Infectie is een van de ernstigste complicaties na kunstmatige gewrichtsvervanging, die niet alleen patiënten meerdere chirurgische ingrepen met zich meebrengt, maar ook enorme medische middelen vergt. De afgelopen tien jaar is het aantal infecties na kunstmatige gewrichtsvervanging aanzienlijk afgenomen, maar het huidige groeipercentage van het aantal patiënten dat een kunstmatige gewrichtsvervanging ondergaat, is veel groter dan de afname van het aantal infecties. Het probleem van postoperatieve infectie mag dus niet worden genegeerd.
I. Oorzaken van morbiditeit
Post-kunstmatige gewrichtsvervangende infecties moeten worden beschouwd als ziekenhuisinfecties met geneesmiddelresistente veroorzakers. De meest voorkomende zijn stafylokokken, goed voor 70% tot 80%. Gram-negatieve bacillen, anaëroben en niet-A-groepstreptokokken komen ook vaak voor.
II Pathogenese
Infecties zijn onderverdeeld in twee categorieën: de ene is een vroege infectie en de andere is een late infectie of wordt een late infectie genoemd. Vroege infecties worden veroorzaakt doordat bacteriën tijdens de operatie direct in het gewricht terechtkomen en zijn meestal Staphylococcus epidermidis. Infecties met late aanvang worden veroorzaakt door overdracht via het bloed en zijn meestal Staphylococcus aureus. Gewrichten die geopereerd zijn, hebben een grotere kans geïnfecteerd te raken. Er is bijvoorbeeld een infectiepercentage van 10% bij revisie na kunstmatige gewrichtsvervanging, en het infectiepercentage is ook hoger bij mensen die een gewrichtsvervanging hebben ondergaan vanwege reumatoïde artritis.
De meeste infecties treden op binnen een paar maanden na de operatie; de vroegste kunnen optreden in de eerste twee weken na de operatie, maar ook pas enkele jaren vóór het optreden van de eerste belangrijkste manifestaties van acute gewrichtszwelling, pijn en koorts. moeten koortssymptomen worden onderscheiden van andere complicaties, zoals postoperatieve longontsteking, urineweginfecties enzovoort.
Bij een vroege infectie herstelt de lichaamstemperatuur niet alleen niet, maar stijgt deze drie dagen na de operatie. Gewrichtspijn neemt niet alleen niet geleidelijk af, maar verergert geleidelijk, en er is kloppende pijn in rust. Er is abnormaal sijpelen of afscheiding uit de incisie. Dit moet zorgvuldig worden onderzocht en de koorts mag niet gemakkelijk worden toegeschreven aan postoperatieve infecties in andere delen van het lichaam, zoals de longen of de urinewegen. Het is ook belangrijk om het sijpelen in de incisie niet zomaar af te doen als het gebruikelijke, veel voorkomende sijpelen, zoals het vloeibaar maken van vet. Het is ook belangrijk om vast te stellen of de infectie zich in oppervlakkige weefsels of diep rond de prothese bevindt.
Bij patiënten met gevorderde infecties, van wie de meesten het ziekenhuis hebben verlaten, zijn de gewrichtszwelling, pijn en koorts mogelijk niet ernstig. De helft van de patiënten heeft mogelijk geen koorts. Staphylococcus epidermidis kan bij slechts 10% van de patiënten een pijnloze infectie veroorzaken met een verhoogd aantal witte bloedcellen. Verhoogde bloedbezinking komt vaker voor, maar is wederom niet specifiek. Pijn wordt soms ten onrechte gediagnosticeerd als loslating van de prothese, waarbij de laatste pijn is die gepaard gaat met beweging en die door rust verlicht zou moeten worden, en ontstekingspijn die niet door rust verlicht wordt. Er is echter gesuggereerd dat de belangrijkste oorzaak van het loskomen van de prothese een vertraagde chronische infectie is.
