Momenteel worden er in de kliniek verschillende anatomische fixatieplaatsystemen gebruikt voor de interne fixatie van distale radiusfracturen. Deze interne fixaties bieden een betere oplossing voor sommige complexe fractuurtypen en breiden in zekere zin de indicaties voor chirurgie bij instabiele distale radiusfracturen uit, met name die met osteoporose. Professor Jupiter van het Massachusetts General Hospital en anderen hebben een reeks artikelen gepubliceerd in JBJS over hun bevindingen over fixatie met fixatieplaten bij distale radiusfracturen en gerelateerde chirurgische technieken. Dit artikel richt zich op de chirurgische benadering van fixatie van distale radiusfracturen op basis van interne fixatie van een specifiek fractuurblok.
Chirurgische technieken
De driekolomstheorie, gebaseerd op de biomechanische en anatomische kenmerken van de distale ulnaire radius, vormt de basis voor de ontwikkeling en klinische toepassing van het 2,4 mm plaatsysteem. De verdeling over de drie kolommen is weergegeven in figuur 1.
Figuur 1 Driekolomstheorie van de distale ulnaire radius.
De laterale kolom is het laterale deel van de distale radius, inclusief de fossa naviculaire en de tuberositas radius. Deze ondersteunt de handwortelbeentjes aan de radiale zijde en is de oorsprong van enkele ligamenten die de pols stabiliseren.
De middelste kolom is de mediale helft van de distale radius en omvat de fossa lunatum (behorend bij de lunatum) en de sigmoïdale inkeping (behorend bij de distale ulna) op het gewrichtsoppervlak. Normaal belast, wordt de belasting van de fossa lunatum via de fossa lunatum overgebracht op de radius. De laterale ulnaire kolom, die de distale ulnatum, het driehoekige vezelkraakbeen en het inferieure ulnaire-radiale gewricht omvat, draagt de belasting van zowel de ulnaire carpalia als van het inferieure ulnaire-radiale gewricht en heeft een stabiliserende werking.
De procedure wordt uitgevoerd onder anesthesie van de plexus brachialis en intraoperatieve röntgenfoto's met een C-boog zijn essentieel. Intraveneuze antibiotica werden ten minste 30 minuten voor aanvang van de procedure toegediend en een pneumatische tourniquet werd gebruikt om bloedingen te voorkomen.
Palmaire plaatfixatie
Bij de meeste fracturen kan een palmaire benadering worden gebruikt om de afstand tussen de flexor carpi radialis en de arteria radialis te visualiseren. Na identificatie en retractie van de flexor carpi radialis longus wordt het diepe oppervlak van de musculus pronator teres gevisualiseerd en wordt de L-vormige scheiding opgeheven. Bij complexere fracturen kan de brachioradialispees verder worden losgemaakt om de fractuurreductie te vergemakkelijken.
Een Kirschner-pen wordt in het radiale carpale gewricht geplaatst, wat helpt bij het bepalen van de distale grenzen van de radius. Indien er een kleine fractuurmassa aan de gewrichtsrand aanwezig is, kan een palmaire stalen plaat van 2,4 mm over de distale gewrichtsrand van de radius worden geplaatst ter fixatie. Met andere woorden, een kleine fractuurmassa aan het gewrichtsvlak van het lunatum kan worden ondersteund door een L- of T-plaat van 2,4 mm, zoals weergegeven in Afbeelding 2.
Bij dorsaal verplaatste extra-articulaire fracturen is het nuttig om de volgende punten in acht te nemen. Ten eerste is het belangrijk om de fractuur tijdelijk te resetten om ervoor te zorgen dat er geen zacht weefsel in het fractuuruiteinde zit. Ten tweede kan de fractuur bij patiënten zonder osteoporose worden gereduceerd met behulp van een plaat: eerst wordt een borgschroef geplaatst aan het distale uiteinde van een palmaire anatomische plaat, die wordt vastgezet op het verplaatste distale fractuursegment. Vervolgens worden de distale en proximale fractuursegmenten gereduceerd met behulp van de plaat, en tot slot worden andere schroeven proximaal geplaatst.
