Infectie is een van de ernstigste complicaties na vervanging van kunstmatige gewrichten, die niet alleen meerdere chirurgische slagen voor patiënten met zich meebrengt, maar ook enorme medische middelen verbruikt. In de afgelopen 10 jaar is de infectiesnelheid na het vervangen van kunstmatige gewricht aanzienlijk afgenomen, maar de huidige groeisnelheid van patiënten die kunstmatige gewrichtsvervanging ondergaan, heeft de snelheid van afname van infecties ver over de lagere infectiesnelheid, dus het probleem van postoperatieve infectie mag niet worden genegeerd.
I. Oorzaken van morbiditeit
Post-kunstmatige gewrichtsvervangingsinfecties moeten worden beschouwd als in het ziekenhuis verworven infecties met medicijnresistente oorzakelijke organismen. De meest voorkomende is Staphylococcus, goed voor 70% tot 80%, gram-negatieve bacillen, anaëroben en niet-A-groepsstreptokokken zijn ook gebruikelijk.
II pathogenese
Infecties zijn verdeeld in twee categorieën: de ene is vroege infectie en de andere is late infectie of wordt late-beginnende infectie genoemd. Vroege infecties worden veroorzaakt door directe binnenkomst van bacteriën in het gewricht tijdens de operatie en zijn meestal Staphylococcus epidermidis. Late-aanvanginfecties worden veroorzaakt door door bloed overgedragen overdracht en zijn meestal Staphylococcus aureus. Gewrichten die zijn geëxploiteerd, zijn eerder geïnfecteerd. Er is bijvoorbeeld een infectiegraad van 10% in gevallen van revisie na vervanging van kunstmatige gewrichten, en de infectiegraad is ook hoger bij mensen die gezamenlijke vervanging hebben gehad voor reumatoïde artritis.
De meeste infecties vinden plaats binnen enkele maanden na de operatie, de vroegste kan in de eerste twee weken na de operatie verschijnen, maar ook zo laat in een paar jaar vóór de opkomst van de vroege hoofdmanifestaties van acute gezamenlijke gezwellen, pijn en koorts, koortssymptomen moeten worden onderscheiden van andere complicaties, zoals postoperatieve pneumonie, urinaire tractinfecties en zo.
In het geval van vroege infectie herstelt de lichaamstemperatuur niet alleen niet, maar stijgt drie dagen na de operatie. Gewrichtspijn vermindert niet alleen niet geleidelijk, maar verergert geleidelijk, en er is kloppende pijn in rust. Er is abnormale sijpelen of secretie van de incisie. Dit moet zorgvuldig worden onderzocht en de koorts moet niet gemakkelijk worden toegeschreven aan postoperatieve infecties in andere delen van het lichaam, zoals de longen of urinewegen. Het is ook belangrijk om niet simpelweg incisies te ontwerpen als de gebruikelijke gemeenschappelijke sijpelen, zoals dikke vloeibaarheid. Het is ook belangrijk om te bepalen of de infectie zich in oppervlakkige weefsels of diep rond de prothese bevindt.
Bij patiënten met gevorderde infecties, van wie de meesten het ziekenhuis hebben verlaten, zijn gewrichtszwelling, pijn en koorts mogelijk niet ernstig. De helft van de patiënten heeft mogelijk geen koorts. Staphylococcus epidermidis kan een pijnloze infectie veroorzaken met een verhoogd aantal witte bloedcellen bij slechts 10% van de patiënten. Verhoogde bloedsedimentatie komt vaker voor, maar opnieuw niet specifiek. Pijn wordt soms verkeerd gediagnosticeerd als prothetische losraken, de laatste is pijn geassocieerd met beweging die moet worden verlicht door rust, en inflammatoire pijn die niet door rust wordt verlicht. Er is echter gesuggereerd dat de belangrijkste oorzaak van het losmaken van de prothese vertraagde chronische infectie is.