III. Diagnose
1. Hematologisch onderzoek:
Omvatten voornamelijk het aantal witte bloedcellen plus classificatie, interleukine 6 (IL-6), C-reactief proteïne (CRP) en de bezinkingssnelheid van erytrocyten (ESR). De voordelen van hematologisch onderzoek zijn eenvoudig en gemakkelijk uit te voeren, en de resultaten kunnen snel worden verkregen; ESR en CRP hebben een lage specificiteit; IL-6 is van grote waarde bij het vaststellen van de periprothese-infectie in de vroege postoperatieve periode.
2. Beeldvormingsonderzoek:
Röntgenfilm: noch gevoelig, noch specifiek voor de diagnose van infectie.
Röntgenfilm van een knievervangende infectie
Artrografie: de belangrijkste representatieve prestatie bij de diagnose van infectie is de uitstroom van synoviaal vocht en abces.
CT: visualisatie van gewrichtseffusie, sinuskanalen, abcessen van zacht weefsel, boterosie, periprothetische botresorptie.
MRI: zeer gevoelig voor de vroege detectie van gewrichtsvloeistof en abcessen, wordt niet veel gebruikt bij de diagnose van periprothetische infecties.
Echografie: vochtophoping.
3. Nucleaire geneeskunde
Technetium-99-botscan heeft een gevoeligheid van 33% en een specificiteit van 86% voor de diagnose van periprothetische infecties na artroplastiek, en met indium-111 gelabelde leukocytenscan is waardevoller voor de diagnose van periprothetische infecties, met een gevoeligheid van 77% en een specificiteit van 86%. Wanneer de twee scans samen worden gebruikt voor het onderzoek van periprothetische infecties na een artroplastiek, kan een hogere gevoeligheid, specificiteit en nauwkeurigheid worden bereikt. Deze test is nog steeds de gouden standaard in de nucleaire geneeskunde voor de diagnose van periprothetische infecties. Fluordeoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET). Het detecteert ontstekingscellen met een verhoogde glucoseopname in het geïnfecteerde gebied.
4. Moleculair-biologische technieken
PCR: hoge gevoeligheid, valse positieven
Genchiptechnologie: onderzoeksfase.
5. Artrocentesis:
Cytologisch onderzoek van gewrichtsvloeistof, bacteriecultuur en medicijngevoeligheidstest.
Deze methode is eenvoudig, snel en nauwkeurig
Bij heupinfecties is een leukocytenaantal in het gewrichtsvocht > 3.000/ml in combinatie met verhoogde ESR en CRP het beste criterium voor de aanwezigheid van periprothetische infectie.
6. Histopathologie van intraoperatieve snelle vriescoupes
Snelle intraoperatieve vriescoupe van periprothetisch weefsel is de meest gebruikte intraoperatieve methode voor histopathologisch onderzoek. De diagnostische criteria van Feldman, dat wil zeggen groter dan of gelijk aan 5 neutrofielen per sterke vergroting (400x) in ten minste 5 afzonderlijke microscopische velden, worden vaak toegepast op vriescoupes. Er is aangetoond dat de gevoeligheid en specificiteit van deze methode respectievelijk meer dan 80% en 90% zullen bedragen. Deze methode is momenteel de gouden standaard voor intraoperatieve diagnose.
7. Bacteriële cultuur van pathologisch weefsel
Bacteriële kweek van periprothetische weefsels heeft een hoge specificiteit voor het diagnosticeren van infecties en wordt beschouwd als de gouden standaard voor het diagnosticeren van periprothetische infecties, en kan ook worden gebruikt voor tests op de gevoeligheid voor geneesmiddelen.
IV. Differentiële diagnoses
Pijnloze prothetische gewrichtsinfecties veroorzaakt door Staphylococcus epidermidis zijn moeilijker te onderscheiden van prothetische loslating. Het moet worden bevestigd door röntgenfoto's en andere tests.
