Distale radiusfracturen worden momenteel op verschillende manieren behandeld, zoals gipsfixatie, interne fixatie met incisie en repositie, externe fixatie met een bracket, enz. Palmaire plaatfixatie kan betere resultaten opleveren, maar sommige literatuur meldt dat het complicatiepercentage wel 16% bedraagt. Echter, met de juiste plaatkeuze kan het complicatiepercentage effectief worden verminderd. Hieronder vindt u een kort overzicht van de soorten, indicaties en chirurgische technieken van palmaire plaatfixatie voor distale radiusfracturen.
I. Soorten distale radiusfracturen
Er bestaan verschillende classificatiesystemen voor fracturen, waaronder de Müller AO-classificatie op basis van anatomie en de Fémandez-classificatie op basis van het letselmechanisme. De Eponymische classificatie combineert de voordelen van eerdere classificaties, behandelt de vier basistypen fracturen en omvat Maleon 4-delige fracturen en Chaffer-fracturen, die een goede leidraad kunnen zijn voor klinisch werk.
1. Müller AO-classificatie - partiële intra-articulaire fracturen
De AO-classificatie is zeer geschikt voor distale radiusfracturen en verdeelt deze in drie hoofdtypen: extra-articulaire fracturen type A, partiële intra-articulaire fracturen type B en totale gewrichtsfracturen type C. Elk type wordt verder onderverdeeld in verschillende combinaties van subgroepen op basis van de ernst en complexiteit van de fractuur.
Type A: Extra-articulaire fractuur
A1, ulnaire femorale fractuur, radius als letsel (A1.1, ulnaire steelfractuur; A1.2 eenvoudige fractuur van de ulnaire diafyse; A1.3, comminutieve fractuur van de ulnaire diafyse).
A2, Fractuur van de radius, enkelvoudig, met inzet (A2.1, radius zonder kanteling; A2.2, dorsale kanteling van de radius, d.w.z. Pouteau-Colles fractuur; A2.3, palmaire kanteling van de radius, d.w.z. Goyrand-Smith fractuur).
A3, Fractuur van de radius, verbrijzeld (A3.1, axiale verkorting van de radius; A3.2 wigvormig fragment van de radius; A3.3, verbrijzelde breuk van de radius).
Type B: gedeeltelijke gewrichtsfractuur
B1, fractuur van de radius, sagittaal vlak (B1.1, lateraal eenvoudig type; B1.2, lateraal verkleind type; B1.3, mediaal type).
B2, Fractuur van de dorsale rand van de radius, d.w.z. Bartonfractuur (B2.1, eenvoudig type; B2.2, gecombineerde laterale sagittale fractuur; B2.3, gecombineerde dorsale dislocatie van de pols).
B3, Fractuur van de metacarpale rand van de radius, d.w.z. een anti-Bartonfractuur of een Goyrand-Smith type II fractuur (B3.1, eenvoudige femorale regel, klein fragment; B3.2, eenvoudige fractuur, groot fragment; B3.3, comminutieve fractuur).
Type C: totale gewrichtsfractuur
C1, radiale fractuur met eenvoudig type van zowel gewrichts- als metafysaire oppervlakken (C1.1, posterieure mediale gewrichtsfractuur; C1.2, sagittale fractuur van het gewrichtsoppervlak; C1.3, fractuur van het coronale oppervlak van het gewrichtsoppervlak).
C2, radiusfractuur, eenvoudig gewrichtsfacet, verbrijzelde metafyse (C2.1, sagittale fractuur van het gewrichtsfacet; C2.2, coronale facetfractuur van het gewrichtsfacet; C2.3, gewrichtsfractuur die zich uitstrekt tot in de radiusstam).
C3, radiusfractuur, verbrijzeld (C3.1, eenvoudige fractuur van de metafyse; C3.2, verbrijzelde fractuur van de metafyse; C3.3, gewrichtsfractuur die zich uitstrekt tot de radiusstam).
2. Classificatie van distale radiusfracturen.
Afhankelijk van het mechanisme van het letsel kan de Femanndez-classificatie worden onderverdeeld in 5 typen:
Type I-fracturen zijn extra-articulaire metafysaire comminutieve fracturen zoals Colles-fracturen (dorsale angulatie) of Smith-fracturen (metacarpale angulatie). De cortex van één bot breekt onder spanning en de contralaterale cortex raakt verminkt en ingebed.
Breuk
Type III-fracturen zijn intra-articulaire fracturen, veroorzaakt door schuifspanning. Deze fracturen omvatten palmaire Bartonfracturen, dorsale Bartonfracturen en radiale stamfracturen.
Schuifspanning
Type III-fracturen zijn intra-articulaire fracturen en metafysaire inserties veroorzaakt door compressieletsels, waaronder complexe gewrichtsfracturen en radius pilonfracturen.
Plaatsing
Een type IV-fractuur is een avulsiefractuur van de bandaanhechting die ontstaat bij een fractuur-luxatie van het radiale carpale gewricht.