Iii. Diagnose
1. Hematologisch onderzoek:
Voornamelijk omvatten witte bloedcellen plus classificatie, interleukine 6 (IL-6), C-reactief eiwit (CRP) en erytrocyten sedimentatiesnelheid (ESR). De voordelen van hematologisch onderzoek zijn eenvoudig en gemakkelijk uit te voeren en de resultaten kunnen snel worden verkregen; ESR en CRP hebben een lage specificiteit; IL-6 is van grote waarde bij het bepalen van de periprosthetische infectie in de vroege postoperatieve periode.
2. Imaging examen:
Röntgenfilm: noch gevoelig noch specifiek voor de diagnose van infectie.
Röntgenfilm van knievervanging infectie
Arthografie: de belangrijkste representatieve prestaties bij de diagnose van infectie zijn de uitstroom van synoviale vloeistof en abces.
CT: Visualisatie van gewrichtseffusie, sinuskanalen, abcessen voor zacht weefsel, boterosie, periprosthetische botresorptie.
MRI: zeer gevoelig voor de vroege detectie van gewrichtsvloeistof en abcessen, niet veel gebruikt bij de diagnose van periprosthetische infecties.
Echografie: vloeistofaccumulatie.
3. Nucleair medicijn
Technetium-99 botscan heeft een gevoeligheid van 33% en een specificiteit van 86% voor de diagnose van periprosthetische infecties na artroplastiek, en indium-111 gelabelde leukocytencan is waardevoller voor de diagnose van periprosthetische infecties, met een gevoeligheid van 77% en een specificiteit van 86%. Wanneer de twee scans samen worden gebruikt voor het onderzoeken van periprosthetische infecties na artroplastiek, kunnen een hogere gevoeligheid, specificiteit en nauwkeurigheid worden bereikt. Deze test is nog steeds de gouden standaard in nucleaire geneeskunde voor de diagnose van periprosthetische infecties. Fluorodeoxyglucose-Positron-emissietomografie (FDG-PET). Het detecteert inflammatoire cellen met verhoogde glucoseopname in het geïnfecteerde gebied.
4. Moleculaire biologietechnieken
PCR: hoge gevoeligheid, valse positieven
Gene Chip Technology: onderzoeksfase.
5. Arthrocentese:
Cytologisch onderzoek van gewrichtsvloeistof, bacteriële kweek en geneesmiddelengevoeligheidstest.
Deze methode is eenvoudig, snel en nauwkeurig
Bij heupinfecties is het aantal leucocyten van een gewrichtsvloeistof> 3000/ml in combinatie met verhoogde ESR en CRP het beste criterium voor de aanwezigheid van periprosthetische infectie.
6. Histopathologie van de intraoperatieve snelle ingevroren sectie
Snelle intraoperatieve ingevroren sectie van periprosthetisch weefsel is de meest gebruikte intraoperatieve methode voor histopathologisch onderzoek. De diagnostische criteria van Feldman, dwz groter dan of gelijk aan 5 neutrofielen per hoge vergroting (400x) in ten minste 5 afzonderlijke microscopische velden, worden vaak toegepast op bevroren secties. Er is aangetoond dat de gevoeligheid en specificiteit van deze methode respectievelijk groter is dan 80% en 90%. Deze methode is momenteel de gouden standaard voor intraoperatieve diagnose.
7. Bacteriekweek van pathologisch weefsel
Bacteriekweek van periprosthetische weefsels heeft een hoge specificiteit voor het diagnosticeren van infectie en wordt beschouwd als de gouden standaard voor het diagnosticeren van periprosthetische infecties, en het kan ook worden gebruikt voor de gevoeligheidstest voor geneesmiddelen.
IV. Differentiële diagnosis
Pijnloze prothetische gewrichtsinfecties veroorzaakt door Staphylococcus epidermidis zijn moeilijker te onderscheiden van prothetische losraken. Het moet worden bevestigd door röntgenfoto's en andere tests.