V. Behandeling
1. Eenvoudige conservatieve behandeling met antibiotica
Tsakaysma en se,gawa classificeerden post-artroplastiekinfecties in vier typen: type I asymptomatisch type, de patiënt wordt alleen tijdens de revisieoperatie weefselkweek gevonden die bacteriegroei vertoont, en ten minste twee exemplaren gekweekt met dezelfde bacteriën; type II is een vroege infectie die binnen een maand na de operatie optreedt; type IIl is een vertraagde chronische infectie; en type IV is een acute hematogene infectie. Het principe van behandeling met antibiotica is gevoelig, voldoende hoeveelheid en tijd. En preoperatieve gewrichtspunctie en intraoperatieve weefselkweek zijn van groot belang voor de juiste keuze van antibiotica. Als de bacteriecultuur positief is voor type I-infectie, kan een eenvoudige toepassing van gevoelige antibiotica gedurende 6 weken goede resultaten opleveren.
2. Retentie van prothesen, debridement en drainage, chirurgische ingrepen voor buisirrigatie
Het uitgangspunt bij het aannemen van het uitgangspunt van traumabehoudende prothesebehandeling is dat de prothese stabiel is en een acute infectie veroorzaakt. Het infecterende organisme is duidelijk, de bacteriële virulentie is laag en er zijn gevoelige antibiotica beschikbaar, en de liner of spacer kan tijdens debridement worden vervangen. In de literatuur zijn genezingspercentages gerapporteerd van slechts 6% met alleen antibiotica en 27% met antibiotica plus debridement en protheseconservering.
Het is geschikt voor infecties in een vroeg stadium of acute hematogene infecties met goede prothesefixatie; ook is het duidelijk dat de infectie een bacteriële infectie met lage virulentie is die gevoelig is voor antimicrobiële therapie. De aanpak bestaat uit grondig debridement, antimicrobiële spoeling en drainage (duur 6 weken) en postoperatieve systemische intraveneuze antimicrobiële middelen (duur 6 weken tot 6 maanden). Nadelen: hoog percentage mislukkingen (tot 45%), lange behandelingsperiode.
3. Revisieoperatie in één fase
Het heeft de voordelen van minder trauma, een korter verblijf in het ziekenhuis, lagere medische kosten, minder wondlittekens en gewrichtsstijfheid, wat bevorderlijk is voor het herstel van de gewrichtsfunctie na een operatie. Deze methode is vooral geschikt voor de behandeling van vroege infecties en acute hematogene infecties.
Vervanging in één fase, dat wil zeggen de éénstapsmethode, is beperkt tot infecties met een lage toxiciteit, grondig debridement, antibiotisch botcement en de beschikbaarheid van gevoelige antibiotica. Gebaseerd op de resultaten van een intraoperatieve vriescoupe van weefsel, als er minder dan 5 leukocyten/veld met sterke vergroting zijn. Het duidt op een infectie met lage toxiciteit. Na grondig debridement werd een eenfasige artroplastiek uitgevoerd en er was postoperatief geen herhaling van de infectie.
Na grondig debridement wordt de prothese direct vervangen, zonder dat er een open procedure nodig is. Het heeft de voordelen van een klein trauma, een korte behandelingsperiode en lage kosten, maar het herhalingspercentage van postoperatieve infecties is hoger, namelijk ongeveer 23% ~ 73% volgens de statistieken. Eenstapsprothesevervanging is vooral geschikt voor oudere patiënten, zonder een van de volgende zaken te combineren: (1) een voorgeschiedenis van meerdere operaties aan het vervangende gewricht; (2) vorming van het sinuskanaal; (3) ernstige infectie (bijvoorbeeld septisch), ischemie en littekenvorming in de omliggende weefsels; (4) onvolledig debridement van trauma waarbij gedeeltelijk cement achterblijft; (5) röntgenfoto die wijst op osteomyelitis; (6) botdefecten die bottransplantatie vereisen; (7) gemengde infecties of zeer virulente bacteriën (bijv. Streptococcus D, Gram-negatieve bacteriën); (8) botverlies waarvoor bottransplantatie nodig is; (9) botverlies waarvoor bottransplantatie nodig is; en (10) bottransplantaten die bottransplantatie vereisen. Streptococcus D, Gram-negatieve bacteriën, vooral Pseudomonas, enz.), of schimmelinfectie, mycobacteriële infectie; (8) De bacteriecultuur is niet duidelijk.
