· Toegepaste Anatomie
Vóór het schouderblad bevindt zich de fossa subscapularis, waar de musculus subscapularis begint. Daarachter bevindt zich de naar buiten en licht oplopende schouderbladkam, die is verdeeld in de fossa supraspinatus en fossa infraspinatus, voor de aanhechting van respectievelijk de musculus supraspinatus en de musculus infraspinatus. Het uiteinde van de schouderbladkam is het acromion, dat met het acromionuiteinde van het sleutelbeen het acromioclaviculaire gewricht vormt door middel van een lang, eivormig gewrichtsvlak. De bovenste rand van de schouderbladkam heeft een kleine U-vormige inkeping, die wordt gekruist door een kort maar stevig dwars ligamentum suprascapularis, waaronder de nervus suprascapularis loopt en waarover de musculus suprascapularis loopt. De laterale rand (okselrand) van de schouderbladkam is het dikst en loopt naar buiten tot aan de wortel van de schouderbladhals, waar het een glenoïdale inkeping vormt met de rand van het glenoïd van het schoudergewricht.
· Indicaties
1. Resectie van goedaardige schouderbladtumoren.
2. Lokale verwijdering van een kwaadaardige tumor van het schouderblad.
3. Hoge schouderbladen en andere misvormingen.
4. Verwijdering van dood bot bij osteomyelitis van het schouderblad.
5. Suprascapulair zenuwbeknellingssyndroom.
· Lichaamshouding
Halfbuikligging, 30° gekanteld ten opzichte van het bed. De aangedane bovenste extremiteit wordt omwikkeld met een steriele handdoek, zodat deze tijdens de operatie op elk moment kan worden bewogen.
· Bedieningsstappen
1. Een transversale incisie wordt doorgaans gemaakt langs de scapulakam in de supraspinatus fossa en het bovenste deel van de infraspinatus fossa, en een longitudinale incisie kan worden gemaakt langs de mediale rand van de scapula of de mediale zijde van de subscapularis fossa. De transversale en longitudinale incisies kunnen worden gecombineerd tot een L-vorm, omgekeerde L-vorm of een eersteklas vorm, afhankelijk van de behoefte aan visualisatie van de verschillende delen van de scapula. Indien alleen de boven- en onderhoeken van de scapula vrijgelegd moeten worden, kunnen kleine incisies worden gemaakt in de corresponderende gebieden (Figuur 7-1-5(1)).
2. Inciseer de oppervlakkige en diepe fascia. De spieren die vastzitten aan de scapulakam en de mediale rand worden transversaal of longitudinaal ingesneden in de richting van de incisie (Fig. 7-1-5(2)). Om de fossa supraspinatus bloot te leggen, worden eerst de vezels van de middelste trapeziusspier ingesneden. Het periost wordt ingesneden tegen het benige oppervlak van de gonade van het schouderblad, met een dunne vetlaag ertussen, en de gehele fossa supraspinatus wordt blootgelegd door subperiostale dissectie van de scapulaspier, samen met de bovenliggende trapeziusspier. Bij het insnijden van de bovenste vezels van de trapeziusspier moet erop worden gelet dat de parasympathische zenuw niet wordt beschadigd.
3. Wanneer de nervus suprascapularis zichtbaar moet worden gemaakt, kunnen alleen de vezels van het bovenste middelste deel van de trapeziusspier omhoog worden getrokken en kan de spier supraspinatus voorzichtig naar beneden worden getrokken zonder te strippen. De witte, glanzende structuur die zichtbaar is, is het ligamentum transversum suprascapularis. Zodra de vaten en zenuwen van het suprascapularis zijn geïdentificeerd en beschermd, kan het ligamentum transversum suprascapularis worden doorgesneden en kan de inkeping in het schouderblad worden onderzocht op abnormale structuren, waarna de nervus suprascapularis kan worden vrijgemaakt. Ten slotte wordt de gestripte spier trapezius weer aan elkaar gehecht, zodat deze aan het schouderblad vastzit.
4. Indien het bovenste deel van de fossa infraspinatus moet worden vrijgelegd, kunnen de onderste en middelste vezels van de trapeziusspier en de deltoïde spier worden ingesneden aan het begin van de schouderbladkam en naar boven en beneden worden teruggetrokken (Fig. 7-1-5(3)). Nadat de musculus infraspinatus is vrijgelegd, kan deze subperiostaal worden losgemaakt (Fig. 7-1-5(4)). Bij het naderen van het superieure uiteinde van de axillaire rand van de scapula gonade (d.w.z. onder het glenoïd) moet aandacht worden besteed aan de nervus axillaris en de arteria rotator humerus posterior die door het foramen quadrilaterale lopen, omgeven door de teres minor, teres major, lange kop van de triceps en chirurgische nek van de humerus, evenals aan de arteria rotator scapulae die door het foramen triangular loopt, omgeven door de eerste drie, om deze niet te beschadigen (Fig. 7-1-5(5)).
5. Om de mediale rand van het schouderblad bloot te leggen, worden, na het insnijden van de vezels van de trapeziusspier, de trapezius- en supraspinatusspieren superieur en extern teruggetrokken door subperiostaal strippen om het mediale deel van de supraspinatus fossa en het bovenste deel van de mediale rand bloot te leggen; en de trapezius- en infraspinatusspieren, samen met de vastus lateralis-spier die vastzit aan de onderste hoek van het schouderblad, worden subperiostaal strippen om het mediale deel van de infraspinatus fossa, de onderste hoek van het schouderblad en het onderste deel van de mediale rand bloot te leggen.
Figuur 7-1-5 Pad van de blootstelling van het dorsale schouderblad
(1) insnijding; (2) insnijding van de spierlijn; (3) losmaken van de deltoïde spier van de schouderbladkam; (4) optillen van de deltoïde spier om de infraspinatus en teres minor te onthullen; (5) strippen van de infraspinatus spier om het dorsale aspect van het schouderblad te onthullen met vasculaire anastomose
6. Om de subscapulaire fossa bloot te leggen, moeten de spieren die aan de binnenste laag van de mediale rand vastzitten, d.w.z. de scapularis, de rhomboideus en de serratus anterior, tegelijkertijd worden losgemaakt en kan het hele schouderblad naar buiten worden getild. Bij het losmaken van de mediale rand moet erop worden gelet dat de afdalende tak van de arteria carotis transversus en de nervus scapularis dorsalis worden beschermd. De afdalende tak van de arteria carotis transversus ontspringt vanuit de schildklierhals en loopt van de bovenste hoek van het schouderblad naar de onderste hoek van het schouderblad via de scapularis tenuissimus, de musculus rhomboideus en de musculus rhomboideus. De arteria rotator scapulae vormt een rijk vasculair netwerk in het dorsale deel van het schouderblad, zodat het stevig aan het botoppervlak moet worden gehecht voor de subperiostale losmaking.
Plaatsingstijd: 21-11-2023
