• Toegepaste anatomie
Voor het schouderblad bevindt zich de fossa subscapularis, waar de musculus subscapularis begint. Daarachter ligt de naar buiten en licht naar boven gerichte scapulaire richel, die is verdeeld in de fossa supraspinatus en de fossa infraspinatus, voor respectievelijk de aanhechting van de musculus supraspinatus en de musculus infraspinatus. Het buitenste uiteinde van de scapulaire richel is het acromion, dat via een lang, ovaalvormig gewrichtsoppervlak het acromioclaviculaire gewricht vormt met het acromionuiteinde van het sleutelbeen. De bovenste rand van de scapulaire richel heeft een kleine U-vormige inkeping, die wordt doorkruist door een kort maar stevig transversaal ligamentum suprascapularis, waaronder de nervus suprascapularis loopt en waarover de arteria suprascapularis loopt. De laterale rand (axillaire rand) van de scapulaire richel is het dikst en loopt naar buiten toe naar de basis van de scapulaire hals, waar hij een glenoidale inkeping vormt met de rand van het glenoid van het schoudergewricht.
• Indicaties
1. Resectie van goedaardige tumoren van het schouderblad.
2. Lokale excisie van een kwaadaardige tumor van het schouderblad.
3. Hoogstaande schouderbladen en andere misvormingen.
4. Verwijdering van necrotisch bot bij scapulaire osteomyelitis.
5. Syndroom van beklemming van de suprascapulaire zenuw.
• Lichaamshouding
Halfliggende positie, gekanteld onder een hoek van 30° ten opzichte van het bed. De aangedane bovenarm wordt ingewikkeld in een steriele doek, zodat deze tijdens de operatie op elk moment bewogen kan worden.
• Bedieningsstappen
1. Een transversale incisie wordt doorgaans gemaakt langs de scapulaire richel in de fossa supraspinatus en het bovenste deel van de fossa infraspinatus, en een longitudinale incisie kan worden gemaakt langs de mediale rand van het schouderblad of de mediale zijde van de fossa subscapularis. De transversale en longitudinale incisies kunnen worden gecombineerd tot een L-vorm, een omgekeerde L-vorm of een eersteklas vorm, afhankelijk van de behoefte aan visualisatie van de verschillende delen van het schouderblad. Als alleen de boven- en onderhoeken van het schouderblad zichtbaar hoeven te worden gemaakt, kunnen kleine incisies in de overeenkomstige gebieden worden gemaakt (Figuur 7-1-5(1)).
2. Snijd de oppervlakkige en diepe fascia in. De spieren die aan de scapulaire richel en de mediale rand vastzitten, worden transversaal of longitudinaal ingesneden in de richting van de incisie (Fig. 7-1-5(2)). Als de fossa supraspinatus moet worden blootgelegd, worden eerst de vezels van de middelste trapeziusspier ingesneden. Het periost wordt ingesneden tegen het benige oppervlak van de scapulaire gonade, met een dunne vetlaag ertussen, en de gehele fossa supraspinatus wordt blootgelegd door subperiostale dissectie van de supraspinatusspier, samen met de erbovenliggende trapeziusspier. Bij het insnijden van de bovenste vezels van de trapeziusspier moet erop worden gelet dat de parasympathische zenuw niet wordt beschadigd.
3. Wanneer de nervus suprascapularis zichtbaar moet worden gemaakt, kunnen alleen de vezels van het bovenste middelste deel van de musculus trapezius omhoog worden getrokken, terwijl de musculus supraspinatus voorzichtig naar beneden kan worden getrokken zonder deze te strippen. De witte, glanzende structuur die dan zichtbaar wordt, is het transversale ligament van het suprascapulae. Zodra de suprascapulaire bloedvaten en zenuwen zijn geïdentificeerd en beschermd, kan het transversale ligament van het suprascapulae worden doorgesneden. Vervolgens kan de incisura scapulae worden onderzocht op eventuele afwijkingen, waarna de nervus suprascapularis kan worden vrijgelegd. Tot slot wordt de gestripte musculus trapezius weer aan elkaar gehecht, zodat deze aan het schouderblad vastzit.
4. Als het bovenste deel van de fossa infraspinatus blootgelegd moet worden, kunnen de onderste en middelste vezels van de musculus trapezius en de musculus deltoideus aan het begin van de scapulaire richel worden ingesneden en naar boven en beneden worden teruggetrokken (Fig. 7-1-5(3)), en nadat de musculus infraspinatus is blootgelegd, kan deze subperiostaal worden losgemaakt (Fig. 7-1-5(4)). Bij het naderen van het bovenste uiteinde van de axillaire rand van de scapulaire gonade (d.w.z. onder het glenoid) moet men letten op de nervus axillaris en de arteria rotator scapulae posterior die door het foramen quadrilaterale lopen, omgeven door de musculus teres minor, musculus teres major, de lange kop van de triceps en de chirurgische hals van de humerus, evenals de arteria rotator scapulae die door het foramen triangulare loopt, omgeven door de eerste drie, om letsel aan deze spieren te voorkomen (Fig. 7-1-5(5)).
5. Om de mediale rand van het schouderblad bloot te leggen, worden na het insnijden van de vezels van de musculus trapezius de musculus trapezius en de musculus supraspinatus subperiostaal naar boven en naar buiten getrokken om het mediale deel van de fossa supraspinatus en het bovenste deel van de mediale rand bloot te leggen; en de musculus trapezius en de musculus infraspinatus, samen met de musculus vastus lateralis die aan de onderste hoek van het schouderblad vastzit, worden subperiostaal losgemaakt om het mediale deel van de fossa infraspinatus, de onderste hoek van het schouderblad en het onderste deel van de mediale rand bloot te leggen.
Figuur 7-1-5 Traject van dorsale scapulaire blootstelling
(1) incisie; (2) incisie van de spierlijn; (3) losmaken van de deltaspier van de scapulaire richel; (4) de deltaspier optillen om de infraspinatus en teres minor bloot te leggen; (5) de infraspinatusspier losmaken om de dorsale zijde van de scapula met vasculaire anastomose bloot te leggen
6. Als de fossa subscapulae moet worden blootgelegd, moeten de spieren die aan de binnenste laag van de mediale rand vastzitten, namelijk de musculus scapularis, de rhomboïden en de musculus serratus anterior, tegelijkertijd worden losgemaakt, waarna het gehele schouderblad naar buiten kan worden getild. Bij het losmaken van de mediale rand moet erop worden gelet de afdalende tak van de arteria carotis transversa en de nervus scapularis dorsalis te beschermen. De afdalende tak van de arteria carotis transversa ontspringt uit de schildklierhals en loopt van de bovenste hoek van het schouderblad naar de onderste hoek van het schouderblad via de musculus scapularis tenuissimus, de musculus rhomboïd en de musculus rotator scapulae. De arteria rotator scapulae vormt een rijk vaatnetwerk in het dorsale deel van het schouderblad, waardoor deze stevig aan het botoppervlak moet worden gehecht voor het losmaken van de subperiostale rand.
Geplaatst op: 21 november 2023
