Distale radiusfracturen worden momenteel op verschillende manieren behandeld, zoals gipsfixatie, incisie en repositie met interne fixatie, externe fixatie met een bracket, enzovoort. Palmaire plaatfixatie kan over het algemeen bevredigende resultaten opleveren, maar sommige literatuurbronnen melden een complicatiepercentage van maar liefst 16%. Echter, door de juiste plaatkeuze kan het complicatiepercentage effectief worden verlaagd. Een kort overzicht van de typen, indicaties en chirurgische technieken van palmaire plaatfixatie bij distale radiusfracturen wordt gepresenteerd.
I. Soorten distale radiusfracturen
Er bestaan verschillende classificatiesystemen voor fracturen, waaronder de Müller AO-classificatie gebaseerd op anatomie en de Femandez-classificatie gebaseerd op het letselmechanisme. De Eponymische classificatie combineert de voordelen van de voorgaande classificaties, omvat de vier basistypen fracturen en ook Maleon 4-delige fracturen en Chaffer-fracturen, waardoor deze een goede leidraad kan zijn voor de klinische praktijk.
1. Müller AO-classificatie - partiële intra-articulaire fracturen
De AO-classificatie is zeer geschikt voor distale radiusfracturen en verdeelt deze in drie hoofdtypen: type A extra-articulair, type B partieel intra-articulair en type C totale gewrichtsfracturen. Elk type is verder onderverdeeld in verschillende combinaties van subgroepen op basis van de ernst en complexiteit van de fractuur.
Type A: Extra-articulaire fractuur
A1, ulnaire femurfractuur, radius als letsel (A1.1, ulnaire steelfractuur; A1.2 eenvoudige fractuur van de ulnaire diafyse; A1.3, gecompliceerde fractuur van de ulnaire diafyse).
A2, Enkelvoudige radiusfractuur met inzetstuk (A2.1, radius zonder kanteling; A2.2, dorsale kanteling van de radius, d.w.z. Pouteau-Colles-fractuur; A2.3, palmaire kanteling van de radius, d.w.z. Goyrand-Smith-fractuur).
A3, Radiusfractuur, gefragmenteerd (A3.1, axiale verkorting van de radius; A3.2 wigvormig fragment van de radius; A3.3, gefragmenteerde radiusfractuur).
Type B: gedeeltelijke gewrichtsfractuur
B1, fractuur van de radius, sagittale vlak (B1.1, lateraal eenvoudig type; B1.2, lateraal gecompliceerd type; B1.3, mediaal type).
B2, Fractuur van de dorsale rand van de radius, d.w.z. Barton-fractuur (B2.1, eenvoudig type; B2.2, gecombineerde laterale sagittale fractuur; B2.3, gecombineerde dorsale dislocatie van de pols).
B3, Fractuur van de metacarpale rand van de radius, d.w.z. een anti-Barton-fractuur of een Goyrand-Smith type II-fractuur (B3.1, eenvoudige femorale regel, klein fragment; B3.2, eenvoudige fractuur, groot fragment; B3.3, comminutieve fractuur).
Type C: totale gewrichtsfractuur
C1, radiusfractuur met een eenvoudig type van zowel het gewrichts- als het metafysaire oppervlak (C1.1, posteromediale gewrichtsfractuur; C1.2, sagittale fractuur van het gewrichtsoppervlak; C1.3, fractuur van het coronale oppervlak van het gewrichtsoppervlak).
C2, Radiusfractuur, eenvoudige gewrichtsfacetfractuur, gefragmenteerde metafyse (C2.1, sagittale fractuur van het gewrichtsfacet; C2.2, coronale facetfractuur van het gewrichtsfacet; C2.3, gewrichtsfractuur die zich uitstrekt tot in de radiussteel).
C3, radiusfractuur, gecompliceerd (C3.1, eenvoudige fractuur van de metafyse; C3.2, gecompliceerde fractuur van de metafyse; C3.3, gewrichtsfractuur die zich uitstrekt tot de radiussteel).