V. Behandeling
1. Eenvoudige antibiotische conservatieve behandeling
Tsakaysma en SE, Gawa geclassificeerde post -artroplastiek -infecties in vier typen, type I asymptomatisch type, de patiënt bevindt zich alleen in de revisiechirurgieweefselcultuur die bacteriegroei heeft en ten minste twee exemplaren gekweekt met dezelfde bacteriën; Type II is een vroege infectie, die binnen een maand na een operatie optreedt; Type IIL is een vertraagde chronische infectie; en type IV is een acute hematogene infectie. Het principe van antibioticabehandeling is gevoelig, adequate hoeveelheid en tijd. En preoperatieve gezamenlijke holtepunctie en intraoperatieve weefselcultuur zijn van groot belang voor de juiste selectie van antibiotica. Als de bacteriekweek positief is voor type I -infectie, kan een eenvoudige toepassing van gevoelige antibiotica gedurende 6 weken goede resultaten behalen.
2. Prothese Retentie, debridement en drainage, buisirrigatiechirurgie
Het uitgangspunt van het aannemen van het uitgangspunt van de behandeling met het behouden van een trauma is dat de prothese stabiele en acute infectie is. Het infecterende organisme is duidelijk, de bacteriële virulentie is laag en er zijn gevoelige antibiotica beschikbaar en de voering of spacer kan worden vervangen tijdens debridement. Huurpercentages van slechts 6% met alleen antibiotica en 27% met antibiotica plus debridement en prothese -behoud zijn in de literatuur gemeld.
Het is geschikt voor infectie in een vroeg stadium of acute hematogene infectie met goede prothesefixatie; Het is ook duidelijk dat de infectie een lage virulentie -bacteriële infectie is die gevoelig is voor antimicrobiële therapie. De aanpak bestaat uit grondige debridement, antimicrobiële spoeling en drainage (duur 6 weken) en postoperatieve systemische intraveneuze antimicrobiële middelen (duur van 6 weken tot 6 maanden). Nadelen: hoog faalpercentage (tot 45%), lange behandelingsperiode.
3. Eén fase revisieoperatie
Het heeft de voordelen van minder trauma, korter verblijf in het ziekenhuis, lagere medische kosten, minder wond littekens en gewrichtsstijfheid, die bevorderlijk is voor het herstel van de gewrichtsfunctie na de operatie. Deze methode is voornamelijk geschikt voor de behandeling van vroege infectie en acute hematogene infectie.
Vervanging van één fasen, dwz de eenstapsmethode, is beperkt tot lage-toxiciteitsinfecties, grondige debridement, antibiotische botcement en de beschikbaarheid van gevoelige antibiotica. Op basis van de resultaten van de intraoperatieve weefsel bevroren sectie, als er minder dan 5 leukocyten/hoog vergrotingsveld zijn. Het suggereert een infectie met een lage toxiciteit. Na grondige debridement werd een artroplastiek van één fase uitgevoerd en er was geen herhaling van infectie postoperatief.
Na grondige debridement wordt de prothese onmiddellijk vervangen zonder dat een open procedure nodig is. Het heeft de voordelen van klein trauma, korte behandelingsperiode en lage kosten, maar het recidiefpercentage van postoperatieve infectie is hoger, wat volgens de statistieken ongeveer 23% ~ 73% is. Vervanging van een fasen prothese is voornamelijk geschikt voor oudere patiënten, zonder een van de volgende te combineren: (1) geschiedenis van meerdere operaties op het vervangende gewricht; (2) vorming van sinuskanalen; (3) ernstige infectie (bijvoorbeeld septisch), ischemie en littekens van de omliggende weefsels; (4) onvolledig debridement van trauma met resterende gedeeltelijke cement; (5) röntgenfoto suggestief voor osteomyelitis; (6) botdefecten die bottransplantatie vereisen; (7) gemengde infecties of zeer virulente bacteriën (bijv. Streptococcus D, gram-negatieve bacteriën); (8) botverlies dat bottransplantatie vereist; (9) botverlies dat bottransplantatie vereist; en (10) bottransplantaten die bottransplantatie vereisen. Streptococcus D, gram-negatieve bacteriën, vooral pseudomonas, enz.), Of schimmelinfectie, mycobacteriële infectie; (8) Bacteriekweek is niet duidelijk.
