Momenteel worden distale straalfracturen op verschillende manieren behandeld, zoals gipsfixatie, incisie en reductie interne fixatie, externe fixatiebeugel, enz. Onder hen kan palmaire plaatfixatie meer bevredigende resultaten behalen, maar sommige literatuur meldt dat de complicatiesnelheid ervan zo hoog is als 16%. Als de plaat echter correct is geselecteerd, kan de complicatiesnelheid effectief worden verminderd. Een kort overzicht van de typen, indicaties en chirurgische technieken van palmaire platen voor distale straalfracturen wordt gepresenteerd.
I.types van distale straalfracturen
Er zijn verschillende classificatiesystemen voor fracturen, waaronder de Müller AO -classificatie op basis van anatomie en de Femandez -classificatie op basis van letselmechanisme. Onder hen combineert de eponymische classificatie de voordelen van eerdere classificaties, omvat de vier basistypen van fracturen en omvat Maleon 4-delige fracturen en Chaffer's fracturen, wat een goede gids kan zijn voor klinisch werk.
1. Müller AO -classificatie - Gedeeltelijke intra -articulaire breuken
De AO-classificatie is goed geschikt voor distale straalfracturen en verdeelt ze in drie hoofdtypen: type A extra-articulaire, type B gedeeltelijke intra-articulaire en type C totale gewrichtsfracturen. Elk type is verder onderverdeeld in verschillende combinaties van subgroepen op basis van de ernst en complexiteit van de breuk.
Type A: extra-articulaire breuk
A1, ulnaire femorale breuk, straal als letsel (A1.1, ulnaire stengelbreuk; A1.2 Eenvoudige breuk van de ulnaire diafyse; A1.3, geprezen breuk van de ulnaire diafyse).
A2, breuk van straal, eenvoudig, met inzet (A2.1, straal zonder kanteling; A2.2, dorsale kanteling van straal, dwz Pouteau-colles breuk; A2.3, palmaire kanteling van straal, IE, Goyrand-Smith fractuur).
A3, breuk van de straal, geprezen (A3.1, axiale verkorting van de straal; A3.2 wigvormig fragment van de straal; A3.3, geperkte breuk van de straal).
Type B: Gedeeltelijke articulaire breuk
B1, breuk van de straal, sagittaal vlak (B1.1, lateraal eenvoudig type; B1.2, lateraal gepineerde type; B1.3, mediaal type).
B2, breuk van de dorsale rand van de straal, dwz Barton -breuk (B2.1, eenvoudig type; B2.2, gecombineerde laterale sagittale breuk; B2.3, gecombineerde dorsale dislocatie van de pols).
B3, breuk van de metacarpale rand van de straal, dwz een anti-barton fractuur, of een Goyrand-Smith type II fractuur (B3.1, eenvoudige femorale regel, klein fragment; B3.2, eenvoudige breuk, groot fragment; B3.3, gepleegd fractuur).
Type C: Totale gewrichtsbreuk
C1, radiale breuk met eenvoudig type van zowel gewrichts- als metafysale oppervlakken (C1.1, posterieure mediale articulaire breuk; C1.2, sagittale breuk van articulair oppervlak; C1.3, breuk van het coronale oppervlak van het articulaire oppervlak).
C2, Radius -breuk, eenvoudig gewrichtsfacet, metafyse met pelinten (C2.1, sagittale fractuur van articulair facet; C2.2, coronaal facetfractuur van articulair facet; C2.3, gewrichtsbreuk die zich uitstrekt tot radiale stam).
C3, radiale breuk, gepleegd (C3.1, eenvoudige fractuur van metafyse; C3.2, geprezen fractuur van metafyse; C3.3, articulaire breuk die zich uitstrekt tot radiale stengel).
2.Classificatie van distale straalfracturen.
Volgens het mechanisme van blessure kan FEMANDEZ -classificatie worden onderverdeeld in 5 typen:.
Type I-fracturen zijn extra-articulaire metafysege-fracturen zoals colles-fracturen (dorsale angulatie) of Smith-fracturen (metacarpale angulatie). De cortex van één botonderbrekingen onder spanning en de contralaterale cortex wordt geplaatst en ingebed.
Breuk
Type III-fracturen zijn intra-articulaire breuken, veroorzaakt door schuifspanning. Deze fracturen omvatten palmar Barton -fracturen, dorsale Barton -fracturen en radiale stengelfracturen.
Shear Stress
Type III-fracturen zijn intra-articulaire fracturen en metafysale inserties veroorzaakt door compressieletsels, waaronder complexe gewrichtsfracturen en radiale pilonfracturen.
Plaatsing
Type IV-fractuur is een avulsiefractuur van de ligamentaire hechting die optreedt tijdens fractuur-dislocatie van het radiale carpale gewricht.
Avulsiefractuur Ik dislocatie
Type V -breuk komt voort uit een letsel met hoge snelheid waarbij meerdere externe krachten en uitgebreide verwondingen betrokken zijn. (Gemengd i, ii, iiii, iv)
3. Eponymic typen
Ii. Behandeling van distale straalfracturen met palmaire plating
Indicaties.