2. Classificatie van distale radiusfracturen.
Op basis van het letselmechanisme kan de Femandez-classificatie worden onderverdeeld in 5 typen:
Type I-fracturen zijn extra-articulaire metafysaire comminutieve fracturen, zoals Colles-fracturen (dorsale angulatie) of Smith-fracturen (metacarpale angulatie). De cortex van het ene bot breekt onder spanning en de cortex van het contralaterale bot raakt verbrijzeld en ingebed.
Breuk
Type III-fracturen zijn intra-articulaire fracturen, veroorzaakt door schuifspanning. Deze fracturen omvatten palmaire Barton-fracturen, dorsale Barton-fracturen en radiussteelfracturen.
Schuifspanning
Type III-fracturen zijn intra-articulaire fracturen en metafysaire aanhechtingsfracturen die worden veroorzaakt door compressieletsel, waaronder complexe articulaire fracturen en radiale pilonfracturen.
Plaatsing
Een type IV-fractuur is een avulsiefractuur van de ligamentaire aanhechting die optreedt tijdens een fractuur-dislocatie van het radiale carpale gewricht.
Avulsiefractuur I dislocatie
Een type V-fractuur ontstaat door een letsel met hoge snelheid, waarbij meerdere externe krachten betrokken zijn en uitgebreid letsel optreedt. (Gemengd type I, II, III, IV)
3. Eponymische typering
II. Behandeling van distale radiusfracturen met palmaire plaatfixatie
Indicaties.
Voor extra-articulaire fracturen na mislukte gesloten repositie onder de volgende omstandigheden.
Dorsale hoek groter dan 20°
Dorsale compressie groter dan 5 mm
Distale radiusverkorting groter dan 3 mm
Distale fractuurblokverplaatsing groter dan 2 mm
Bij intra-articulaire fracturen met een verplaatsing van meer dan 2 mm
De meeste deskundigen raden het gebruik van metacarpale platen af bij letsels met hoge energie, zoals ernstige intra-articulaire comminutieve fracturen of ernstig botverlies, omdat deze distale fractuurfragmenten gevoelig zijn voor avasculaire necrose en moeilijk anatomisch te repositioneren zijn.
Bij patiënten met meerdere fractuurfragmenten en aanzienlijke verplaatsing in combinatie met ernstige osteoporose is fixatie met een plaat op de middenhandsbeentjes niet effectief. De subchondrale ondersteuning van distale fracturen kan problematisch zijn, bijvoorbeeld door het binnendringen van schroeven in de gewrichtsholte.
Chirurgische techniek
De meeste chirurgen gebruiken een vergelijkbare aanpak en techniek voor het fixeren van distale radiusfracturen met een palmaire plaat. Een goede chirurgische techniek is echter vereist om postoperatieve complicaties effectief te voorkomen. Zo kan reductie worden bereikt door het fractuurblok los te maken van de ingebedde compressie en de continuïteit van het corticale bot te herstellen. Tijdelijke fixatie met 2-3 Kirschner-pinnen kan worden gebruikt, enzovoort.
(I) Preoperatieve herpositionering en houding
1. Tractie wordt uitgevoerd in de richting van de radius onder röntgengeleiding, waarbij de duim het proximale fractuurblok vanaf de palmaire zijde naar beneden drukt en de andere vingers het distale blok onder een hoek vanaf de dorsale zijde omhoog tillen.
2. Rugligging, met het aangedane ledemaat op een handtafel onder röntgengeleiding.
(II) Toegangspunten.
Voor de te gebruiken benadering wordt de PCR (radiale carpale flexor) uitgebreide palmaire benadering aanbevolen.
Het distale uiteinde van de huidincisie begint in de huidplooi van de pols en de lengte ervan kan worden bepaald aan de hand van het type breuk.
De pees van de musculus flexor carpi radialis radialis en de bijbehorende peesschede worden ingesneden, distaal van de handwortelbeenderen en proximaal zo dicht mogelijk bij de proximale zijde.