4. Revisiechirurgie van de tweede fase
Het heeft de afgelopen 20 jaar de voorkeur gegeven door chirurgen vanwege het brede scala aan indicaties (voldoende botmassa, rijke periarticulaire zachte weefsels) en de hoge snelheid van uitroeiing van infectie.
Spacers, antibioticatragers, antibiotica
Ongeacht de gebruikte spacertechniek, is gecementeerde fixatie met antibiotica nodig om de concentratie van antibiotica in het gewricht te verhogen en de genezingspercentage van infectie te verhogen. Veelgebruikte antibiotica zijn tobramycine, gentamicine en vancomycine.
De internationale orthopedische gemeenschap heeft de meest effectieve behandeling voor diepe infectie na artroplastiek erkend. De aanpak bestaat uit grondige debridement, verwijdering van de prothese en het buitenlands lichaam, plaatsing van een gewrichts afstander, het voortdurende gebruik van intraveneuze gevoelige antimicrobiële middelen gedurende ten minste 6 weken, en ten slotte, na effectieve controle over de infectie, reimplantatie van de prothese.
Voordelen:
Voldoende tijd om de bacteriesoorten en gevoelige antimicrobiële middelen te identificeren, die effectief kunnen worden gebruikt vóór revisiechirurgie.
De combinatie van andere systemische foci van infectie kan tijdig worden behandeld.
Er zijn twee mogelijkheden voor debridement om necrotisch weefsel en vreemde lichamen grondiger te verwijderen, wat de snelheid van herhaling van postoperatieve infecties aanzienlijk vermindert.
Nadelen:
Reanesthesie en chirurgie verhogen het risico.
Langdurige behandelingsperiode en hogere medische kosten.
Postoperatief functioneel herstel is slecht en traag.
Arthroplastiek: geschikt voor aanhoudende infecties die niet reageren op de behandeling of voor grote botdefecten; De toestand van de patiënt beperkt heroperatie en falen van de wederopbouw. Resterende postoperatieve pijn, de behoefte aan langdurig gebruik van beugels om mobiliteit, slechte gewrichtsstabiliteit, ledematenverkorting, functionele impact, de toepassingsbereik te helpen, is beperkt.
Arthroplastiek: de traditionele behandeling voor postoperatieve infecties, met goede postoperatieve stabiliteit en pijnverlichting. Nadelen zijn onder meer verkorting van het ledemaat, loopstoornissen en verlies van gewrichtsmobiliteit.
Amputatie: het is het laatste redmiddel voor de behandeling van postoperatieve diepe infectie. Geschikt voor: (1) onherstelbaar ernstig botverlies, weke delen defecten; (2) sterke bacteriële virulentie, gemengde infecties, antimicrobiële behandeling is niet effectief, wat resulteert in systemische toxiciteit, levensbedreigend; (3) heeft een geschiedenis van meerdere falen van revisiechirurgie van chronische geïnfecteerde patiënten.
Vi. Preventie
1. Preoperatieve factoren:
Optimaliseer de preoperatieve toestand van de patiënt en alle bestaande infecties moeten preoperatief worden genezen. De meest voorkomende door bloed overgedragen infecties zijn die van de huid, urinewegen en luchtwegen. In heup- of knieartroplastiek moet de huid van de onderste ledematen ononderbroken blijven. Asymptomatische bacteriurie, wat gebruikelijk is bij oudere patiënten, hoeft niet preoperatief te worden behandeld; Zodra de symptomen optreden, moeten ze snel worden behandeld. Patiënten met tonsillitis, infecties van de bovenste luchtwegen en tinea pedis moeten lokale infectiefoci's hebben geëlimineerd. Grotere tandheelkundige bewerkingen zijn een potentiële bron van bloedstroominfectie, en hoewel vermeden, als tandheelkundige bewerkingen nodig zijn, wordt aanbevolen om dergelijke procedures te uitvoeren voorafgaand aan artroplastiek. Patiënten met slechte algemene aandoeningen zoals bloedarmoede, hypoproteinëemie, gecombineerde diabetes en chronische urineweginfecties moeten agressief en vroeg worden behandeld voor de primaire ziekte om de systemische aandoening te verbeteren.