FIGUUR 3 Extra-articulaire fractuur van de dorsaal verplaatste distale radius wordt gereduceerd en gefixeerd via een palmaire benadering. FIGUUR 3-A Na voltooiing van de blootlegging via de radiale carpale flexor en de radiale arterie, wordt een gladde Kirschner-pen in het radiale carpale gewricht geplaatst. Figuur 3-B Manipulatie van de verplaatste metacarpale cortex om deze te resetten.
Figuur 3-C en Figuur 3-DA Een gladde Kirschner-pen wordt vanaf de radiale steel door de breuklijn geplaatst om het breukeinde tijdelijk te fixeren.
Figuur 3-E Adequate visualisatie van het operatiegebied wordt bereikt door gebruik te maken van een retractor vóór het plaatsen van de plaat. FIGUUR 3-F De distale rij borgschroeven wordt nabij het subchondrale bot geplaatst, aan het einde van de distale plooi.
Figuur 3-G Röntgenfluoroscopie dient te worden gebruikt om de positie van de plaat en de distale schroeven te bevestigen. Figuur 3-H Het proximale deel van de plaat moet idealiter enige speling (hoek van 10 graden) hebben ten opzichte van de diafyse, zodat de plaat aan de diafyse kan worden bevestigd om de distale fractuurblokkade verder te resetten. Figuur 3-I Draai de proximale schroef vast om de palmaire helling van de distale fractuur te herstellen. Verwijder de Kirschner-pen voordat de schroef volledig is vastgedraaid.
Figuur 3-J en 3-K Intraoperatieve röntgenbeelden bevestigen dat de fractuur uiteindelijk anatomisch is gerepositioneerd en dat de plaatschroeven op de juiste plaats zijn geplaatst.
Fixatie met de dorsale plaat: De chirurgische benadering om het dorsale aspect van de distale radius bloot te leggen, hangt voornamelijk af van het type fractuur. In het geval van een fractuur met twee of meer intra-articulaire fractuurfragmenten is het doel van de behandeling voornamelijk om zowel de radiale als de mediale kolommen tegelijkertijd te fixeren. Tijdens de operatie moeten de extensorsteunbanden op twee manieren worden ingesneden: longitudinaal in het 2e en 3e extensorcompartiment, met subperiostale dissectie naar het 4e extensorcompartiment en retractie van de bijbehorende pees; of een tweede incisie met de steunband tussen het 4e en 5e extensorcompartiment om de twee kolommen afzonderlijk bloot te leggen (Fig. 4).
De fractuur wordt gemanipuleerd en tijdelijk gefixeerd met een Kirschner-pen zonder schroefdraad, en er worden röntgenfoto's gemaakt om te bepalen of de fractuur goed gedisloceerd is. Vervolgens wordt de dorsale ulnaire zijde (middelste kolom) van de radius gestabiliseerd met een 2,4 mm "L"- of "T"-plaat. De dorsale ulnaire plaat is gevormd om een goede pasvorm op de dorsale ulnaire zijde van de distale radius te garanderen. De platen kunnen ook zo dicht mogelijk bij de dorsale zijde van het distale lunatum worden geplaatst, omdat de corresponderende groeven aan de onderzijde van elke plaat het mogelijk maken om de platen te buigen en te vormen zonder de schroefdraad in de schroefgaten te beschadigen (Fig. 5).
Fixatie van de radiale kolomplaat is relatief eenvoudig, aangezien het botoppervlak tussen het eerste en tweede extensorcompartiment relatief vlak is en in deze positie kan worden gefixeerd met een plaat met de juiste vorm. Als de Kirschner-pen in het uiterste distale deel van de tuberositas radialis wordt geplaatst, heeft het distale uiteinde van de radiale kolomplaat een groef die correspondeert met de Kirschner-pen. Deze groef verstoort de positie van de plaat niet en houdt de fractuur op zijn plaats (fig. 6).