Door de radiale carpale flexorpees naar de ulnaire zijde te trekken, worden de nervus medianus en het flexorpeescomplex beschermd.
De ruimte van Parona wordt blootgelegd en de musculus rotator ani anterior bevindt zich tussen de musculus flexor digitorum longus (ulnaire zijde) en de arteria radialis (radiale zijde).
Maak een incisie aan de radiale zijde van de musculus rotator ani anterior, waarbij een gedeelte aan de radius bevestigd moet blijven voor latere reconstructie.
Door de musculus rotator ani anterior naar de ulnaire zijde te trekken, wordt de ulnaire hoorn aan de palmaire zijde van het spaakbeen beter zichtbaar.
De palmaire benadering legt de distale radius bloot en brengt daarmee effectief de ulnaire hoek in beeld.
Bij complexe fractuurtypen wordt aanbevolen de distale brachioradialisstop los te maken, waardoor de trekkracht op de tuberositas radii wordt geneutraliseerd. Vervolgens kan de palmaire schede van het eerste dorsale compartiment worden ingesneden, waardoor het distale fractuurblok, de radius en de tuberositas radii zichtbaar worden. De radius kan intern worden gedraaid om deze los te maken van de fractuurplaats, waarna het intra-articulaire fractuurblok met een Kirschner-pen kan worden gefixeerd. Bij complexe intra-articulaire fracturen kan artroscopie worden gebruikt ter ondersteuning van de reductie, evaluatie en fijnafstelling van het fractuurblok.
(III) Reductiemethoden.
1. Gebruik het bot als hefboom om het terug te zetten.
2. De assistent trekt aan de wijsvinger en middelvinger van de patiënt, die relatief gemakkelijk teruggezet kunnen worden.
3. Draai de Kirschner-pen door de tuberositas radii voor tijdelijke fixatie.
Na de repositionering wordt standaard een palmaire plaat geplaatst. Deze moet zich net naast de waterscheiding bevinden, de ulnaire eminentie bedekken en proximaal van het midden van de radiale steel liggen. Als aan deze voorwaarden niet wordt voldaan, als de plaat niet de juiste maat heeft of als de repositionering onbevredigend is, is de procedure nog steeds niet perfect.
Veel complicaties hangen sterk samen met de positie van de plaat. Als de plaat te ver naar de radiale zijde wordt geplaatst, is de kans op complicaties met betrekking tot de buigspier van de hallux valgus groter; als de plaat te dicht bij de waterscheidingslijn wordt geplaatst, kan de diepe buigspier van de vinger gevaar lopen. Een verplaatste misvorming van de fractuur, waarbij de plaat zich naar de palmaire zijde verplaatst, kan er gemakkelijk toe leiden dat de plaat naar de palmaire zijde uitsteekt en direct in contact komt met de buigpees, wat uiteindelijk kan leiden tot tendinitis of zelfs een ruptuur.
Bij osteoporotische patiënten wordt aanbevolen de plaat zo dicht mogelijk bij de waterscheidingslijn te plaatsen, maar niet eroverheen. Subchondrale fixatie kan worden bereikt met behulp van Kirschner-pinnen zo dicht mogelijk bij de ellepijp, en naast elkaar geplaatste Kirschner-pinnen en vergrendelingsschroeven zijn effectief om herverplaatsing van de fractuur te voorkomen.
Nadat de plaat correct is geplaatst, wordt het proximale uiteinde vastgezet met één schroef en het distale uiteinde van de plaat tijdelijk gefixeerd met Kirschner-pinnen in het meest ulnaire gat. Intraoperatieve fluoroscopische orthopantomogrammen, laterale opnamen en laterale röntgenfoto's met 30° polselevatie werden gemaakt om de fractuurreductie en de positie van de interne fixatie te bepalen.