Voor extra-articulaire fracturen na het falen van gesloten vermindering van de volgende omstandigheden.
Dorsale angulatie groter dan 20 °
Dorsale compressie groter dan 5 mm
Distale straal verkorting groter dan 3 mm
Distale breukblokverplaatsing groter dan 2 mm
Voor intra-articulaire fracturen groter dan 2 mm verplaatsing
De meeste geleerden bevelen het gebruik van metacarpale platen niet aan voor verwondingen met een hoge energie, zoals ernstige intra-articulaire geperseerde breuken of ernstig botverlies, omdat deze distale breukfragmenten gevoelig zijn voor avasculaire necrose en moeilijk te anatomisch zijn.
Bij patiënten met meerdere breukfragmenten en significante verplaatsing met ernstige osteoporose is metacarpale plating niet effectief. De subchondrale ondersteuning van distale fracturen kan problematisch zijn, zoals schroefpenetratie in de gewrichtsholte.
Chirurgische techniek
De meeste chirurgen gebruiken een vergelijkbare aanpak en techniek voor het repareren van distale straalfracturen met een palmaire plaat. Een goede chirurgische techniek is echter vereist om postoperatieve complicaties effectief te vermijden, bijvoorbeeld, reductie kan worden bereikt door het breukblok vrij te geven van ingebedde compressie en het herstellen van de continuïteit van het corticale bot. Tijdelijke fixatie met 2-3 Kirschner-pinnen kan worden gebruikt, enz.
(I) Preoperatieve herpositionering en houding
1. Tractie wordt uitgevoerd in de richting van de radiale as onder fluoroscopie, waarbij de duim het proximale breukblok naar beneden van de palmaire kant drukt en de andere vingers het distale blok omhoog tillen onder een hoek vanaf de dorsale zijde.
2. In de rugleuning, met het aangetaste ledemaat op een handtafel onder fluoroscopie.
(Ii) Toegangspunten.
Om het type aanpak te gebruiken, wordt de PCR (radiale carpale flexor) uitgebreide palmaire benadering aanbevolen.
Het distale uiteinde van de huidincisie begint in de huidplooi van de pols en de lengte ervan kan worden bepaald op basis van het type breuk.
De radiale flexor carpi radialis pees en zijn peesschede zijn ingesneden, distaal van de carpale botten en proximaal zo dicht mogelijk bij de proximale kant.
Het trekken van de radiale carpale flexorpees naar de ulnaire zijde beschermt de mediane zenuw- en flexorpeescomplex.
De parona -ruimte wordt blootgesteld en de voorste rotator ANI -spier bevindt zich tussen de flexor digitorum longus (ulnaire zijde) en de radiale slagader (radiale zijde).
Inhang de radiale zijde van de Ani -spier van de voorste rotator en merkt op dat een deel aan de straal moet worden bevestigd voor latere reconstructie.
Door de voorste rotator Ani -spier aan de ulnaire zijde te trekken, kunt u een meer voldoende blootstelling van de ulnaire hoorn aan de palmaire zijde van de straal.
De Palmar -benadering legt de distale straal bloot en legt effectief de ulnaire hoek bloot.
Voor complexe breuktypen wordt aanbevolen dat de distale Brachioradialis-stop kan worden vrijgegeven, die de trek op de radiale tuberositeit kan neutraliseren, op welk punt de palmaire schede van het eerste dorsale compartiment kan worden opgevangen, die het distale breukblokken Radiaal en radiaal freuken kan blootleggen, en vervolgens het gebruik ervan Een Kirschner -pin. Voor complexe intra-articulaire fracturen kan artroscopie worden gebruikt om te helpen bij de reductie, evaluatie en verfijning van het breukblok.
(Iii) Reductiemethoden.
1. Gebruik de botpry als hendel voor het resetten
2. De assistent trekt de index van de patiënt en middelvingers, die relatief eenvoudig te resetten zijn.
3. Schroef de Kirschner -pen van de radiale tuberositeit voor tijdelijke fixatie.
Nadat herpositionering is voltooid, wordt een palmaire plaat routinematig geplaatst, die net dicht bij het stroomgebied moet zijn, de ulnaire eminentie moet bedekken en moet u proximaal zijn tot het middelpunt van de radiale stengel. Als aan deze voorwaarden niet wordt voldaan, als de plaat niet de juiste maat is, of als de herpositionering onbevredigend is, is de procedure nog steeds niet perfect.
Veel complicaties zijn sterk gerelateerd aan de positie van de plaat. Als de plaat te ver naar de radiale zijde wordt geplaatst, zullen er waarschijnlijk complicaties met betrekking tot de bunionflexor plaatsvinden; Als de plaat te dicht bij de stroomgebiedlijn wordt geplaatst, kan de diepe flexor van de vinger in gevaar komen. Verplaatste vervorming van de breukheksel naar de palmaire zijde kan de plaat gemakkelijk naar de palmaire kant steken en in direct contact komen met de flexorpees, wat uiteindelijk leidt tot peesonitis of zelfs scheuren.
