Momenteel worden er in de klinische praktijk diverse anatomische vergrendelingsplaatsystemen gebruikt voor de interne fixatie van distale radiusfracturen. Deze interne fixaties bieden een betere oplossing voor sommige complexe fractuurtypen en verbreden in zekere zin de indicaties voor een chirurgische ingreep bij instabiele distale radiusfracturen, met name bij patiënten met osteoporose. Professor Jupiter van het Massachusetts General Hospital en anderen hebben een reeks artikelen gepubliceerd in JBJS over hun bevindingen met betrekking tot fixatie van distale radiusfracturen met vergrendelingsplaten en de bijbehorende chirurgische technieken. Dit artikel richt zich op de chirurgische benadering van fixatie van distale radiusfracturen op basis van interne fixatie van een specifiek fractuurblok.
Chirurgische technieken
De driekolomtheorie, gebaseerd op de biomechanische en anatomische kenmerken van de distale ulnaire radius, vormt de basis voor de ontwikkeling en klinische toepassing van het 2,4 mm plaatssysteem. De indeling in drie kolommen is weergegeven in Figuur 1.
Afbeelding 1. Driekolomstheorie van de distale ulnaire radius.
De laterale kolom is de laterale helft van de distale radius, inclusief de fossa navicularis en de tuberositas radii, die de handwortelbeenderen aan de radiale zijde ondersteunt en de oorsprong vormt van enkele ligamenten die de pols stabiliseren.
De middelste kolom is de mediale helft van de distale radius en omvat de fossa lunata (geassocieerd met het os lunatum) en de incisura sigmoidea (geassocieerd met de distale ulna) op het gewrichtsoppervlak. Normaal gesproken wordt de belasting vanuit de fossa lunata via deze fossa naar de radius overgebracht. De laterale kolom van de ulna, die de distale ulna, het driehoekige vezelkraakbeen en het inferieure ulnair-radiale gewricht omvat, draagt de belasting van de ulnaire handwortelbeentjes en van het inferieure ulnair-radiale gewricht en heeft een stabiliserende werking.
De ingreep wordt uitgevoerd onder brachiale plexusanesthesie en intraoperatieve C-arm röntgenbeeldvorming is essentieel. Intraveneuze antibiotica werden ten minste 30 minuten vóór aanvang van de ingreep toegediend en een pneumatische tourniquet werd gebruikt om bloedingen te verminderen.
Palmaire plaatfixatie
Bij de meeste fracturen kan een palmaire benadering worden gebruikt om de ruimte tussen de radiale carpale flexor en de radiale arterie in beeld te brengen. Na het identificeren en opzijschuiven van de flexor carpi radialis longus, wordt het diepe oppervlak van de pronator teres-spier zichtbaar en wordt de L-vormige scheiding opgetild. Bij complexere fracturen kan de brachioradialis-pees verder worden losgemaakt om de fractuurreductie te vergemakkelijken.
Een Kirschner-pen wordt in het radiale carpale gewricht geplaatst, wat helpt om de meest distale grens van de radius te bepalen. Als er een kleine fractuurmassa aan de gewrichtsrand aanwezig is, kan een palmaire stalen plaat van 2,4 mm over de distale gewrichtsrand van de radius worden geplaatst voor fixatie. Met andere woorden, een kleine fractuurmassa op het gewrichtsoppervlak van het os lunatum kan worden ondersteund door een 2,4 mm "L"- of "T"-plaat, zoals weergegeven in Figuur 2.
Bij dorsaal verplaatste extra-articulaire fracturen is het nuttig om de volgende punten in acht te nemen. Ten eerste is het belangrijk om de fractuur tijdelijk te resetten om ervoor te zorgen dat er geen zacht weefsel in het fractuuruiteinde is ingekapseld. Ten tweede kan de fractuur bij patiënten zonder osteoporose worden gereponeerd met behulp van een plaat: eerst wordt een vergrendelingsschroef geplaatst aan het distale uiteinde van een palmaire anatomische plaat, die wordt vastgezet aan het verplaatste distale fractuursegment, vervolgens worden de distale en proximale fractuursegmenten gereponeerd met behulp van de plaat, en ten slotte worden er proximaal nog schroeven geplaatst.
