Transversale fractuur met lichte of geen comminutie: in geval van een fractuur van het metacarpale bot (hals of diafyse), wordt het bot gereponeerd door handmatige tractie. De proximale falanx wordt maximaal gebogen om de kop van het metacarpale bot bloot te leggen. Er wordt een transversale incisie van 0,5-1 cm gemaakt en de extensorpees wordt in de lengterichting in het midden teruggetrokken. Onder fluoroscopische begeleiding wordt een geleidedraad van 1,0 mm ingebracht langs de lengteas van de pols. De punt van de geleidedraad wordt afgestompt om penetratie van de cortex te voorkomen en het glijden in het mergkanaal te vergemakkelijken. Nadat de positie van de geleidedraad fluoroscopisch is bepaald, wordt de subchondrale botplaat uitgeboord met een holle boor. De juiste schroeflengte wordt berekend aan de hand van preoperatieve beelden. Bij de meeste metacarpale fracturen, met uitzondering van het vijfde metacarpale bot, gebruiken we een schroef met een diameter van 3,0 mm. We gebruikten AutoFIX koploze holle schroeven (Little Bone Innovations, Morrisville, PA). De maximale bruikbare lengte van een 3,0 mm schroef is 40 mm. Dit is korter dan de gemiddelde lengte van het middenhandsbeentje (ongeveer 6,0 cm), maar lang genoeg om de schroefdraad in het beenmerg te grijpen en zo een veilige fixatie van de schroef te verkrijgen. De diameter van de beenmergholte van het vijfde middenhandsbeentje is meestal groot, en hier gebruikten we een 4,0 mm schroef met een maximale diameter van 50 mm. Aan het einde van de procedure controleren we of de caudale schroefdraad volledig onder de kraakbeenlijn is verzonken. Het is daarentegen belangrijk om te voorkomen dat de prothese te diep wordt geïmplanteerd, vooral bij halsfracturen.
Figuur 14. In A is de typische halsfractuur niet gefragmenteerd en vereist de kop minimale diepte, aangezien de cortex (B) gecomprimeerd zal zijn.
De chirurgische benadering voor een transversale fractuur van de proximale falanx was vergelijkbaar (Fig. 15). We maakten een transversale incisie van 0,5 cm aan de kop van de proximale falanx, terwijl we het proximale interfalangeale gewricht maximaal flexeerden. De pezen werden losgemaakt en in de lengterichting teruggetrokken om de kop van de proximale falanx bloot te leggen. Voor de meeste fracturen van de proximale falanx gebruiken we een schroef van 2,5 mm, maar voor grotere falanxen gebruiken we een schroef van 3,0 mm. De maximale lengte van de momenteel gebruikte 2,5 mm CHS-schroef is 30 mm. We letten erop dat we de schroeven niet te strak aandraaien. Omdat de schroeven zelfborend en zelfsnijdend zijn, kunnen ze met minimale weerstand de basis van de falanx binnendringen. Een vergelijkbare techniek werd gebruikt voor fracturen van de middelste falanx, waarbij de incisie begon aan de kop van de middelste falanx om retrograde plaatsing van de schroeven mogelijk te maken.
Figuur 15 Intraoperatief beeld van een transversale falanx.AA Een geleidingsdraad van 1 mm werd ingebracht via een kleine transversale incisie langs de lengteas van de proximale falanx.B De geleidingsdraad werd geplaatst om fijnafstelling van de repositionering en correctie van eventuele rotaties mogelijk te maken.CA Een CHS van 2,5 mm is ingebracht en in de kop begraven. Vanwege de specifieke vorm van de falanxen kan compressie leiden tot loslating van de metacarpale cortex. (Dezelfde patiënt als in figuur 8)
Gecompliceerde fracturen: onvoldoende compressie tijdens het inbrengen van de CHS kan leiden tot verkorting van de metacarpalen en falanxen (Fig. 16). Hoewel het gebruik van de CHS in dergelijke gevallen in principe verboden is, hebben we daarom een oplossing gevonden voor de twee meest voorkomende scenario's.
FIGUUR 16 AC Als de fractuur niet corticaal wordt ondersteund, zal het aandraaien van de schroeven leiden tot instorting van de fractuur ondanks volledige repositie.D Typische voorbeelden uit de serie van de auteurs, overeenkomend met gevallen van maximale verkorting (5 mm). De rode lijn komt overeen met de metacarpale lijn.