Bij osteoporotische patiënten wordt aanbevolen dat de plaat zo dicht mogelijk bij de stroomgebiedlijn wordt geplaatst, maar er niet overheen. Subchondrale fixatie kan worden bereikt met behulp van Kirschner-pennen die het dichtst bij de ulna ligt, en Side-by-Side Kirschner-pinnen en vergrendelingsschroeven zijn effectief bij het vermijden van reddisplacement van breuk.
Zodra de plaat correct is geplaatst, is het proximale uiteinde bevestigd met één schroef en wordt het distale uiteinde van de plaat tijdelijk bevestigd met Kirschner -pinnen in het meest ulnaire gat. Intraoperatieve fluoroscopische orthopantomogrammen, zijaanzichten en laterale films met 30 ° polshoogte werden genomen om de breukreductie en de positie van de interne fixatie te bepalen.
Als de plaat naar tevredenheid wordt geplaatst, maar de Kirschner-pin intra-articulair is, zal dit resulteren in onvoldoende herstel van de palmaire helling, die kan worden opgelost door de plaat te resetten met behulp van de "distale breukfixatietechniek" (Fig. 2, b).
Figuur 2.
A, twee Kirschner -pennen voor tijdelijke fixatie, merkt op dat de metacarpale helling en gewrichtsoppervlakken op dit punt niet voldoende zijn hersteld;
B, één Kirschner -pin voor tijdelijke plaatfixatie, merkt op dat de distale straal op dit punt is bevestigd (distale breukblokfixatietechniek), en het proximale gedeelte van de plaat wordt naar de radiale stengel getrokken om de palmaire kantelhoek te herstellen.
C, Arthroscopische verfijning van de gewrichtsoppervlakken, plaatsing van distale vergrendelingsschroeven/pennen, en uiteindelijke resetten en fixatie van de proximale straal.
In het geval van gelijktijdige dorsale en ulnaire fracturen (ulnar/dorsale die punch), die niet voldoende kunnen worden gereset onder sluiting, kunnen de volgende drie technieken worden gebruikt.
De proximale straal wordt naar voren verwijderd van de breukplaats en het breukblok van de lunate fossa wordt door een PCR -verlenging van de carpale bot geduwd; Een kleine incisie wordt dorsaal gemaakt voor de 4e en 5e compartimenten om het breukblok bloot te leggen en het is met de schroef gefixeerd in de meest ulnaire foramen van de plaat. Gesloten percutane of minimaal invasieve fixatie werd uitgevoerd met artroscopische hulp.
Na een bevredigende herpositionering en correcte plaatsing van de plaat, is de uiteindelijke fixatie eenvoudiger en kan anatomische herpositionering worden bereikt als de proximale ulnaire kernlin correct wordt geplaatst en er geen schroeven in de gewrichtsholte zijn (figuur 2).
(iv) Schroefselectie -ervaring.
De lengte van de schroeven kan moeilijk te meten zijn, nauwkeurig te meten vanwege de ernstige dorsale corticale botrush. Schroeven die te lang zijn, kunnen leiden tot peesagitatie en te kort om de fixatie van het dorsale breukblok te ondersteunen. Om deze reden bevelen de auteurs het gebruik van schroefdraadvergrendelingsnagels en multiaxiale vergrendelingsnagels in de radiale tuberositeit en de meeste ulnaire foramen aan, en het gebruik van lichtsteel vergrendelingsschroeven in de resterende posities. Het gebruik van een stompe kop voorkomt agitatie van de pees, zelfs als deze dorsaal wordt geschroefd. Voor proximale in elkaar grijpende plaatfixatie kunnen twee in elkaar grijpende schroeven + één gemeenschappelijke schroef (geplaatst door een ellips) worden gebruikt voor fixatie.
Dr. Kiyohito uit Frankrijk presenteerde hun ervaring met het gebruik van minimaal invasieve palmaire borgplaten voor distale straalfracturen, waarbij hun chirurgische incisie werd gereduceerd tot een extreme 1 cm, wat contra -intuïtief is. Deze methode is voornamelijk aangegeven voor relatief stabiele distale straalfracturen, en de chirurgische indicaties zijn voor extra-articulaire fracturen van AO-fracties van typen A2 en A3 en intra-articulaire breuken van typen C1 en C2, maar het is niet geschikt voor C1- en C2-fracturen gecombineerd met intra-articulaire bottenmassa collapse. De methode is ook niet geschikt voor type B -fracturen. De auteurs wijzen er ook op dat als een goede reductie en fixatie niet met deze methode niet kunnen worden bereikt, het noodzakelijk is om over te schakelen naar de traditionele incisiemethode en niet te houden aan de minimaal invasieve kleine incisie.
Posttijd: juni-26-2024