2. Intraoperatief management:
(1) Volledige aseptische technieken en hulpmiddelen moeten ook worden gebruikt in de routinematige therapeutische benadering van artroplastiek.
(2) Preoperatieve ziekenhuisopname moet worden geminimaliseerd om het risico te verminderen dat de huid van de patiënt kan koloniseren met door het ziekenhuis verworven bacteriestammen, en routinematige behandeling moet worden uitgevoerd op de dag van de operatie.
(3) Het preoperatieve gebied moet goed worden voorbereid op huidbereiding.
(4) Chirurgische jurken, maskers, hoeden en laminaire flow operationele theaters zijn effectief in het verminderen van bacteriën in de lucht in het operatiekamer. Het dragen van dubbele handschoenen kan het risico op handcontact tussen chirurg en patiënt verminderen en kan worden aanbevolen.
(5) Het is klinisch bewezen dat het gebruik van meer beperkende, vooral scharnierende, prothese een hoger risico op infectie heeft dan niet-beperkende totale knieartroplastiek als gevolg van schurende metaalafval dat de activiteit van de fagocytose vermindert en daarom moet worden vermeden bij de selectie van de protheses.
(6) Verbeter de chirurgische techniek van de operator en verkort de duur van de bewerking (<2,5 uur indien mogelijk). De verkorting van de chirurgische duur kan de tijd van blootstelling aan lucht verminderen, wat op zijn beurt de tijd van het gebruik van tourniquet kan verminderen. Vermijd een ruwe werking tijdens de operatie, de wond kan herhaaldelijk worden geïrrigeerd (gepulseerd irrigerend pistool is het beste), en onderdompeling van jodium-vapor kan worden genomen voor incisies die vermoed zijn als besmet.
3. Postoperatieve factoren:
(1) Chirurgische slagen veroorzaken insulineresistentie, wat kan leiden tot hyperglykemie, een fenomeen dat enkele weken postoperatief kan aanhouden en de patiënt vatbaar is voor wondgerelateerde complicaties, en die bovendien ook voorkomt bij niet-diabetische patiënten. Daarom is klinische postoperatieve bloedglucosemonitoring even belangrijk.
(2) Diepe adertrombose verhoogt het risico op hematoom en de daaruit voortvloeiende wondgerelateerde problemen. Uit een case-control studie bleek dat postoperatieve toepassing van laag moleculaire heparine om diepe veneuze trombose te voorkomen gunstig was bij het verminderen van de kans op infectie.
(3) Gesloten drainage is een potentiële toegangsportaal voor infectie, maar de relatie met wondinfecties is niet specifiek bestudeerd. Voorlopige resultaten suggereren dat intra-articulaire katheters die worden gebruikt als postoperatieve toediening van analgetica ook vatbaar kunnen zijn voor wondinfectie.
