Metacarpofalangeale fracturen zijn veelvoorkomende fracturen bij handletsel en vormen ongeveer een kwart van alle handletselpatiënten. Vanwege de delicate en complexe structuur van de hand en de gevoelige bewegingsfunctie, is de behandeling van handletsel veel complexer en technisch veeleisender dan de behandeling van andere fracturen van lange botten. Het waarborgen van de stabiliteit van de fractuur na repositie is cruciaal voor een succesvolle behandeling van metacarpofalangeale fracturen. Om de handfunctie te herstellen, is vaak een adequate fixatie nodig. Vroeger werd vaak gipsfixatie of interne fixatie met Kirschner-draden toegepast, maar dit is vaak niet bevorderlijk voor vroege postoperatieve revalidatie door onnauwkeurige fixatie of een lange fixatietijd. Dit heeft een grote impact op het herstel van de vingergewrichtsfunctie en brengt bepaalde problemen met zich mee voor de functionele revalidatie van de hand. Moderne behandelmethoden maken steeds vaker gebruik van sterkere interne fixatie, zoals fixatie met micro-plaatjes en schroeven.
I.Wat zijn de behandelingsprincipes?
De behandelingsprincipes voor middenhandsbeentjes- en vingerkootjesfracturen van de hand zijn: anatomische repositie, lichte en stevige fixatie, vroege mobilisatie en functionele training. De behandelingsprincipes voor intra-articulaire en peri-articulaire fracturen van de hand zijn dezelfde als die voor andere intra-articulaire fracturen, namelijk het herstellen van de anatomie van het gewrichtsoppervlak en vroege functionele mobilisatie. Bij de behandeling van middenhandsbeentjes- en vingerkootjesfracturen van de hand moet ernaar gestreefd worden een anatomische repositie te bereiken, waarbij rotatie, laterale angulatie of een hoekverplaatsing van meer dan 10° naar de dorsale zijde van de handpalm vermeden mag worden. Als het fractuuruiteinde van het middenhandsbeentje roteert of lateraal verschuift, verandert dit het traject van de normale buig- en strekbeweging van de vinger, waardoor deze tijdens het buigen verschuift of meevalt met de aangrenzende vinger, wat de nauwkeurigheid van de vingerfunctie beïnvloedt. En wanneer de hoekafwijking naar de dorsale zijde van de handpalm groter is dan 10°, wordt het gladde contactoppervlak tussen het bot en de pees beschadigd, waardoor de weerstand en de bewegingsvrijheid van de buiging en strekking van de pees toenemen. Dit leidt tot chronische peesschade en verhoogt het risico op een peesruptuur.
II.Welke materialen zijn geschikt voor de behandeling van middenhandsbeenfracturen?
Er zijn veel materialen voor interne fixatie bij middenhandsbeenfracturen, zoals Kirschner-draden, schroeven, platen en externe fixateurs. Kirschner-draden en microplaten worden het meest gebruikt. Bij middenhandsbeenfracturen heeft interne fixatie met microplaten duidelijke voordelen ten opzichte van fixatie met Kirschner-draden en kan deze als eerste worden toegepast. Bij fracturen van de proximale falanx zijn microplaten over het algemeen superieur, maar wanneer het moeilijk is om schroeven in te brengen bij fracturen van het distale segment en de kop van de proximale falanx, moet interne fixatie met kruislingse Kirschner-draden worden gebruikt, wat het herstel van de functie van de aangedane vinger bevordert. Bij fracturen van de middelste falanx moeten Kirschner-draden als eerste worden gebruikt.