4. Revisieoperatie in de tweede fase
Het heeft de afgelopen 20 jaar de voorkeur gekregen van chirurgen vanwege het brede scala aan indicaties (voldoende botmassa, rijke periarticulaire zachte weefsels) en de hoge mate van uitroeiing van infecties.
Spacers, antibioticadragers, antibiotica
Ongeacht de gebruikte spacertechniek is gecementeerde fixatie met antibiotica noodzakelijk om de concentratie van antibiotica in het gewricht te verhogen en de genezingssnelheid van infecties te vergroten. Veelgebruikte antibiotica zijn tobramycine, gentamicine en vancomycine.
De internationale orthopedische gemeenschap heeft de meest effectieve behandeling voor diepe infecties na een artroplastiek erkend. De aanpak bestaat uit grondig debridement, verwijdering van de prothese en het vreemde lichaam, plaatsing van een gewrichtsafstandhouder, voortgezet gebruik van intraveneuze gevoelige antimicrobiële middelen gedurende ten minste 6 weken, en ten slotte, na effectieve controle van de infectie, herimplantatie van de prothese.
Voordelen:
Voldoende tijd om de bacteriesoorten en gevoelige antimicrobiële middelen te identificeren, die effectief kunnen worden gebruikt vóór een revisieoperatie.
De combinatie van andere systemische infectiehaarden kan tijdig worden behandeld.
Er zijn twee mogelijkheden voor debridement om necrotisch weefsel en vreemde voorwerpen grondiger te verwijderen, waardoor het aantal herhalingen van postoperatieve infecties aanzienlijk wordt verminderd.
Nadelen:
Hernarcose en chirurgie verhogen het risico.
Langere behandelingsperiode en hogere medische kosten.
Het postoperatieve functionele herstel is slecht en traag.
Artroplastiek: Geschikt voor aanhoudende infecties die niet reageren op behandeling, of voor grote botdefecten; De toestand van de patiënt beperkt heroperaties en het mislukken van de reconstructie. Resterende postoperatieve pijn, de noodzaak van langdurig gebruik van beugels om de mobiliteit te bevorderen, slechte gewrichtsstabiliteit, verkorting van ledematen, functionele impact, het toepassingsgebied is beperkt.
Artroplastiek: de traditionele behandeling voor postoperatieve infecties, met goede postoperatieve stabiliteit en pijnverlichting. Nadelen zijn onder meer verkorting van de ledematen, loopstoornissen en verlies van gewrichtsmobiliteit.
Amputatie: het is het laatste redmiddel voor de behandeling van postoperatieve diepe infecties. Geschikt voor: (1) onherstelbaar ernstig botverlies, defecten aan zacht weefsel; (2) sterke bacteriële virulentie, gemengde infecties, antimicrobiële behandeling is niet effectief, resulterend in systemische toxiciteit, levensbedreigend; (3) heeft een geschiedenis van meervoudig falen van revisiechirurgie bij chronisch geïnfecteerde patiënten.
VI. Preventie
1. Preoperatieve factoren:
Optimaliseer de preoperatieve toestand van de patiënt en alle bestaande infecties moeten preoperatief genezen zijn. De meest voorkomende door bloed overgedragen infecties zijn die van de huid, urinewegen en luchtwegen. Bij een heup- of knieartroplastiek moet de huid van de onderste ledematen intact blijven. Asymptomatische bacteriurie, die vaak voorkomt bij oudere patiënten, hoeft niet preoperatief te worden behandeld; Zodra de symptomen optreden, moeten deze onmiddellijk worden behandeld. Bij patiënten met tonsillitis, infecties van de bovenste luchtwegen en tinea pedis moeten de lokale infectiehaarden worden geëlimineerd. Grotere tandheelkundige ingrepen zijn een potentiële bron van bloedbaaninfecties. Hoewel dit vermeden wordt, wordt aanbevolen dat dergelijke ingrepen voorafgaand aan de artroplastiek worden uitgevoerd als tandheelkundige ingrepen noodzakelijk zijn. Patiënten met slechte algemene aandoeningen zoals bloedarmoede, hypoproteïnemie, gecombineerde diabetes en chronische urineweginfecties moeten agressief en vroeg worden behandeld voor de primaire ziekte om de systemische toestand te verbeteren.