FIGUUR 3 Extra-articulaire fractuur van de dorsaal verplaatste distale radius wordt gereponeerd en gefixeerd via een palmaire benadering. FIGUUR 3-A Na voltooiing van de blootlegging via de radiale carpale flexor en de radiale arterie wordt een gladde Kirschner-pen in het radiale carpale gewricht geplaatst. FIGUUR 3-B Manipulatie van de verplaatste metacarpale cortex om deze te reponeren.
Figuur 3-C en figuur 3-DA tonen een gladde Kirschner-pen die vanaf de radiale steel door de breuklijn wordt ingebracht om het breukeinde tijdelijk te fixeren.
Afbeelding 3-E. Voldoende visualisatie van het operatiegebied wordt verkregen door het gebruik van een retractorspreider vóór het plaatsen van de plaat. Afbeelding 3-F. De distale rij vergrendelingsschroeven wordt geplaatst nabij het subchondrale bot aan het einde van de distale plooi.
Figuur 3-G: Röntgenfluoroscopie moet worden gebruikt om de positie van de plaat en de distale schroeven te bevestigen. Figuur 3-H: Het proximale deel van de plaat moet idealiter enige speling (een hoek van 10 graden) hebben ten opzichte van de diafyse, zodat de plaat aan de diafyse kan worden bevestigd om het distale fractuurblok verder te herstellen. Figuur 3-I: Draai de proximale schroef vast om de palmaire inclinatie van de distale fractuur te herstellen. Verwijder de Kirschner-pen voordat de schroef volledig is vastgedraaid.
De intraoperatieve röntgenfoto's in figuren 3-J en 3-K bevestigen dat de fractuur uiteindelijk anatomisch is gerepositioneerd en dat de plaatschroeven naar behoren zijn geplaatst.
Dorsale plaatfixatie De chirurgische benadering om de dorsale zijde van de distale radius bloot te leggen, hangt voornamelijk af van het type fractuur. In het geval van een fractuur met twee of meer intra-articulaire fractuurfragmenten is het doel van de behandeling voornamelijk om zowel de radiale als de mediale kolom tegelijkertijd te fixeren. Intraoperatief moeten de extensorsteunbanden op twee manieren worden ingesneden: longitudinaal in het 2e en 3e extensorcompartiment, met subperiostale dissectie tot aan het 4e extensorcompartiment en retractie van de corresponderende pees; of een tweede incisie in de steunband tussen het 4e en 5e extensorcompartiment om de twee kolommen afzonderlijk bloot te leggen (Fig. 4).
De fractuur wordt gemanipuleerd en tijdelijk gefixeerd met een Kirschner-pen zonder schroefdraad, waarna röntgenfoto's worden gemaakt om te controleren of de fractuur goed is verplaatst. Vervolgens wordt de dorsale ulnaire zijde (middelste kolom) van de radius gestabiliseerd met een 2,4 mm "L"- of "T"-plaat. De dorsale ulnaire plaat wordt zo gevormd dat deze strak aansluit op de dorsale ulnaire zijde van de distale radius. De platen kunnen ook zo dicht mogelijk bij de dorsale zijde van het distale os lunatum worden geplaatst, omdat de overeenkomstige groeven aan de onderzijde van elke plaat het mogelijk maken de platen te buigen en te vormen zonder de schroefdraad in de schroefgaten te beschadigen (Fig. 5).
Het fixeren van de radiale kolomplaat is relatief eenvoudig, omdat het botoppervlak tussen het eerste en tweede extensorcompartiment relatief vlak is en in deze positie kan worden gefixeerd met een correct gevormde plaat. Als de Kirschner-pen in het uiterste distale deel van de tuberositas radii wordt geplaatst, heeft het distale uiteinde van de radiale kolomplaat een groef die overeenkomt met de Kirschner-pen. Deze groef interfereert niet met de positie van de plaat en houdt de fractuur op zijn plaats (Fig. 6).