- Kirschner-draad:De Kirschner-draadfixatie wordt al meer dan 70 jaar in de klinische praktijk gebruikt en is altijd het meest gebruikte fixatiemateriaal geweest voor middenhands- en vingerkootjesfracturen. De methode is eenvoudig in te zetten, economisch en praktisch, en is de meest klassieke fixatiemethode. Als meest gebruikte fixatiemethode voor de behandeling van handfracturen wordt deze nog steeds veelvuldig toegepast. Voordelen van de Kirschner-draadfixatie: ① Eenvoudig in te zetten en zeer flexibel in gebruik; ② Minder beschadiging van het weke weefsel, minder impact op de bloedtoevoer naar het fractuurpunt, minder chirurgisch trauma en bevorderlijk voor fractuurgenezing; ③ Gemakkelijk om de naald een tweede keer te verwijderen; ④ Lage kosten en breed toepassingsgebied, geschikt voor de meeste handfracturen (zoals intra-articulaire fracturen, ernstige comminutieve fracturen en distale vingerkootjesfracturen).
2. Metacarpofalangeale microplatenSterke interne fixatie van handfracturen vormt de basis voor vroege functionele training en is een noodzakelijke voorwaarde voor het herstel van een goede handfunctie. De AO-technologie voor interne fixatie vereist dat de fractuureinden nauwkeurig worden gerepositioneerd volgens de anatomische structuur en dat ze stabiel zijn onder functionele omstandigheden. Dit wordt algemeen bekend als sterke fixatie, zodat vroege actieve beweging mogelijk is. AO legt ook de nadruk op minimaal invasieve chirurgische ingrepen, met de focus op het beschermen van de bloedtoevoer. Interne fixatie met microplaten voor de behandeling van handfracturen kan bevredigende resultaten opleveren wat betreft sterkte, stabiliteit van de fractuureinden en drukverdeling tussen de fractuureinden. Wat betreft postoperatief functioneel herstel, fractuurgenezingstijd en infectiepercentage, wordt aangenomen dat de effectiviteit van microtitaniumplaten significant beter is dan die van Kirschner-draden. Bovendien is de fractuurgenezingstijd na fixatie met microtitaniumplaten aanzienlijk korter dan bij andere fixatiemethoden, waardoor patiënten sneller hun normale leven kunnen hervatten.
(1) Wat zijn de voordelen van interne fixatie met microplaten?
① In vergelijking met Kirschner-draden hebben microplaat-schroefmaterialen een betere weefselcompatibiliteit en een betere weefselrespons; ② De stabiliteit van het plaat-schroeffixatiesysteem en de druk op het fractuuruiteinde zorgen ervoor dat de fractuur dichter bij een anatomische reductie komt, een veiligere fixatie biedt en de fractuurgenezing bevordert; ③ Vroegtijdige functionele oefeningen zijn over het algemeen toegestaan na microplaatfixatie, wat bevorderlijk is voor het herstel van de handfunctie.
(2) Wat is de chirurgische methode voor microplaten?
De operatie wordt meestal uitgevoerd onder anesthesie met een brachiale plexusblokkade, waarbij doorgaans een pneumatische tourniquet nodig is. Er wordt een dorsale incisie gemaakt in de metacarpofalangen, de dorsale aponeurose van de vingers wordt doorgesneden of de interosseusspier en het metacarpale bot worden geopend om de fractuurpunten van de metacarpale of falanxbotten bloot te leggen. Het periost wordt verwijderd en de fractuur wordt onder direct zicht gereponeerd. Rechte platen zijn geschikt voor transversale fracturen van het middelste segment en korte schuine fracturen, T-platen zijn geschikt voor fixatie van de basis van de metacarpale en falanxbotten, en T-platen of L-platen van 120° en 150° zijn geschikt voor fixatie van lange schuine en gecompliceerde fracturen. De plaat wordt over het algemeen aan de dorsale zijde van het bot geplaatst om peesverschuiving en slijtage op lange termijn te voorkomen, wat vroege functionele training bevordert. Er moeten minstens twee schroeven worden gebruikt om de twee uiteinden van de breuk te fixeren, anders is de stabiliteit onvoldoende en zijn Kirschner-draden of -schroeven buiten de plaat nodig om de fixatie te ondersteunen en een stabiele fixatie te bereiken.