Bij submetacarpale fracturen gebruiken we een aangepaste techniek gebaseerd op het architectonische concept van versteviging (dat wil zeggen, structurele elementen die worden gebruikt om een frame te ondersteunen of te versterken door longitudinale compressie te weerstaan en het zo te ondersteunen). Door met twee schroeven een Y-vorm te creëren, wordt de kop van het metacarpale bot niet ingezakt; we noemen dit de Y-vormige versteviging. Net als bij de vorige methode wordt een longitudinale geleidedraad van 1,0 mm met een stompe punt ingebracht. Terwijl de juiste lengte van het metacarpale bot behouden blijft, wordt een tweede geleidedraad ingebracht, maar onder een hoek ten opzichte van de eerste geleidedraad, waardoor een driehoekige structuur ontstaat. Beide geleidedraden worden met behulp van een geleide verzinkboor uitgezet om het beenmerg te verbreden. Voor axiale en oblique schroeven gebruiken we meestal schroeven met een diameter van respectievelijk 3,0 mm en 2,5 mm. De axiale schroef wordt eerst ingebracht totdat de caudale schroefdraad gelijk ligt met het kraakbeen. Vervolgens wordt een offsetschroef met de juiste lengte ingebracht. Omdat er in het beenmergkanaal niet genoeg ruimte is voor twee schroeven, moet de lengte van de schuine schroeven zorgvuldig worden berekend. De axiale schroeven mogen pas worden bevestigd nadat ze voldoende in de metacarpale kop zijn verzonken om adequate stabiliteit te garanderen zonder dat de schroeven uitsteken. De eerste schroef wordt vervolgens verder naar voren gedraaid totdat deze volledig is verzonken. Dit voorkomt axiale verkorting van het metacarpale bot en inzakking van de kop, wat kan worden voorkomen door het gebruik van schuine schroeven. We voeren regelmatig fluoroscopische onderzoeken uit om ervoor te zorgen dat er geen inzakking optreedt en dat de schroeven goed in het beenmergkanaal zijn verankerd (Fig. 17).
Afbeelding 17 AC Y-beugeltechnologie
Wanneer de verbrijzeling de dorsale cortex aan de basis van de proximale falanx aantastte, ontwikkelden we een aangepaste methode; we noemden deze axiale versteviging omdat de schroef als een balk in de falanx fungeert. Na het terugzetten van de proximale falanx werd de axiale geleidedraad zo dorsaal mogelijk in het mergkanaal ingebracht. Vervolgens werd een CHS (Centered Hearing Screw) die iets korter was dan de totale lengte van de falanx (2,5 of 3,0 mm) ingebracht totdat het voorste uiteinde de subchondrale plaat aan de basis van de falanx raakte. Op dit punt werden de caudale schroefdraad van de schroef in het mergkanaal vergrendeld, waardoor deze als interne ondersteuning fungeerde en de basis van de falanx verstevigde. Meerdere fluoroscopische onderzoeken waren nodig om penetratie van het gewricht te voorkomen (Figuur 18). Afhankelijk van het fractuurpatroon konden andere schroeven of combinaties van interne fixatiemiddelen nodig zijn (Figuur 19).
Figuur 19: Verschillende fixatiemethoden bij patiënten met crushletsel. Ernstige gecompliceerde submetacarpale fractuur van de ringvinger met gecompliceerde dislocatie van de basis van de middelvinger (gele pijl wijst naar het gebied van de gecompliceerde fractuur).B Er werd een standaard 3,0 mm CHS van de wijsvinger gebruikt, een 3,0 mm paracentesis van de gecompliceerde middelvinger, een Y-ondersteuning van de ringvinger (en een eenstaps reconstructie van het defect) en een 4,0 mm CHS van de pink.F Vrije lappen werden gebruikt voor de bedekking van het weke-delen.C Röntgenfoto's na 4 maanden. Het metacarpale bot van de pink was genezen. Elders vormden zich enkele botkorsten, wat wijst op secundaire fractuurgenezing.D Een jaar na het ongeval werd de lap verwijderd; hoewel asymptomatisch, werd een schroef uit het metacarpale bot van de ringvinger verwijderd vanwege een vermoeden van intra-articulaire penetratie. Bij het laatste bezoek werden in elke vinger goede resultaten behaald (≥240° TAM). Veranderingen in het metacarpofalangeale gewricht van de middelvinger waren na 18 maanden zichtbaar.
Fig. 20 A. Fractuur van de wijsvinger met intra-articulaire uitbreiding (aangegeven met pijlen), die werd omgezet in een eenvoudigere fractuur door B. tijdelijke fixatie van de articulaire fractuur met een K-draad. C. Dit creëerde een stabiele basis waarin een ondersteunende longitudinale schroef werd ingebracht. D. Na fixatie werd de constructie als stabiel beoordeeld, waardoor onmiddellijke actieve beweging mogelijk was. E, F. Bewegingsbereik na 3 weken (pijlen markeren de insteekpunten van de basisschroeven).
Figuur 21. Posterieure orthostatische en laterale röntgenfoto's van patiënt A. De drie dwarsfracturen van de patiënt (aangegeven met pijlen) werden behandeld met gecanuleerde schroeven van 2,5 mm. Na 2 jaar waren er geen significante veranderingen in de interfalangeale gewrichten zichtbaar.
Geplaatst op: 18 september 2024
