Enkelblessures zijn een veelvoorkomende sportblessure en vormen ongeveer 25% van alle letsels aan het bewegingsapparaat. Letsel aan de laterale collaterale ligamenten (LCL) komt het meest voor. Als een ernstige blessure niet tijdig wordt behandeld, kan dit gemakkelijk leiden tot herhaalde verstuikingen en in ernstigere gevallen de functie van het enkelgewricht aantasten. Daarom is het van groot belang om blessures in een vroeg stadium te diagnosticeren en te behandelen. Dit artikel richt zich op de diagnostische vaardigheden voor letsel aan de laterale collaterale ligamenten van het enkelgewricht om artsen te helpen de nauwkeurigheid van de diagnose te verbeteren.
I. Anatomie
Het ligamentum talofibulare anterius (ATFL): afgeplat, vergroeid met het laterale kapsel, beginnend vóór het kuitbeen en eindigend vóór het taluslichaam.
Het calcaneofibulaire ligament (CFL): koordvormig, ontspringend aan de voorste rand van de distale laterale malleolus en eindigend bij de calcaneus.
Het achterste talofibulaire ligament (PTFL): Ontspringt aan de mediale zijde van de laterale malleolus en eindigt achter de mediale talus.
De ATFL was op zichzelf verantwoordelijk voor ongeveer 80% van de blessures, terwijl de blessures in de ATFL en de CFL samen goed waren voor ongeveer 20%.
Schematische en anatomische weergave van het laterale collaterale ligament van het enkelgewricht.
II. Mechanisme van letsel
Supinatieletsel: anterieur talofibulaire ligament
calcaneofibulaire ligament varusblessure: calcaneofibulaire ligament
III. Classificatie van het letsel
Graad I: verrekking van de ligamenten, geen zichtbare scheuring van de ligamenten, zelden zwelling of gevoeligheid en geen tekenen van functieverlies;
Graad II: gedeeltelijke macroscopische ruptuur van het ligament, matige pijn, zwelling en gevoeligheid, en geringe beperking van de gewrichtsfunctie;
Graad III: het ligament is volledig gescheurd en verliest zijn integriteit, gepaard gaande met aanzienlijke zwelling, bloeding en gevoeligheid, evenals een duidelijk functieverlies en verschijnselen van gewrichtsinstabiliteit.
IV. Klinisch onderzoek: Voorladetest
De patiënt zit met de knie gebogen en het uiteinde van de kuit hangend. De onderzoeker houdt met één hand het scheenbeen op zijn plaats en duwt met de andere hand de voet naar voren, achter de hiel.
Als alternatief ligt de patiënt op de rug of zit hij met de knie gebogen in een hoek van 60 tot 90 graden, de hiel vast op de grond, en oefent de onderzoeker druk uit op het distale deel van het scheenbeen, waarbij de onderzoeker druk uitoefent op de achterkant van het scheenbeen.
Een positieve uitslag voorspelt een ruptuur van het ligamentum talofibulare anterior.
Inversie-spanningstest
Het proximale deel van de enkel werd geïmmobiliseerd en er werd varusstress uitgeoefend op het distale deel van de enkel om de hellingshoek van de talus te bepalen.
Vergeleken met de contralaterale zijde is een afwijking van >5° verdacht positief, en >10° positief; of een unilaterale afwijking van >15° is positief.
Een positieve voorspeller van een ruptuur van het calcaneofibulaire ligament.
Beeldvormende onderzoeken
Röntgenfoto's van veelvoorkomende enkelblessures bij sportbeoefening.
Röntgenfoto's zijn negatief, maar MRI toont scheuren in de talofibulaire en calcaneofibulare ligamenten.
Voordelen: Röntgenfoto's zijn de eerste keuze voor onderzoek, ze zijn economisch en eenvoudig; de ernst van het letsel wordt beoordeeld aan de hand van de mate van talushelling. Nadelen: Zachte weefsels, met name de ligamenten die belangrijk zijn voor de stabiliteit van het gewricht, zijn slecht zichtbaar.
MRI
Fig. 1. De schuine positie van 20° toonde het beste ligamentum talofibulare anterior (ATFL); Fig. 2. Azimutlijn van de ATFL-scan.
MRI-beelden van verschillende letsels aan het ligamentum talofibulare anterius lieten het volgende zien: (A) verdikking en oedeem van het ligamentum talofibulare anterius; (B) scheur van het ligamentum talofibulare anterius; (C) ruptuur van het ligamentum talofibulare anterius; (D) letsel aan het ligamentum talofibulare anterius met avulsiefractuur.
