Enkelfracturen zijn een van de meest voorkomende soorten fracturen in de klinische praktijk. Met uitzondering van enkele graad I/II rotatieblessures en abductieblessures, hebben de meeste enkelfracturen meestal betrekking op de laterale malleolus. Weber A/B-type laterale malleolusfracturen resulteren doorgaans in stabiele distale tibiofibulaire syndesmose en kunnen een goede reductie bereiken met directe visualisatie van distaal naar proximaal. Daarentegen brengen laterale malleolusfracturen van het C-type instabiliteit in de laterale malleolus over drie assen met zich mee als gevolg van distale tibiofibulaire verwonding, wat kan leiden tot zes soorten verplaatsingen: verkorting/verlenging, verbreding/vernauwing van de distale tibiofibulaire ruimte, anterieure/posterieure verplaatsing. in het sagittale vlak, mediale/laterale kanteling in het coronale vlak, rotatieverplaatsing en combinaties van deze vijf soorten verwondingen.
Talrijke eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat verkorting/verlenging kan worden beoordeeld door onder meer het Dime-teken, de Stenton-lijn en de scheenbeen-spleethoek te evalueren. Verplaatsing in het coronale en sagittale vlak kan goed worden beoordeeld met behulp van frontale en laterale fluoroscopische beelden; rotatieverplaatsing is echter het meest uitdagend om intraoperatief te beoordelen.
De moeilijkheid bij het beoordelen van de rotatieverplaatsing komt vooral tot uiting in de verkleining van de fibula bij het inbrengen van de distale tibiofibulaire schroef. De meeste literatuur geeft aan dat na het inbrengen van de distale tibiofibulaire schroef er in 25%-50% van de gevallen sprake is van slechte reductie, resulterend in malunion en fixatie van fibulaire misvormingen. Sommige wetenschappers hebben voorgesteld om routinematige intraoperatieve CT-beoordelingen te gebruiken, maar dit kan in de praktijk een uitdaging zijn om te implementeren. Om dit probleem aan te pakken, publiceerde het team van professor Zhang Shimin van het Yangpu Hospital verbonden aan de Tongji Universiteit in 2019 een artikel in het internationale orthopedische tijdschrift *Injury*, waarin een techniek werd voorgesteld om te beoordelen of de laterale malleolusrotatie is gecorrigeerd met behulp van intraoperatieve röntgenfoto’s. De literatuur rapporteert een significante klinische werkzaamheid van deze methode.
De theoretische basis van deze methode is dat in het fluoroscopische beeld van de enkel de laterale wandcortex van de laterale malleolar fossa een heldere, verticale, dichte schaduw vertoont, evenwijdig aan de mediale en laterale cortex van de laterale malleolus, en gelokaliseerd op de middelste tot buitenste een derde van de lijn die de mediale en laterale cortex van de laterale malleolus verbindt.
Illustratie van het enkel-fluoroscopische beeld dat de positionele relatie toont tussen de laterale wandcortex van de laterale malleolar fossa (b-lijn) en de mediale en laterale cortex van de laterale malleolus (a- en c-lijnen). Normaal gesproken bevindt de b-lijn zich op de buitenste eenderde lijn tussen de lijnen a en c.
De normale positie van de laterale malleolus, externe rotatie en interne rotatie kunnen verschillende beeldweergaven opleveren in het fluoroscopische beeld:
- Laterale malleolus geroteerd in een normale positie**: Een normale laterale malleoluscontour met een corticale schaduw op de laterale wand van de laterale malleolar fossa, gepositioneerd op de buitenste eenderde lijn van de mediale en laterale cortex van de laterale malleolus.
- Laterale malleolus externe rotatiemisvorming**: De laterale malleoluscontour lijkt "scherpbladig", de corticale schaduw op de laterale malleolar fossa verdwijnt, de distale tibiofibulaire ruimte wordt smaller, de Shenton-lijn wordt discontinu en verspreid.
-Misvorming bij interne rotatie van de laterale malleolus**: De contour van de laterale malleolus lijkt "lepelvormig", de corticale schaduw op de laterale malleolar fossa verdwijnt en de distale tibiofibulaire ruimte wordt groter.
Het team omvatte 56 patiënten met laterale malleolaire fracturen van het C-type gecombineerd met distale tibiofibulaire syndesmose-verwondingen en gebruikte de bovengenoemde evaluatiemethode. Postoperatieve CT-heronderzoeken toonden aan dat 44 patiënten een anatomische reductie bereikten zonder rotatiemisvormingen, terwijl 12 patiënten een milde rotatiemisvorming vertoonden (minder dan 5°), met 7 gevallen van interne rotatie en 5 gevallen van externe rotatie. Er deden zich geen gevallen voor van matige (5-10°) of ernstige (meer dan 10°) externe rotatiemisvormingen.
Eerdere studies hebben aangetoond dat de beoordeling van de reductie van de laterale malleolaire fractuur gebaseerd kan zijn op de drie belangrijkste Weber-parameters: parallelle equidistantie tussen de tibiale en talusgewrichtsoppervlakken, continuïteit van de Shenton-lijn en het Dime-teken.
Een slechte reductie van de laterale malleolus is een veel voorkomend probleem in de klinische praktijk. Hoewel de juiste aandacht wordt besteed aan het herstel van de lengte, moet evenveel belang worden gehecht aan de correctie van de rotatie. Omdat het een gewichtdragend gewricht is, kan elke verkeerde reductie van de enkel catastrofale gevolgen hebben voor de functie ervan. Er wordt aangenomen dat de door professor Zhang Shimin voorgestelde intraoperatieve fluoroscopische techniek kan helpen bij het bereiken van een nauwkeurige vermindering van laterale malleolaire fracturen van het C-type. Deze techniek dient als een waardevolle referentie voor eerstelijnsclinici.
Posttijd: 06 mei 2024
