Enkelfracturen behoren tot de meest voorkomende fracturen in de klinische praktijk. Met uitzondering van enkele rotatie- en abductiefracturen van graad I/II, betreffen de meeste enkelfracturen de laterale malleolus. Weber A/B-type fracturen van de laterale malleolus resulteren doorgaans in een stabiele distale tibiofibulaire syndesmose en kunnen goed worden gereponeerd met directe visualisatie van distaal naar proximaal. Daarentegen vertonen C-type fracturen van de laterale malleolus instabiliteit in drie richtingen als gevolg van een distaal tibiofibulaire beschadiging. Dit kan leiden tot zes soorten verplaatsingen: verkorting/verlenging, verbreding/versmalling van de distale tibiofibulaire ruimte, anterieure/posterieure verplaatsing in het sagittale vlak, mediale/laterale kanteling in het coronale vlak, rotatieverplaatsing en combinaties van deze vijf soorten letsels.
Uit talrijke eerdere studies is gebleken dat verkorting/verlenging kan worden beoordeeld aan de hand van onder andere het Dime-teken, de Stenton-lijn en de tibiale-gaphoek. Verplaatsing in het coronale en sagittale vlak kan goed worden beoordeeld met behulp van frontale en laterale fluoroscopische opnamen; rotatieverplaatsing is echter het moeilijkst intraoperatief te beoordelen.
De moeilijkheid bij het beoordelen van rotatieverplaatsing is met name evident bij de repositie van de fibula tijdens het plaatsen van de distale tibiofibulaire schroef. De meeste literatuur geeft aan dat na het plaatsen van de distale tibiofibulaire schroef in 25% tot 50% van de gevallen een slechte repositie optreedt, wat resulteert in malunion en fixatie van fibula-deformiteiten. Sommige onderzoekers hebben voorgesteld om routinematig intraoperatieve CT-scans te gebruiken, maar dit is in de praktijk lastig te implementeren. Om dit probleem aan te pakken, publiceerde het team van professor Zhang Shimin van het Yangpu-ziekenhuis, verbonden aan de Tongji-universiteit, in 2019 een artikel in het internationale orthopedische tijdschrift *Injury*, waarin een techniek werd voorgesteld om met behulp van intraoperatieve röntgenfoto's te beoordelen of de rotatie van de laterale malleolus is gecorrigeerd. De literatuur beschrijft een aanzienlijke klinische effectiviteit van deze methode.
De theoretische basis van deze methode is dat op de fluoroscopische opname van de enkel de laterale cortex van de fossa malleolus lateralis een duidelijke, verticale, dichte schaduw vertoont, parallel aan de mediale en laterale cortices van de laterale malleolus, en gelegen is in het middelste tot buitenste derde deel van de lijn die de mediale en laterale cortices van de laterale malleolus verbindt.
Illustratie van de fluoroscopische opname van de enkel, die de positionele relatie weergeeft tussen de laterale cortexwand van de laterale malleolaire fossa (lijn b) en de mediale en laterale cortex van de laterale malleolus (lijnen a en c). De b-lijn bevindt zich doorgaans in het buitenste derde deel tussen de lijnen a en c.
De normale positie van de laterale malleolus, externe rotatie en interne rotatie kunnen verschillende beeldvormingspatronen opleveren bij fluoroscopie:
- Laterale malleolus in normale positie gedraaid**: Een normale contour van de laterale malleolus met een corticale schaduw op de laterale wand van de fossa malleolus lateralis, gepositioneerd op de buitenste eenderde lijn van de mediale en laterale cortices van de laterale malleolus.
-Externe rotatiedeformiteit van de laterale malleolus**: De contour van de laterale malleolus lijkt "scherpbladig", de corticale schaduw op de fossa van de laterale malleolus verdwijnt, de distale tibiofibulaire ruimte vernauwt, de Shenton-lijn wordt discontinu en verspreid.
-Deformiteit van de laterale malleolus door interne rotatie**: De contour van de laterale malleolus lijkt "lepelvormig", de corticale schaduw op de laterale malleolaire fossa verdwijnt en de distale tibiofibulaire ruimte verbreedt zich.
Het team omvatte 56 patiënten met C-type laterale malleolusfracturen in combinatie met distale tibiofibulaire syndesmoseletsels en gebruikte de eerdergenoemde evaluatiemethode. Postoperatieve CT-scans toonden aan dat 44 patiënten een anatomische reductie bereikten zonder rotatieafwijkingen, terwijl 12 patiënten een lichte rotatieafwijking (minder dan 5°) vertoonden, met 7 gevallen van interne rotatie en 5 gevallen van externe rotatie. Er kwamen geen gevallen van matige (5-10°) of ernstige (meer dan 10°) externe rotatieafwijkingen voor.
Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat de beoordeling van de reductie van een laterale malleolusfractuur gebaseerd kan worden op de drie belangrijkste Weber-parameters: parallelle equidistantie tussen de gewrichtsoppervlakken van het scheenbeen en het sprongbeen, continuïteit van de Shenton-lijn en het Dime-teken.
Een onjuiste repositie van de laterale malleolus is een veelvoorkomend probleem in de klinische praktijk. Hoewel er voldoende aandacht moet worden besteed aan het herstellen van de lengte, is het corrigeren van de rotatie even belangrijk. Als gewichtdragend gewricht kan elke onjuiste repositie van de enkel catastrofale gevolgen hebben voor de functie ervan. Men is van mening dat de intraoperatieve fluoroscopische techniek, voorgesteld door professor Zhang Shimin, kan helpen bij het nauwkeurig reponeren van C-type fracturen van de laterale malleolus. Deze techniek dient als waardevolle referentie voor artsen in de eerstelijnszorg.
Geplaatst op: 6 mei 2024