Fig. 4 Blootstelling van het dorsale oppervlak van de distale radius. De steunband wordt geopend vanuit het derde extensor interosseus compartiment en de extensor hallucis longuspees wordt teruggetrokken.
Figuur 5 Voor fixatie van het dorsale aspect van het gewrichtsvlak van het lunatum wordt meestal de dorsale "T"- of "L"-plaat gevormd (Fig. 5-A en Fig. 5-B). Nadat de dorsale plaat op het gewrichtsvlak van het lunatum is vastgezet, wordt de radiale kolomplaat vastgezet (Figuur 5-C tot en met 5-F). De twee platen worden onder een hoek van 70 graden ten opzichte van elkaar geplaatst om de stabiliteit van de interne fixatie te verbeteren.
Figuur 6 De radiale kolomplaat is op de juiste manier gevormd en in de radiale kolom geplaatst. Let op de inkeping aan het uiteinde van de plaat, waarmee de plaat de tijdelijke fixatie van de Kirschner-pen kan vermijden zonder de positie van de plaat te beïnvloeden.
Belangrijke concepten
Indicaties voor fixatie van de metacarpale plaat
Verplaatste metacarpale intra-articulaire fracturen (Bartonfracturen)
Verplaatste extra-articulaire fracturen (Colles- en Smith-fracturen). Stabiele fixatie kan worden bereikt met schroefplaten, zelfs bij osteoporose.
Verplaatste metacarpale lunatum gewrichtsoppervlakfracturen
Indicaties voor fixatie van de dorsale plaat
Met intercarpale ligamentblessure
Verplaatste dorsale lunatum gewrichtsoppervlakfractuur
Dorsaal afgeschoven radiale carpale gewrichtsfractuur dislocatie
Contra-indicaties voor palmaire plaatfixatie
Ernstige osteoporose met aanzienlijke functionele beperkingen
Dorsale radiale polsfractuur dislocatie
Aanwezigheid van meerdere medische comorbiditeiten
Contra-indicaties voor fixatie van de dorsale plaat
Meerdere medische comorbiditeiten
Niet-verplaatste fracturen
Fouten die gemakkelijk gemaakt worden bij de fixatie van de palmaire plaat
De positie van de plaat is erg belangrijk, omdat de plaat niet alleen de fractuurmassa ondersteunt, maar ook voorkomt dat de distale borgschroef in het radiale carpale gewricht dringt. Zorgvuldige intraoperatieve röntgenfoto's, geprojecteerd in dezelfde richting als de radiale helling van de distale radius, maken een nauwkeurige visualisatie van het gewrichtsoppervlak aan de radiale zijde van de distale radius mogelijk. Dit kan ook nauwkeuriger worden gevisualiseerd door tijdens de operatie eerst de ulnaire schroeven te plaatsen.
Het penetreren van de dorsale cortex met schroeven brengt het risico met zich mee dat de strekpees wordt geprikt en de pees scheurt. Borgschroeven werken anders dan normale schroeven en het is niet nodig om de dorsale cortex met de schroeven te penetreren.
Fouten die gemakkelijk gemaakt worden bij het fixeren van de rugplaat
Er bestaat altijd het risico dat de schroef in het radiale carpale gewricht terechtkomt. Net als bij de hierboven beschreven aanpak met betrekking tot de handpalmplaat, moet er een schuine opname worden gemaakt om te bepalen of de schroefpositie goed vastzit.
Indien eerst de radiale kolom wordt gefixeerd, hebben de schroeven in de tuberositas radialis invloed op de beoordeling van de daaropvolgende fixatie van de gewrichtsoppervlakteresurfacing van het lunatum.
Distale schroeven die niet volledig in het schroefgat worden gedraaid, kunnen de pees irriteren of zelfs een peesscheuring veroorzaken.
Plaatsingstijd: 28-12-2023
