaan door herhaaldelijke belasting en komen vaak voor in het hielbeen en het scheenbeen.
Avulsiefracturen ontstaan doordat een pees of ligament wordt uitgerekt en zo de aanhechtingsplaats van het bot breekt.
Compressiefracturen zijn breuken waarbij botfragmenten worden samengedrukt, meestal door axiale belasting.
Figuur 4: Classificatie van fracturen
III. Factoren die de genezing van fracturen beïnvloeden
Biologische factoren: leeftijd, metabole botziekte, onderliggende ziekte, functioneel niveau, voedingsstatus, neurologische functie, vaatschade, hormonen, groeifactoren, gezondheidsstatus van het zachte weefselkapsel, mate van steriliteit (open fractuur), roken, medicatie, lokale pathologie, traumatisch energieniveau, type bot, mate van botdefect, mechanische factoren, mate van hechting van zacht weefsel aan bot, stabiliteit, anatomische structuur, niveau van traumatische energie, mate van botdefect.
IV. Behandelingsmodaliteiten
Niet-chirurgische behandeling is geïndiceerd bij patiënten met laagenergetische verwondingen of bij patiënten die niet geopereerd kunnen worden vanwege systemische of lokale factoren.
Verminderend: tractie langs de lange as van het ledemaat, scheiding van de fractuur.
Opnieuw fixatie met een beugel aan beide uiteinden van de fractuur: fixatie van het gereduceerde bot door middel van externe fixatie, waaronder de driepuntsfixatietechniek.
Fixatietechniek met continue compressie van buisvormig bot tractie: een manier van reductie, waaronder huidtractie en bottractie.
Chirurgische behandeling
(1) Externe fixatie is geschikt voor open fracturen, gesloten fracturen met ernstig trauma aan het zachte weefsel en fracturen gepaard gaande met infectie (Figuur 5)
Figuur 5: Externe fixatieprocedure
(2) Interne fixatie is toepasbaar op andere soorten fracturen en volgt het AO-principe (tabel 1)
Tabel 1: Evolutie van AO in fractuurtherapie
Interfractuurfragmenten vereisen compressiefixatie, waaronder statische compressie (compressieschroeven), dynamische compressie (niet-vergrendelende intramedullaire nagels), spalken (schuiven tussen het interne object en het bot) en overbruggingsfixatie (intern materiaal dat het verbrijzelde gebied overspant).
(4)Indirecte reductie:
De tractietechnologie wordt toegepast in het verbrijzelde fractuurgebied om het fragment te verkleinen door de spanning van het zachte weefsel, en de tractiekracht wordt afgeleid van het femorale tractie-apparaat, de externe fixator, het AO-gewrichtsspanningsapparaat of de lamina-opener.
V. Stadiëring van de behandeling
Volgens het biochemische proces van fractuurgenezing wordt dit onderverdeeld in vier fasen (tabel 2). Tegelijkertijd wordt de behandeling van een fractuur, gecombineerd met het biochemische proces, onderverdeeld in drie fasen, wat de voltooiing van het biochemische proces en de genezing van de fractuur bevordert (fig. 6).
Tabel 2: Levensverloop van fractuurgenezing
Figuur 6: Schematisch diagram van fractuurgenezing bij muizen
Ontstekingsfase
Bloedingen uit de fractuurplek en de omliggende zachte weefsels vormen een hematoom. Er vormt zich fibrovasculair weefsel aan het uiteinde van de fractuur en osteoblasten en fibroblasten beginnen te prolifereren.
Uitvaltijd
De oorspronkelijke callusreactie treedt binnen 2 weken op, met de vorming van een kraakbeenskelet, gevolgd door de vorming van een callus door endochondrale ossificatie. Alle specifieke vormen van fractuurgenezing hangen samen met de behandelingsmethode.
Reconstructie
Tijdens het herstelproces wordt het gevormde gevlochten bot vervangen door lamellair bot en wordt de mergholte gerekanaliseerd om de voltooiing van de fractuurherstel te markeren.
Complicatie
Vertraagde genezing uit zich vooral in het feit dat de breuk niet geneest binnen de verwachte tijd, maar nog wel enige biologische activiteit vertoont. De redenen voor vertraagde genezing zijn divers en hangen af van de factoren die de genezing van de breuk beïnvloeden.
Non-union manifesteert zich als een fractuur zonder bewijs van klinische of radiologische genezing. De belangrijkste bevindingen zijn:
(1)Atrofische non-union als gevolg van nonvascularisatie en gebrek aan biologisch vermogen om te genezen, wat zich doorgaans manifesteert als stenose van het gebroken uiteinde van het bot en de afwezigheid van bloedvaten, en het behandelingsproces vereist stimulatie van lokale biologische activiteit (bottransplantaat of resectie van de botcortex en bottransport).
(2) Bij hypertrofische non-union is er sprake van overgangsvascularisatie en biologische capaciteit, maar ontbreekt mechanische stabiliteit, wat zich doorgaans manifesteert als overgroei van het gebroken uiteinde van de fractuur. De behandeling moet de mechanische stabiliteit vergroten (fixatie met botplaat en schroeven).
(3)De dystrofische non-union heeft voldoende bloedtoevoer, maar er is vrijwel geen callusvorming en de fractuurrepositie moet opnieuw worden uitgevoerd vanwege onvoldoende verplaatsing en repositie van het gebroken uiteinde van de fractuur.
(4) Bij infectieuze niet-genezing met een chronische infectie dient de behandeling eerst de infectiehaard te verwijderen en vervolgens de genezing van de fractuur te bevorderen. Botinfectie-osteomyelitis is een botziekte die gepaard gaat met een infectie, die kan bestaan uit een directe infectie van open wonden of een pathogene infectie via het bloed. Het is daarom noodzakelijk om de geïnfecteerde micro-organismen en pathogenen te identificeren vóór de behandeling.
Het complex regionaal pijnsyndroom wordt gekenmerkt door pijn, hyperesthesie, allergieën voor ledematen, een onregelmatige lokale bloeddoorstroming, zweten en oedeem, inclusief afwijkingen van het autonome zenuwstelsel. Het treedt meestal op na trauma en operatie en wordt vroeg ontdekt en behandeld, zo nodig met sympathische zenuwblokkade.
• Heterotope ossificatie (HO) komt vaak voor na trauma of een operatie, en komt vaker voor in de elleboog, heup en dij. Orale bisfosfonaten kunnen de botmineralisatie remmen na het begin van de symptomen.
• De druk in het periofysale compartiment neemt tot een bepaald niveau toe, waardoor de interne perfusie wordt belemmerd.
• Neurovasculair letsel heeft verschillende oorzaken, afhankelijk van de anatomische locatie.
• Avasculaire necrose treedt op in gebieden met onvoldoende bloedtoevoer. Kijk specifiek naar de verwonding en de anatomische locatie, enz. Er ontstaat onherstelbare schade.
Plaatsingstijd: 31-12-2024