Avulsiefractuur I dislocatie
Type V-fractuur ontstaat door een verwonding met hoge snelheid, waarbij meerdere externe krachten en uitgebreide verwondingen betrokken zijn. (Gemengd I, II, IIII, IV)
3. Eponymische typering
II. Behandeling van distale radiusfracturen met palmaire plaat
Indicaties.
Voor extra-articulaire fracturen na falen van gesloten repositie onder de volgende aandoeningen.
Dorsale hoeking groter dan 20°
Dorsale compressie groter dan 5 mm
Verkorting van de distale radius groter dan 3 mm
Distale fractuurblokverplaatsing groter dan 2 mm
Voor intra-articulaire fracturen groter dan 2 mm verplaatsing
De meeste wetenschappers raden het gebruik van metacarpale platen af bij verwondingen met hoge energie, zoals ernstige intra-articulaire comminutieve fracturen of ernstig botverlies. Deze distale fractuurfragmenten zijn namelijk gevoelig voor avasculaire necrose en zijn anatomisch moeilijk te repositioneren.
Bij patiënten met meerdere fractuurfragmenten en significante verplaatsing met ernstige osteoporose is metacarpale plaatvorming niet effectief. De subchondrale ondersteuning van distale fracturen kan problematisch zijn, zoals het doordringen van schroeven in de gewrichtsholte.
Chirurgische techniek
De meeste chirurgen gebruiken een vergelijkbare aanpak en techniek voor het fixeren van distale radiusfracturen met een palmaire plaat. Een goede chirurgische techniek is echter vereist om postoperatieve complicaties effectief te voorkomen. Repositie kan bijvoorbeeld worden bereikt door het fractuurblok los te maken van de ingebedde compressie en de continuïteit van het corticale bot te herstellen. Tijdelijke fixatie met 2-3 Kirschner-pinnen kan worden gebruikt, enz.
(I) Preoperatieve herpositionering en houding
1. Tractie wordt uitgevoerd in de richting van de radiale schacht onder fluoroscopie, waarbij de duim het proximale fractuurblok vanaf de palmaire zijde naar beneden drukt en de andere vingers het distale blok schuin vanaf de dorsale zijde omhoog tillen.
2. Rugligging, met het aangedane ledemaat op een handtafel onder fluoroscopie.
(II) Toegangspunten.
Als benadering wordt de PCR (radiale carpale flexor) uitgebreide palmaire benadering aanbevolen.
Het distale uiteinde van de huidincisie begint in de huidplooi van de pols en de lengte ervan kan worden bepaald aan de hand van het type fractuur.
De pees van de flexor carpi radialis van de radialis en de peesschede worden ingesneden, distaal van de handwortelbeentjes en proximaal, zo dicht mogelijk bij de proximale zijde.
Door de radiale carpale flexorpees naar de ulnaire zijde te trekken, worden het complex van de middelste zenuw en de flexorpees beschermd.
De Parona-ruimte is vrijgelegd en de voorste rotator ani-spier bevindt zich tussen de flexor digitorum longus (ulnaire zijde) en de arteria radialis (radiale zijde).
Maak een incisie aan de radiale zijde van de voorste rotator ani-spier. Let erop dat een deel aan de radius vast blijft zitten voor latere reconstructie.
Door de voorste rotator ani-spier naar de ulnaire zijde te trekken, wordt de ulnaire hoorn aan de palmaire zijde van de radius beter blootgelegd.
Bij de palmaire benadering wordt de distale radius blootgelegd en wordt de ulnaire hoek effectief zichtbaar gemaakt.
Bij complexe fractuurtypen wordt aanbevolen de distale brachioradialis-stop los te maken, waardoor de trekkracht op de tuberositas radialis wordt geneutraliseerd. Vervolgens kan de palmaire schede van het eerste dorsale compartiment worden ingesneden, waardoor het distale fractuurblok (radiaal en tuberositas radialis) zichtbaar wordt. Radius Yu kan intern worden geroteerd om deze los te maken van de fractuurlocatie, en vervolgens het intra-articulaire fractuurblok met een Kirschner-pen worden gereset. Bij complexe intra-articulaire fracturen kan artroscopie worden gebruikt ter ondersteuning van de repositie, evaluatie en fijnafstelling van het fractuurblok.
(III) Methoden van reductie.
1. Gebruik de botwrik als hefboom om de bout te resetten
2. De assistent trekt aan de wijsvinger en middelvinger van de patiënt. Deze zijn relatief eenvoudig opnieuw te plaatsen.
3. Schroef de Kirschner-pen uit de tuberositas radius voor tijdelijke fixatie.
Nadat de repositie is voltooid, wordt routinematig een palmaire plaat geplaatst. Deze moet zich net onder de waterscheiding bevinden, de eminentie ulnaris bedekken en proximaal ten opzichte van het middelpunt van de radiusstam zijn. Indien niet aan deze voorwaarden wordt voldaan, indien de plaat niet de juiste maat heeft, of indien de repositie onbevredigend is, is de procedure nog steeds niet perfect.
