Transversale fractuur met lichte of geen verkruimeling: in het geval van een fractuur van het middenhandsbeen (hals of diafyse), resetten door handmatige tractie. De proximale falanx wordt maximaal gebogen om de kop van het middenhandsbeen bloot te leggen. Een transversale incisie van 0,5-1 cm wordt gemaakt en de strekpees wordt longitudinaal teruggetrokken in de middellijn. Onder fluoroscopische begeleiding brachten we een 1,0 mm geleidedraad in langs de longitudinale as van de pols. De punt van de geleidedraad werd afgestompt om corticale penetratie te voorkomen en glijden in het medullaire kanaal te vergemakkelijken. Nadat de positie van de geleidedraad fluoroscopisch was bepaald, werd de subchondrale botplaat geruimd met alleen een holle boor. De juiste schroeflengte werd berekend op basis van preoperatieve beelden. Bij de meeste metacarpale fracturen, met uitzondering van het vijfde middenhandsbeen, gebruiken we een schroef met een diameter van 3,0 mm. We gebruikten AutoFIX holle schroeven zonder kop (little Bone Innovations, Morrisville, PA). De maximale bruikbare lengte van een schroef van 3,0 mm is 40 mm. Dit is korter dan de gemiddelde lengte van het middenhandsbeen (ongeveer 6,0 cm), maar lang genoeg om de schroefdraden in de medulla te grijpen en zo de schroef stevig vast te zetten. De diameter van de medullaire holte van het vijfde middenhandsbeen is meestal groot, en hier gebruikten we een schroef van 4,0 mm met een maximale diameter van 50 mm. Aan het einde van de procedure zorgen we ervoor dat de caudale schroef volledig onder de kraakbeenlijn zit. Het is daarentegen belangrijk om te voorkomen dat de prothese te diep wordt geïmplanteerd, vooral bij nekfracturen.
Figuur 14 In A is de typische nekfractuur niet verbrijzeld en heeft het hoofd minimale diepte nodig omdat de B-cortex zal worden samengedrukt
De chirurgische aanpak voor een transversale fractuur van de proximale falanx was vergelijkbaar (Fig. 15). We maakten een transversale incisie van 0,5 cm aan de kop van de proximale falanx, terwijl we het proximale interfalangeale gewricht maximaal flexeerden. De pezen werden gesplitst en longitudinaal teruggetrokken om de kop van de proximale falanx bloot te leggen. Voor de meeste fracturen van de proximale falanx gebruiken we een schroef van 2,5 mm, maar voor grotere falanxen gebruiken we een schroef van 3,0 mm. De maximale lengte van de 2,5 mm CHS die momenteel wordt gebruikt, is 30 mm. We letten erop de schroeven niet te vast aan te draaien. Omdat de schroeven zelfborend en zelftappend zijn, kunnen ze met minimale weerstand de basis van de falanx penetreren. Een vergelijkbare techniek werd gebruikt voor midfalangeale falanxfracturen, waarbij de incisie begon bij de kop van de midfalangeale falanx om retrograde plaatsing van de schroeven mogelijk te maken.
Fig. 15 Intraoperatieve weergave van een transversale falanx. Een 1 mm geleidedraad werd via een kleine transversale insnijding langs de longitudinale as van de proximale falanx ingebracht. De geleidedraad werd geplaatst om de repositionering nauwkeurig af te stellen en eventuele rotaties te corrigeren. Een 2,5 mm CHS-sonde is ingebracht en in het hoofd ingegraven. Door de specifieke vorm van de falangen kan compressie leiden tot losraken van de metacarpale cortex. (Dezelfde patiënt als in figuur 8)
Verbrijzelde fracturen: niet-ondersteunde compressie tijdens het plaatsen van de CHS kan leiden tot verkorting van de middenhandsbeentjes en vingerkootjes (Fig. 16). Hoewel het gebruik van de CHS in dergelijke gevallen in principe verboden is, hebben we daarom een oplossing gevonden voor de twee meest voorkomende scenario's waarmee we te maken krijgen.
FIGUUR 16 AC Als de fractuur niet corticaal ondersteund wordt, zal het aandraaien van de schroeven leiden tot een instorting van de fractuur, ondanks volledige reductie.D Typische voorbeelden uit de serie van de auteurs die overeenkomen met gevallen van maximale verkorting (5 mm). De rode lijn komt overeen met de metacarpale lijn.