4. Antibiotische profylaxe:
Momenteel vermindert routinematige klinische toepassing van profylactische doses antibiotica die systemisch intraveneus zijn toegediend voor en na de operatie het risico op postoperatieve infectie. Cephalosporines worden meestal klinisch gebruikt als het favoriete antibioticum, en er is een U-vormige curve-relatie tussen de timing van antibioticagebruik en de snelheid van chirurgische plaatsinfecties, met een hoger risico op infectie zowel vóór als na het optimale tijdsbestek voor antibioticumgebruik. Uit een recent groot onderzoek bleek dat antibiotica die binnen 30 tot 60 minuten werden gebruikt voordat incisie de laagste infectiesnelheid had. Een andere belangrijke studie van totale heupartroplastiek toonde daarentegen de laagste infectiesnelheid met antibiotica die binnen de eerste 30 minuten van incisie werd toegediend. Daarom wordt de toedieningstijd over het algemeen beschouwd als 30 minuten vóór de operatie, met de beste resultaten tijdens de inductie van anesthesie. Een andere profylactische dosis antibiotica wordt gegeven na de operatie. In Europa en de Verenigde Staten worden antibiotica meestal gebruikt tot de derde postoperatieve dag, maar in China wordt gemeld dat ze meestal 1 tot 2 weken continu worden gebruikt. De algemene consensus is echter dat langdurig gebruik van krachtige breedspectrumantibiotica moet worden vermeden tenzij er speciale omstandigheden zijn, en als langdurig gebruik van antibiotica noodzakelijk is, is het raadzaam om antischimmelmiddelen te gebruiken in combinatie met antibiotica om schimmelinfecties te voorkomen. Vancomycine is aangetoond dat het effectief is bij patiënten met een hoog risico met methicillineresistente Staphylococcus aureus. Hogere doses antibiotica moeten worden gebruikt voor langdurige operaties, waaronder bilaterale operaties, vooral wanneer de antibiotische halfwaardetijd kort is.
5. Gebruik van antibiotica in combinatie met botcement:
Antibioticum doordrenkt cement werd ook voor het eerst gebruikt in artroplastiek in Noorwegen, waar aanvankelijk een Noorse artroplastiekregisteronderzoek aantoonde dat het gebruik van een combinatie van een combinatie van antibiotische IV en cement (gecombineerde antibiotische prothese) infusie de snelheid van diepe infecties effectiever verminderde dan beide methoden alleen. Deze bevinding werd de komende 16 jaar bevestigd in een reeks grote studies. Een Finse studie en de Australian Orthopedic Association 2009 kwamen vergelijkbare conclusies te trekken over de rol van antibioticum-doordrenkt cement in eerste en revisie-knieartroplastiek. Er is ook aangetoond dat de biomechanische eigenschappen van botcement niet worden beïnvloed wanneer antibioticapoeder wordt toegevoegd in doses die niet groter zijn dan 2 g per 40 g botcement. Niet alle antibiotica kunnen echter worden toegevoegd aan botcement. Antibiotica die aan botcement kunnen worden toegevoegd, moeten de volgende omstandigheden hebben: veiligheid, thermische stabiliteit, hypoallergeniciteit, goede waterige oplosbaarheid, breed antimicrobieel spectrum en poedermateriaal. Momenteel worden vancomycine en gentamicine vaker gebruikt in de klinische praktijk. Er werd gedacht dat antibiotische injectie in cement het risico op allergische reacties, de opkomst van resistente stammen en aseptische losraken van de prothese zou vergroten, maar tot nu toe is er geen bewijs om deze zorgen te ondersteunen.
Vii. Samenvatting
Het stellen van een snelle en nauwkeurige diagnose door geschiedenis, lichamelijk onderzoek en aanvullende tests is een voorwaarde voor een succesvolle behandeling van gewrichtsinfecties. Uitroeiing van de infectie en herstel van een pijnvrij, goed functionerend kunstmatig gewricht is het basisprincipe bij de behandeling van gewrichtsinfecties. Hoewel antibioticabehandeling van gewrichtsinfectie eenvoudig en goedkoop is, vereist de uitroeiing van gewrichtsinfectie meestal een combinatie van chirurgische methoden. De sleutel tot het kiezen van chirurgische behandeling is om het probleem van prothese -verwijdering te overwegen, wat het kernaspect is van het omgaan met gezamenlijke infecties. Momenteel is de gecombineerde toepassing van antibiotica, debridement en artroplastiek een uitgebreide behandeling geworden voor de meeste complexe gewrichtsinfecties. Het moet echter nog steeds worden verbeterd en geperfectioneerd.
Posttijd: mei-06-2024