Als de plaat correct is geplaatst, maar de Kirschner-pen zich intra-articulair bevindt, zal dit leiden tot onvoldoende herstel van de palmaire inclinatie. Dit kan worden verholpen door de plaat opnieuw te plaatsen met behulp van de "distale fractuurfixatietechniek" (Fig. 2, b).
Figuur 2.
a, twee Kirschner-pinnen voor tijdelijke fixatie; merk op dat de inclinatie van de middenhandsbeentjes en de gewrichtsoppervlakken op dit punt nog niet voldoende hersteld zijn;
b, Eén Kirschner-pen voor tijdelijke plaatfixatie. Merk op dat de distale radius op dit punt gefixeerd is (distale fractuurblokfixatietechniek), en dat het proximale deel van de plaat naar de radiussteel wordt getrokken om de palmaire kantelhoek te herstellen.
C. Arthroscopische fijnafstelling van de gewrichtsoppervlakken, plaatsing van distale vergrendelingsschroeven/pinnen en definitieve terugplaatsing en fixatie van de proximale radius.
In geval van gelijktijdige dorsale en ulnaire fracturen (ulnaire/dorsale Die Punch-fractuur), die niet adequaat kunnen worden gereponeerd onder gesloten omstandigheden, kunnen de volgende drie technieken worden gebruikt.
De proximale radius wordt naar voren gedraaid, weg van de fractuurplaats, en het fractuurblok van de fossa lunata wordt door middel van een PCR-verlengingstechniek naar het carpale bot geduwd; een kleine incisie wordt gemaakt dorsaal van het 4e en 5e compartiment om het fractuurblok bloot te leggen, waarna het met een schroef in het meest ulnaire foramen van de plaat wordt gefixeerd. Gesloten percutane of minimaal invasieve fixatie werd uitgevoerd met behulp van artroscopie.
Na een bevredigende herpositionering en correcte plaatsing van de plaat is de uiteindelijke fixatie eenvoudiger en kan een anatomische herpositionering worden bereikt als de proximale ulnaire kernpen correct is geplaatst en er geen schroeven in de gewrichtsholte aanwezig zijn (Figuur 2).
(iv) Ervaring met schroefselectie.
De lengte van de schroeven kan lastig nauwkeurig te meten zijn vanwege de ernstige botverbrijzeling aan de dorsale zijde. Te lange schroeven kunnen leiden tot irritatie van de pees, terwijl te korte schroeven onvoldoende ondersteuning bieden voor de fixatie van het dorsale fractuurblok. Om deze reden adviseren de auteurs het gebruik van schroefnagels met vergrendeling en multiaxiale vergrendelingsnagels in de tuberositas radii en het grootste deel van het foramen ulnaris, en het gebruik van schroeven met een dunne steel in de overige posities. Het gebruik van een stompe kop voorkomt irritatie van de pees, zelfs als deze aan de dorsale zijde van schroefdraad is voorzien. Voor fixatie met een proximale vergrendelingsplaat kunnen twee vergrendelingsschroeven plus één gewone schroef (geplaatst door een ellips) worden gebruikt.
Dr. Kiyohito uit Frankrijk presenteerde zijn ervaring met het gebruik van minimaal invasieve palmaire vergrendelingsplaten voor distale radiusfracturen, waarbij de chirurgische incisie werd gereduceerd tot een extreme 1 cm, wat contra-intuïtief is. Deze methode is primair geïndiceerd voor relatief stabiele distale radiusfracturen en de chirurgische indicaties zijn extra-articulaire fracturen van AO-type A2 en A3 en intra-articulaire fracturen van type C1 en C2, maar is niet geschikt voor C1- en C2-fracturen in combinatie met intra-articulaire botmassa-inzakking. De methode is ook niet geschikt voor type B-fracturen. De auteurs wijzen er ook op dat als met deze methode geen goede reductie en fixatie kan worden bereikt, het noodzakelijk is om over te schakelen naar de traditionele incisiemethode en niet vast te houden aan de minimaal invasieve kleine incisie.
Geplaatst op: 26 juni 2024