2. Intraoperatief beheer:
(1) Bij de routinematige therapeutische benadering van artroplastiek moeten ook volledig aseptische technieken en hulpmiddelen worden gebruikt.
(2) Preoperatieve ziekenhuisopname moet tot een minimum worden beperkt om het risico te verkleinen dat de huid van de patiënt koloniseert met in het ziekenhuis opgelopen bacteriestammen, en routinematige behandeling moet worden uitgevoerd op de dag van de operatie.
(3) Het preoperatieve gebied moet goed worden voorbereid op de voorbereiding van de huid.
(4) Chirurgische jassen, maskers, hoeden en operatiekamers met laminaire stroming zijn effectief in het verminderen van bacteriën in de lucht in de operatiekamer. Het dragen van dubbele handschoenen kan het risico op handcontact tussen chirurg en patiënt verminderen en kan worden aanbevolen.
(5) Het is klinisch bewezen dat het gebruik van restrictievere, vooral scharnierende, prothesen een hoger infectierisico met zich meebrengt dan niet-restrictieve totale knieartroplastieken als gevolg van schurend metaalafval dat de fagocytose-activiteit vermindert, en daarom moet worden vermeden bij de selectie van prothesen. .
(6) Verbeter de chirurgische techniek van de operator en verkort de duur van de operatie (<2,5 uur indien mogelijk). Het verkorten van de chirurgische duur kan de tijd van blootstelling aan lucht verkorten, wat op zijn beurt de tijd van het gebruik van tourniquets kan verkorten. Vermijd ruw gebruik tijdens de operatie. De wond kan herhaaldelijk worden geïrrigeerd (een gepulseerd irrigatiepistool is het beste) en jodium-damponderdompeling kan worden uitgevoerd voor incisies waarvan wordt vermoed dat ze besmet zijn.
3. Postoperatieve factoren:
(1) Chirurgische slagen induceren insulineresistentie, wat kan leiden tot hyperglykemie, een fenomeen dat postoperatief enkele weken kan aanhouden en de patiënt vatbaar maakt voor wondgerelateerde complicaties, en dat bovendien ook voorkomt bij niet-diabetische patiënten. Daarom is klinische postoperatieve bloedglucosemonitoring net zo belangrijk.
(2) Diepe veneuze trombose verhoogt het risico op hematoom en de daaruit voortvloeiende wondgerelateerde problemen. Uit een patiëntcontroleonderzoek bleek dat postoperatieve toepassing van laagmoleculaire heparine om diepe veneuze trombose te voorkomen gunstig was bij het verminderen van de kans op infectie.
(3) Gesloten drainage is een potentiële toegangspoort voor infecties, maar de relatie ervan met het aantal wondinfecties is niet specifiek onderzocht. Voorlopige resultaten suggereren dat intra-articulaire katheters die worden gebruikt voor postoperatieve toediening van analgetica ook gevoelig kunnen zijn voor wondinfectie.