Afbeelding 4. Blootstelling van het dorsale oppervlak van de distale radius. De steunband wordt geopend vanuit het derde extensor interosseale compartiment en de pees van de extensor hallucis longus wordt teruggetrokken.
Figuur 5. Voor de fixatie van de dorsale zijde van het gewrichtsoppervlak van het os lunatum wordt meestal een dorsale T- of L-vormige plaat gebruikt (Figuur 5-A en Figuur 5-B). Nadat de dorsale plaat op het gewrichtsoppervlak van het os lunatum is bevestigd, wordt de radiale kolomplaat bevestigd (Figuur 5-C tot en met 5-F). De twee platen worden onder een hoek van 70 graden ten opzichte van elkaar geplaatst om de stabiliteit van de interne fixatie te verbeteren.
Afbeelding 6. De radiale kolomplaat is correct gevormd en in de radiale kolom geplaatst. Let op de inkeping aan het uiteinde van de plaat, waardoor de tijdelijke fixatie van de Kirschner-pen wordt vermeden zonder de positie van de plaat te beïnvloeden.
Belangrijke concepten
Indicaties voor fixatie van de metacarpale plaat
Verplaatste intra-articulaire middenhandsbeenfracturen (Barton-fracturen)
Verplaatste extra-articulaire fracturen (Colles- en Smith-fracturen). Stabiele fixatie kan worden bereikt met schroefplaten, zelfs in aanwezigheid van osteoporose.
Verplaatste fracturen van het gewrichtsoppervlak van het middenhandsbeentje en het maanbeentje
Indicaties voor fixatie van de dorsale plaat
Bij letsel aan de intercarpale ligamenten
Verplaatste dorsale gewrichtsoppervlakfractuur van het maanbotje
Dorsaal afgeschoven radiale carpale gewrichtsfractuurdislocatie
Contra-indicaties voor fixatie met een palmaire plaat
Ernstige osteoporose met aanzienlijke functionele beperkingen
Dorsale radiale polsfractuurdislocatie
Aanwezigheid van meerdere medische comorbiditeiten
Contra-indicaties voor fixatie met een dorsale plaat
Meerdere medische comorbiditeiten
Niet-verplaatste fracturen
Veelgemaakte fouten bij fixatie van de palmaire plaat
De positie van de plaat is erg belangrijk, omdat de plaat niet alleen de fractuurmassa ondersteunt, maar een juiste positionering ook voorkomt dat de distale vergrendelingsschroef in het radiocarpale gewricht dringt. Zorgvuldige intraoperatieve röntgenfoto's, geprojecteerd in dezelfde richting als de radiale inclinatie van de distale radius, maken een nauwkeurige visualisatie mogelijk van het gewrichtsoppervlak aan de radiale zijde van de distale radius. Dit oppervlak kan ook nauwkeuriger in beeld worden gebracht door de ulnaire schroeven eerst te plaatsen tijdens de operatie.
Het doorboren van de dorsale cortex met schroeven brengt het risico met zich mee dat de strekpees wordt geprikkeld en scheurt. Vergrendelschroeven werken anders dan normale schroeven, en het is niet nodig om met de schroeven de dorsale cortex te doorboren.
Fouten die gemakkelijk gemaakt worden bij fixatie van de dorsale plaat
Er bestaat altijd een risico dat de schroef in het radiale carpale gewricht doordringt. Net als bij de hierboven beschreven methode met betrekking tot de palmaire plaat, moet een schuine opname worden gemaakt om te controleren of de schroef stevig vastzit.
Als de fixatie van de radiuskolom eerst wordt uitgevoerd, zullen de schroeven in de tuberositas radii de beoordeling van de daaropvolgende fixatie van het gewrichtsoppervlak van het os lunatum beïnvloeden.
Schroeven die niet volledig in het schroefgat zijn gedraaid, kunnen de pees irriteren of zelfs een peesruptuur veroorzaken.
Geplaatst op: 28 december 2023