Veel complicaties hangen nauw samen met de positie van de plaat. Als de plaat te ver naar de radiale zijde wordt geplaatst, is de kans groot dat er complicaties optreden met betrekking tot de bunionflexor; als de plaat te dicht bij de waterscheidingslijn wordt geplaatst, kan de diepe flexor van de vinger in gevaar komen. Een verplaatste deformiteit van de fractuur die naar de palmaire zijde wordt verplaatst, kan er gemakkelijk toe leiden dat de plaat naar de palmaire zijde uitsteekt en in direct contact komt met de flexorpees, wat uiteindelijk kan leiden tot tendinitis of zelfs ruptuur.
Bij osteoporotische patiënten wordt aanbevolen de plaat zo dicht mogelijk bij de waterscheidingslijn te plaatsen, maar er niet overheen. Subchondrale fixatie kan worden bereikt met Kirschner-pinnen die zich het dichtst bij de ulna bevinden. Naast elkaar geplaatste Kirschner-pinnen en borgschroeven zijn effectief om redispositie van de fractuur te voorkomen.
Zodra de plaat correct is geplaatst, wordt het proximale uiteinde met één schroef vastgezet en het distale uiteinde tijdelijk met Kirschner-pinnen in het meest ulnaire gat. Intraoperatieve fluoroscopische orthopantomogrammen, laterale opnames en laterale films met 30° polselevatie werden gemaakt om de fractuurreductie en de positie van de interne fixatie te bepalen.
Indien de plaat op de juiste plaats zit, maar de Kirschner-pen intra-articulair zit, zal dit resulteren in onvoldoende herstel van de palmaire inclinatie. Dit kan worden opgelost door de plaat opnieuw te positioneren met behulp van de "distale fractuurfixatietechniek" (Fig. 2, b).
Figuur 2.
a, twee Kirschner-pinnen voor tijdelijke fixatie, let op dat de middenhandsbeenhelling en gewrichtsvlakken op dit punt nog niet voldoende hersteld zijn;
b, Eén Kirschner-pin voor tijdelijke fixatie van de plaat. Let op: de distale radius is op dit punt gefixeerd (fixatietechniek voor distale fractuurblokkade). Het proximale deel van de plaat wordt naar de radiale stam getrokken om de palmaire kantelhoek te herstellen.
C, Arthroscopische fijnafstelling van de gewrichtsvlakken, plaatsing van distale borgschroeven/-pennen en definitieve reset en fixatie van de proximale radius.
Bij gelijktijdige dorsale en ulnaire fracturen (ulnaire/dorsale Die Punch), die niet adequaat kunnen worden hersteld na sluiting, kunnen de volgende drie technieken worden gebruikt.
De proximale radius wordt anterieur gedraaid, weg van de fractuurplaats, en het fractuurblok van de fossa lunatum wordt via een PCR-verlengingsmethode richting het carpale bot geduwd; er wordt een kleine incisie gemaakt dorsaal van het 4e en 5e compartiment om het fractuurblok bloot te leggen, waarna het met schroeven in het meest ulnaire foramen van de plaat wordt vastgezet. Gesloten percutane of minimaal invasieve fixatie werd uitgevoerd met artroscopische ondersteuning.
Nadat de plaat op een bevredigende manier is gerepositioneerd en correct is geplaatst, is de uiteindelijke fixatie eenvoudiger en kan een anatomische repositionering worden bereikt als de proximale ulnaire kernelpen correct is gepositioneerd en er zich geen schroeven in de gewrichtsholte bevinden (Figuur 2).
(iv) Ervaring met het selecteren van schroeven.
De lengte van de schroeven kan moeilijk nauwkeurig te meten zijn vanwege de ernstige botverbrijzeling in de dorsale cortex. Schroeven die te lang zijn, kunnen leiden tot peesagitatie en te kort zijn om de fixatie van het dorsale fractuurblok te ondersteunen. Daarom bevelen de auteurs het gebruik van schroefbare borgpennen en multiaxiale borgpennen aan in de tuberositas radialis en het grootste deel van het foramen ulnaris, en het gebruik van licht-steel borgschroeven in de overige posities. Het gebruik van een stompe kop voorkomt agitatie van de pees, zelfs bij dorsale schroefdraad. Voor fixatie met een proximale interlockplaat kunnen twee interlockschroeven + één gemeenschappelijke schroef (geplaatst door een ellips) worden gebruikt.
Dr. Kiyohito uit Frankrijk presenteerde zijn ervaring met het gebruik van minimaal invasieve palmaire fixatieplaten voor distale radiusfracturen, waarbij de chirurgische incisie werd teruggebracht tot een extreme 1 cm, wat contra-intuïtief is. Deze methode is primair geïndiceerd voor relatief stabiele distale radiusfracturen en de chirurgische indicaties zijn extra-articulaire fracturen van AO-fracties van type A2 en A3 en intra-articulaire fracturen van type C1 en C2, maar is niet geschikt voor C1- en C2-fracturen in combinatie met intra-articulaire botmassacollaps. De methode is ook niet geschikt voor type B-fracturen. De auteurs wijzen er tevens op dat indien met deze methode geen goede reductie en fixatie kan worden bereikt, het noodzakelijk is om over te stappen op de traditionele incisiemethode en niet vast te houden aan de minimaal invasieve kleine incisie.
Plaatsingstijd: 26-06-2024
