Enkelfracturen zijn een van de meest voorkomende fracturen in de klinische praktijk. Met uitzondering van enkele rotatieletsels en abductieletsels van graad I/II, betreffen de meeste enkelfracturen meestal de laterale malleolus. Weber A/B-type laterale malleolusfracturen resulteren doorgaans in een stabiele distale tibiofibulaire syndesmose en kunnen een goede reductie bereiken met directe visualisatie van distaal naar proximaal. C-type laterale malleolusfracturen daarentegen vertonen instabiliteit in de laterale malleolus over drie assen als gevolg van distaal tibiofibulair letsel, wat kan leiden tot zes soorten verplaatsing: verkorting/verlenging, verbreding/vernauwing van de distale tibiofibulaire ruimte, anterieure/posterieure verplaatsing in het sagittale vlak, mediale/laterale kanteling in het coronale vlak, rotatieverplaatsing en combinaties van deze vijf soorten letsels.
Talrijke eerdere studies hebben aangetoond dat verkorting/verlenging kan worden beoordeeld aan de hand van onder andere het Dime-teken, de Stenton-lijn en de tibiale-gaphoek. Verplaatsing in het coronale en sagittale vlak kan goed worden beoordeeld met frontale en laterale fluoroscopische beelden; rotatieverplaatsing is echter het lastigst te beoordelen tijdens de operatie.
De moeilijkheid bij het beoordelen van de rotatieverplaatsing is met name duidelijk bij de reductie van de fibula bij het inbrengen van de distale tibiofibulaire schroef. De meeste literatuur geeft aan dat na het inbrengen van de distale tibiofibulaire schroef in 25%-50% van de gevallen sprake is van een slechte reductie, resulterend in malunion en fixatie van fibula-deformiteiten. Sommige wetenschappers hebben voorgesteld om routinematige intraoperatieve CT-beoordelingen te gebruiken, maar dit kan in de praktijk lastig te implementeren zijn. Om dit probleem aan te pakken, publiceerde het team van professor Zhang Shimin van het Yangpu Hospital, verbonden aan de Tongji Universiteit, in 2019 een artikel in het internationale orthopedische tijdschrift *Injury*, waarin een techniek werd voorgesteld om te beoordelen of de laterale malleolusrotatie is gecorrigeerd met behulp van intraoperatieve röntgenfoto's. De literatuur meldt een significante klinische effectiviteit van deze methode.
De theoretische basis van deze methode is dat in het fluoroscopische beeld van de enkel de laterale wandcortex van de laterale malleolar fossa een duidelijke, verticale, dichte schaduw vertoont, parallel aan de mediale en laterale cortex van de laterale malleolus en gelegen op het middelste tot buitenste derde deel van de lijn die de mediale en laterale cortex van de laterale malleolus verbindt.
Illustratie van de enkelfluoroscopische opname die de positionele relatie laat zien tussen de laterale wandcortex van de laterale malleolus fossa (b-lijn) en de mediale en laterale cortex van de laterale malleolus (a- en c-lijnen). De b-lijn bevindt zich doorgaans op de buitenste derde lijn tussen de lijnen a en c.
De normale positie van de laterale malleolus, externe rotatie en interne rotatie kunnen verschillende beeldvormende verschijnselen opleveren in het fluoroscopisch beeld:
- Laterale malleolus gedraaid in een normale positie**: Een normaal contour van de laterale malleolus met een corticale schaduw op de laterale wand van de laterale malleolaire fossa, gepositioneerd op de buitenste derde lijn van de mediale en laterale cortices van de laterale malleolus.
-Externe rotatiedeformiteit van de laterale malleolus**: De contour van de laterale malleolus lijkt "scherpbladig", de corticale schaduw op de laterale malleolaire fossa verdwijnt, de distale tibiofibulaire ruimte versmalt, de Shenton-lijn wordt discontinu en verspreid.
-Interne rotatiedeformiteit van de laterale malleolus**: De contouren van de laterale malleolus lijken "lepelvormig", de corticale schaduw op de laterale malleolaire fossa verdwijnt en de distale tibiofibulaire ruimte wordt breder.
Het team omvatte 56 patiënten met laterale malleolaire fracturen van het C-type in combinatie met distale tibiofibulaire syndesmoseletsels en gebruikte de bovengenoemde evaluatiemethode. Postoperatieve CT-heronderzoeken lieten zien dat 44 patiënten een anatomische reductie bereikten zonder rotatiedeformiteiten, terwijl 12 patiënten een lichte rotatiedeformiteit (minder dan 5°) ervoeren, met 7 gevallen van interne rotatie en 5 gevallen van externe rotatie. Er werden geen gevallen van matige (5-10°) of ernstige (meer dan 10°) externe rotatiedeformiteiten waargenomen.
Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat de beoordeling van de repositie van een laterale malleolaire fractuur gebaseerd kan worden op de drie belangrijkste Weber-parameters: parallelle equidistantie tussen de gewrichtsvlakken van de tibia en talus, continuïteit van de Shenton-lijn en het Dime-teken.
Een slechte repositie van de laterale malleolus is een veelvoorkomend probleem in de klinische praktijk. Hoewel er voldoende aandacht wordt besteed aan het herstel van de lengte, verdient de correctie van de rotatie evenveel aandacht. Als een gewichtdragend gewricht kan elke verkeerde repositie van de enkel catastrofale gevolgen hebben voor de functie ervan. Aangenomen wordt dat de intraoperatieve fluoroscopische techniek, voorgesteld door professor Zhang Shimin, kan helpen bij het nauwkeurig reponeren van laterale malleolusfracturen van het C-type. Deze techniek dient als een waardevolle referentie voor klinische professionals in de frontlinie.
Plaatsingstijd: 6 mei 2024