3. Mini-schroevenMinischroeven bieden een vergelijkbare stabiliteit als stalen platen bij de fixatie van spiraalvormige of lange schuine fracturen, maar de mate van beschadiging van het weke weefsel en het periost is kleiner dan bij fixatie met stalen platen. Dit is gunstig voor de bescherming van de bloedtoevoer en sluit aan bij het concept van minimaal invasieve chirurgie. Hoewel er T- en L-platen bestaan voor fracturen nabij het gewricht, is het herstel van de gewrichtsfunctie na postoperatieve follow-up slechter dan bij diafysaire fracturen. Minischroeven hebben ook bepaalde voordelen bij de fixatie van intra-articulaire en peri-articulaire fracturen. De schroeven die in het corticale bot worden geschroefd, kunnen een grote belasting weerstaan, waardoor de fixatie stevig is. Bovendien kunnen de fractuureinden worden samengedrukt, waardoor de fractuuroppervlakken nauw contact maken. Dit verkort de fractuurgenezingstijd en bevordert de genezing, zoals weergegeven in figuur 4-18. Interne fixatie met minischroeven bij handfracturen wordt voornamelijk gebruikt voor schuine of spiraalvormige diafysaire fracturen en intra-articulaire avulsiefracturen van grotere botblokken. Het is belangrijk om te weten dat bij het gebruik van alleen minischroeven voor het fixeren van schuine of spiraalvormige fracturen van het diafysaire bot van de hand, de lengte van de fractuurlijn minstens tweemaal de diameter van het diafysaire bot moet zijn. Bij het fixeren van avulsiefracturen in het gewricht moet de breedte van het botblok minstens driemaal de diameter van de schroefdraad zijn.
4. Micro-externe fixateur:Gecompliceerde metacarpofalangeale fracturen zijn soms moeilijk anatomisch te reponeren of kunnen zelfs na een chirurgische incisie niet stevig intern worden gefixeerd vanwege de beschadiging van het botweefsel. Een externe fixateur kan de lengte van de gecompliceerde fractuur herstellen en behouden onder tractie, en fungeert zo als relatieve fixatie. Verschillende metacarpofalangeale externe fixateurs worden op verschillende posities geplaatst: de 1e en 2e metacarpale falanx worden aan de dorsale radiale zijde geplaatst, de 4e en 5e metacarpale falanx aan de dorsale ulnaire zijde en de 3e metacarpale falanx aan de dorsale radiale of dorsale ulnaire zijde, afhankelijk van de situatie. Let goed op het insteekpunt van de naald om beschadiging van de pees te voorkomen. Gesloten fracturen kunnen onder röntgengeleiding worden gereponeerd. Wanneer de repositie niet optimaal is, kan een kleine incisie worden gemaakt om de repositie te vergemakkelijken.
Wat zijn de voordelen van externe fixateurs?
① Eenvoudige bediening, maakt het mogelijk om verschillende verplaatsingen van de fractuureinden aan te passen; ② Kan intra-articulaire fracturen van de metacarpofalangeale botten effectief reduceren en fixeren zonder het gewrichtsoppervlak te beschadigen, en kan het gewrichtsoppervlak spreiden om contractuur van het gewrichtskapsel en de collaterale ligamenten te voorkomen; ③ Wanneer gecompliceerde fracturen niet anatomisch kunnen worden gereponeerd, kunnen ze worden gecombineerd met beperkte interne fixatie, waarbij de externe fixateur de krachtlijn gedeeltelijk kan reduceren en behouden; ④ Maakt vroege functionele oefeningen van de aangedane vinger in het niet-gefixeerde gewricht mogelijk om gewrichtsstijfheid en osteoporose te voorkomen; ⑤ Kan handfracturen effectief fixeren zonder de postoperatieve wondverzorging aan de aangedane hand te beïnvloeden.
Geplaatst op: 21 december 2024