Voor submetacarpale fracturen gebruiken we een aangepaste techniek gebaseerd op het architectonische concept van bracing (d.w.z. structurele elementen die worden gebruikt om een frame te ondersteunen of te versterken door longitudinale druk te weerstaan en het zo te ondersteunen). Door een Y-vorm te vormen met twee schroeven, zakt de kop van het middenhandsbeen niet in; we noemden dit de Y-vormige brace. Net als bij de vorige methode wordt een longitudinale geleidedraad van 1,0 mm met een stompe punt ingebracht. Terwijl de juiste lengte van het middenhandsbeen behouden blijft, wordt een tweede geleidedraad ingebracht, maar onder een hoek ten opzichte van de eerste geleidedraad, waardoor een driehoekige structuur ontstaat. Beide geleidedraden werden geëxpandeerd met behulp van een geleide verzinking om de medulla te expanderen. Voor axiale en schuine schroeven gebruiken we meestal schroeven met een diameter van respectievelijk 3,0 mm en 2,5 mm. De axiale schroef wordt eerst ingebracht totdat de caudale schroefdraad gelijk is met het kraakbeen. Vervolgens wordt een offsetschroef met de juiste lengte ingebracht. Omdat er in het medullaire kanaal niet genoeg ruimte is voor twee schroeven, moet de lengte van de schuine schroeven zorgvuldig worden berekend en mogen de axiale schroeven pas aan de axiale schroeven worden bevestigd als ze voldoende in de middenhandsbeenkop zijn ingegraven om voldoende stabiliteit te garanderen zonder dat de schroef uitsteekt. De eerste schroef wordt vervolgens naar voren geschoven totdat deze volledig is ingegraven. Dit voorkomt axiale verkorting van het middenhandsbeen en instorting van de kop, wat met schuine schroeven kan worden voorkomen. We voeren regelmatig fluoroscopisch onderzoek uit om te controleren of instorting niet optreedt en of de schroeven in het medullaire kanaal zijn vastgeklikt (fig. 17).
Figuur 17 AC Y-beugeltechnologie
Toen verkruimeling de dorsale cortex aan de basis van de proximale falanx aantastte, ontwikkelden we een aangepaste methode; we noemden deze axiale bracing, omdat de schroef als een balk in de falanx fungeert. Na het resetten van de proximale falanx werd de axiale geleidedraad zo dorsaal mogelijk in het medullaire kanaal ingebracht. Een CHS die iets korter is dan de totale lengte van de falanx (2,5 of 3,0 mm) wordt vervolgens ingebracht totdat het voorste uiteinde de subchondrale plaat aan de basis van de falanx raakt. Op dit punt worden de caudale draden van de schroef in het medullaire kanaal vastgezet, waardoor ze als interne ondersteuning fungeren en de basis van de falanx ondersteunen. Meerdere fluoroscopische onderzoeken zijn nodig om gewrichtspenetratie te voorkomen (Figuur 18). Afhankelijk van het fractuurpatroon kunnen andere schroeven of combinaties van interne fixatie-apparaten nodig zijn (Figuur 19).
Figuur 19: Verschillende fixatiemethoden bij patiënten met crushletsels. Ernstige verbrijzelde submetacarpale fractuur van de ringvinger met gecompliceerde dislocatie van de basis van de middelvinger (gele pijl wijst naar het gebied van de verbrijzelde fractuur).B Standaard 3,0 mm CHS van de wijsvinger werd gebruikt, 3,0 mm paracentese van de verbrijzelde middelvinger, y-ondersteuning van de ringvinger (en one-stage transplantaat van het defect), en 4,0 mm CHS van de pink.F Vrije flappen werden gebruikt voor bedekking van het zachte weefsel.C Röntgenfoto's op 4 maanden. Het metacarpale bot van de pink genas. Elders vormden zich wat botkorstjes, wat duidde op secundaire fractuurgenezing.D Eén jaar na het ongeval werd de flap verwijderd; hoewel asymptomatisch, werd een schroef uit het metacarpale bot van de ringvinger verwijderd vanwege vermoedelijke intra-articulaire penetratie. Bij het laatste bezoek werden in elke vinger goede resultaten (≥240° TAM) behaald. Veranderingen in het metacarpofalangeale gewricht van de middelvinger waren na 18 maanden duidelijk zichtbaar.
Figuur 20 A Fractuur van de wijsvinger met intra-articulaire extensie (aangegeven met pijlen), die werd omgezet in een eenvoudigere fractuur door B tijdelijke fixatie van de articulaire fractuur met behulp van een K-draad.C Hierdoor ontstond een stabiele basis waarin een ondersteunende longitudinale schroef werd geplaatst.D Na fixatie werd de constructie als stabiel beoordeeld, waardoor onmiddellijke actieve beweging mogelijk was.E,F Bewegingsbereik na 3 weken (pijlen markeren de toegangspunten van de basale schroeven)
Figuur 21 Posteriore orthostatische en B laterale röntgenfoto's van patiënt A. De drie transversale fracturen van de patiënt (bij de pijlen) werden behandeld met 2,5 mm gecanuleerde schroeven. Na 2 jaar waren er geen significante veranderingen in de interfalangeale gewrichten zichtbaar.
Plaatsingstijd: 18-09-2024