Figuur 3. De schuine positie van -15° toonde het beste calcaneofibulaire ligament (CFI);
Figuur 4. Azimut van de CFL-scan
Acute, volledige scheur van het calcaneofibulaire ligament
Figuur 5: Coronaal beeld toont het beste achterste talofibulaire ligament (PTFL);
Figuur 6. PTFL-scanazimut
Gedeeltelijke scheur van het achterste talofibulaire ligament.
Indeling van de diagnose:
Klasse I: Geen schade;
Graad II: kneuzing van de ligamenten, goede textuurcontinuïteit, verdikking van de ligamenten, hypo-echogeniteit, oedeem van het omringende weefsel;
Graad III: onvolledige ligamentmorfologie, verdunning of gedeeltelijke verstoring van de textuurcontinuïteit, verdikking van de ligamenten en verhoogd signaal;
Graad IV: volledige onderbreking van de continuïteit van de ligamenten, wat gepaard kan gaan met avulsiefracturen, verdikking van de ligamenten en een verhoogd lokaal of diffuus signaal.
Voordelen: Hoge resolutie voor zacht weefsel, duidelijke weergave van verschillende soorten ligamentletsel; het kan kraakbeenschade, botkneuzingen en de algehele toestand van een complex letsel in beeld brengen.
Nadelen: Het is niet mogelijk om nauwkeurig vast te stellen of er sprake is van breuken en beschadiging van het gewrichtskraakbeen; Door de complexiteit van de enkelbanden is de effectiviteit van het onderzoek beperkt; Het is duur en tijdrovend.
Hoogfrequente echografie
Figuur 1a: Letsel aan het ligamentum talofibulare anterius, gedeeltelijke scheur; Figuur 1b: Het ligamentum talofibulare anterius is volledig gescheurd, het stompje is verdikt en er is een grote vochtophoping te zien in de anterolaterale ruimte.
Figuur 2a: Letsel aan het calcaneofibulaire ligament, gedeeltelijke scheuring; Figuur 2b: Letsel aan het calcaneofibulaire ligament, volledige ruptuur
Figuur 3a: Normaal ligamentum talofibulare anterior: echografiebeeld met een omgekeerde driehoekige, uniforme, hypo-echogene structuur; Figuur 3b: Normaal ligamentum calcaneofibulare: matig echogene en dichte, vezelachtige structuur op de echografie.
Figuur 4a: Gedeeltelijke scheur van het ligamentum talofibulare anterius op een echografiebeeld; Figuur 4b: Volledige scheur van het ligamentum calcaneofibulare op een echografiebeeld
Indeling van de diagnose:
Kneuzing: akoestische beelden tonen een intacte structuur, verdikte en gezwollen ligamenten; Partiële scheur: Er is zwelling in het ligament, er is sprake van aanhoudende beschadiging van sommige vezels, of de vezels zijn plaatselijk dunner geworden. Dynamische scans toonden aan dat de ligamentspanning aanzienlijk verzwakt was, dat het ligament dunner en dikker was geworden en dat de elasticiteit was afgenomen in geval van valgus of varus.
Volledige scheur: een volledig en permanent onderbroken ligament met distale scheiding, een dynamische scan toont geen ligamentspanning of verergering van de scheur, en bij valgus- of varusstand beweegt het ligament naar het andere uiteinde, zonder enige elasticiteit en met een los gewricht.
Voordelen: lage kosten, eenvoudig te bedienen, niet-invasief; De subtiele structuur van elke laag onderhuids weefsel wordt duidelijk weergegeven, wat bevorderlijk is voor het observeren van letsels aan het bewegingsapparaat. Door middel van onderzoek van willekeurige doorsneden, waarbij het gehele ligamentproces wordt gevolgd aan de hand van de ligamentgordel, wordt de locatie van ligamentletsel verduidelijkt en worden de ligamentspanning en morfologische veranderingen dynamisch geobserveerd.
Nadelen: lagere resolutie van zacht weefsel in vergelijking met MRI; vereist professionele technische bediening.
Artroscopiecontrole
Voordelen: Directe observatie van de structuren van de laterale malleolus en de achtervoet (zoals het onderste talusgewricht, het voorste talofibulaire ligament, het calcaneofibulaire ligament, enz.) om de integriteit van de ligamenten te beoordelen en de chirurg te helpen bij het bepalen van het operatieplan.
Nadelen: Invasief, kan complicaties veroorzaken, zoals zenuwschade, infectie, enz. Het wordt over het algemeen beschouwd als de gouden standaard voor het diagnosticeren van ligamentletsel en wordt momenteel het meest gebruikt bij de behandeling van ligamentletsel.
Geplaatst op: 29 september 2024