4. Antibioticaprofylaxe:
Momenteel vermindert routinematige klinische toepassing van profylactische doses antibiotica die systemisch intraveneus worden toegediend vóór en na de operatie het risico op postoperatieve infectie. Cefalosporines worden klinisch meestal gebruikt als het antibioticum van keuze, en er is een U-vormige curve-relatie tussen het tijdstip van antibioticagebruik en het aantal infecties op de operatiewond, met een hoger risico op infectie zowel vóór als na het optimale tijdsbestek voor antibiotica. gebruik. Uit een recent groot onderzoek is gebleken dat antibiotica die binnen 30 tot 60 minuten vóór de incisie werden gebruikt, het laagste infectiepercentage hadden. Een ander groot onderzoek naar totale heupartroplastiek toonde daarentegen het laagste infectiepercentage aan bij toediening van antibiotica binnen de eerste 30 minuten na de incisie. Daarom wordt doorgaans aangenomen dat het tijdstip van toediening 30 minuten vóór de operatie is, met de beste resultaten tijdens de inductie van de anesthesie. Na de operatie wordt nog een profylactische dosis antibiotica gegeven. In Europa en de Verenigde Staten worden antibiotica gewoonlijk tot de derde postoperatieve dag gebruikt, maar in China wordt gemeld dat ze gewoonlijk gedurende 1 tot 2 weken continu worden gebruikt. De algemene consensus is echter dat langdurig gebruik van krachtige breedspectrumantibiotica moet worden vermeden, tenzij er speciale omstandigheden zijn, en als langdurig gebruik van antibiotica noodzakelijk is, is het raadzaam om antischimmelmiddelen in combinatie met antibiotica te gebruiken om schimmelinfecties te voorkomen. . Vancomycine is effectief gebleken bij hoogrisicopatiënten die drager zijn van methicillineresistente Staphylococcus aureus. Bij langdurige operaties, inclusief bilaterale operaties, moeten hogere doses antibiotica worden gebruikt, vooral als de halfwaardetijd van het antibioticum kort is.
5. Gebruik van antibiotica in combinatie met botcement:
Met antibiotica geïnfundeerd cement werd ook voor het eerst gebruikt bij artroplastiek in Noorwegen, waar aanvankelijk uit een studie van het Noorse Arthroplasty Registry bleek dat het gebruik van een combinatie van antibiotica IV en cement (gecombineerde antibioticaprothese) infusie het aantal diepe infecties effectiever verminderde dan beide methoden alleen. . Deze bevinding werd bevestigd in een reeks grote onderzoeken gedurende de komende 16 jaar. Een Fins onderzoek en de Australian Orthopaedic Association uit 2009 kwamen tot vergelijkbare conclusies over de rol van met antibiotica geïnfundeerd cement bij eerste en revisie knieartroplastiek. Er is ook aangetoond dat de biomechanische eigenschappen van botcement niet worden beïnvloed wanneer antibioticapoeder wordt toegevoegd in doses van maximaal 2 g per 40 g botcement. Niet alle antibiotica kunnen echter aan botcement worden toegevoegd. Antibiotica die aan botcement kunnen worden toegevoegd, moeten aan de volgende voorwaarden voldoen: veiligheid, thermische stabiliteit, hypoallergene werking, goede oplosbaarheid in water, breed antimicrobieel spectrum en poedervormig materiaal. Momenteel worden vancomycine en gentamicine vaker gebruikt in de klinische praktijk. Er werd gedacht dat injectie van antibiotica in cement het risico op allergische reacties, het ontstaan van resistente stammen en het aseptisch loskomen van de prothese zou vergroten, maar tot nu toe is er geen bewijs dat deze zorgen ondersteunt.
VII. Samenvatting
Het stellen van een snelle en nauwkeurige diagnose door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende tests is een voorwaarde voor een succesvolle behandeling van gewrichtsinfecties. Het uitroeien van de infectie en het herstellen van een pijnvrij, goed functionerend kunstgewricht is het basisprincipe bij de behandeling van gewrichtsinfecties. Hoewel de behandeling met antibiotica van gewrichtsinfecties eenvoudig en goedkoop is, vereist de uitroeiing van gewrichtsinfecties meestal een combinatie van chirurgische methoden. De sleutel tot het kiezen van een chirurgische behandeling is het overwegen van het probleem van het verwijderen van de prothese, wat het kernaspect is van het omgaan met gewrichtsinfecties. Momenteel is de gecombineerde toepassing van antibiotica, debridement en artroplastiek een alomvattende behandeling geworden voor de meeste complexe gewrichtsinfecties. Het moet echter nog worden verbeterd en geperfectioneerd.
Posttijd: 06 mei 2024
