Momenteel zijn er voor interne fixatie van distale straalfracturen verschillende anatomische vergrendelingsplaatsystemen die in de kliniek worden gebruikt. Deze interne fixaties bieden een betere oplossing voor sommige complexe breuktypen en breiden in sommige opzichten de indicaties uit voor chirurgie voor onstabiele distale straalfracturen, vooral die met osteoporose. Professor Jupiter van het Massachusetts General Hospital en anderen hebben een reeks artikelen in JBJ's gepubliceerd over hun bevindingen over vergrendelingsplaatfixatie van distale straalfracturen en gerelateerde chirurgische technieken. Dit artikel richt zich op de chirurgische benadering van fixatie van distale straalfracturen op basis van interne fixatie van een specifiek breukblok.
Chirurgische technieken
De drie-kolomtheorie, gebaseerd op de biomechanische en anatomische kenmerken van de distale ulnaire straal, is de basis voor de ontwikkeling en klinische toepassing van het 2,4 mm plaatsysteem. De verdeling van de drie kolommen wordt weergegeven in figuur 1.
Fig. 1 drie-kolom theorie van de distale ulnaire straal.
De laterale kolom is de laterale helft van de distale straal, inclusief de naviculaire fossa en de radiale tuberositeit, die de carpale botten aan de radiale zijde ondersteunt en de oorsprong is van sommige ligamenten die de pols stabiliseren.
De middelste kolom is de mediale helft van de distale straal en omvat de lunate fossa (geassocieerd met het lunaat) en sigmoïde inkeping (geassocieerd met de distale ulna) op het gewrichtsoppervlak. Normaal geladen, wordt de belasting van de lunate fossa via de lunate fossa naar de straal overgebracht. De ulnaire laterale kolom, die de distale ulna, de driehoekige fibrocartilage en het inferieure ulnad-radiale gewricht omvat, draagt belastingen van de ulnaire carpale botten en van de inferieure ulnaire radiale gewricht en heeft een stabiliserend effect.
De procedure wordt uitgevoerd onder brachiale plexusanesthesie en intraoperatieve C-Arm röntgenbeeldvorming is essentieel. Intraveneuze antibiotica werden minimaal 30 minuten voor het begin van de procedure toegediend en een pneumatisch tourniquet werd gebruikt om bloedingen te verminderen.
Palmaire plaatfixatie
Voor de meeste breuken kan een palmaire benadering worden gebruikt om te visualiseren tussen de radiale carpale flexor en de radiale slagader. Na het identificeren en intrekken van de flexor carpi radialis longus, wordt het diepe oppervlak van de spier van de pronator weers gevisualiseerd en wordt de "l" gevormde scheiding opgeheven. In meer complexe fracturen kan de brachioradialis pees verder worden vrijgegeven om breukreductie te vergemakkelijken.
Een Kirschner-pin wordt ingebracht in het radiale carpale gewricht, wat helpt om de distale meest limieten van de straal te definiëren. Als een kleine breukmassa bij de gewrichtsmarge aanwezig is, kan een palmar 2,4 mm stalen plaat worden geplaatst over de distale gewrichtsmarge van de straal voor fixatie. Met andere woorden, een kleine breukmassa op het gewrichtsoppervlak van het lunaat kan worden ondersteund door een 2,4 mm "L" of "T" -plaat, zoals getoond in figuur 2.
Voor dorsaal ontheemde extra-articulaire breuken is het nuttig om de volgende punten op te merken. Ten eerste is het belangrijk om de breuk tijdelijk te resetten om ervoor te zorgen dat er geen zacht weefsel is ingebed in het breukeinde. Ten tweede kan bij patiënten zonder osteoporose de breuk worden verminderd met de hulp van een plaat: ten eerste wordt een vergrendelingsschroef geplaatst aan het distale uiteinde van een palmaire anatomische plaat, die is gewaarborgd aan het verplaatste distale breuksegment, dan zijn de distale en proximale breuken verlaag
Figuur 3 Extra-articulaire breuk van de dorsaal verplaatste distale straal wordt verminderd en gefixeerd via een palmaire benadering. Figuur 3-A na voltooiing van de blootstelling via de radiale carpale flexor en de radiale slagader, wordt een gladde Kirschner-pen in het radiale carpale gewricht geplaatst. Figuur 3-B manipulatie van de verplaatste metacarpale cortex om deze te resetten.
Figuur 3-C en figuur 3-da gladde kirschner-pin worden uit de radiale stengel door de breuklijn geplaatst om het breukeinde tijdelijk te repareren.
Fig. 3-E adequate visualisatie van het operatieve veld wordt bereikt door een retractor te gebruiken voorafgaand aan plaatplaatsing. Afbeelding 3-F distale rij vergrendelingsschroeven wordt aan het uiteinde van de distale vouw nabij het subchondrale bot geplaatst.
Figuur 3-G röntgenfluoroscopie moet worden gebruikt om de positie van de plaat en distale schroeven te bevestigen. Figuur 3-H Het proximale gedeelte van de plaat moet idealiter enige klaring (10 graden hoek) uit de diafyse hebben, zodat de plaat kan worden bevestigd aan de diafyse om het distale breukblok verder te resetten. Figuur 3-I Draai de proximale schroef vast om de palmaire helling van de distale breuk te herstellen. Verwijder de Kirschner -pen voordat de schroef volledig is vastgedraaid.
Figuren 3-J en 3-K intraoperatieve radiografische beelden bevestigen dat de breuk uiteindelijk anatomisch was verplaatst en de plaatschroeven naar tevredenheid werden geplaatst.
Dorsale plaatfixatie De chirurgische benadering om het dorsale aspect van de distale straal bloot te leggen, hangt voornamelijk af van het type fractuur, en in het geval van een breuk met twee of meer intra-articulaire breukfragmenten, is het doel van de behandeling voornamelijk om zowel de radiale als de mediale kolommen op dezelfde tijd te repareren. Intraoperatief moeten de extensor -ondersteuningsbanden op twee belangrijke manieren worden ingesneden: longitudinaal in de 2e en 3e extensorcompartimenten, met subperiostale dissectie naar het 4e extensorcompartiment en terugtrekking van de overeenkomstige pees; of een tweede ondersteuningsbandincisie tussen de 4e en 5e extensorcompartimenten om de twee kolommen afzonderlijk bloot te leggen (Fig. 4).
De breuk wordt gemanipuleerd en tijdelijk gefixeerd met een niet-gedeeld Kirschner-pin, en radiografische beelden worden genomen om te bepalen dat de breuk goed is afgedaan. Vervolgens wordt de dorsale ulnaire (middelste kolom) zijde van de straal gestabiliseerd met een 2,4 mm "L" of "T" -plaat. De dorsale ulnaire plaat is gevormd om een strakke pasvorm aan de dorsale ulnaire zijde van de distale straal te garanderen. De platen kunnen ook zo dicht mogelijk bij het dorsale aspect van het distale lunaat worden geplaatst, omdat de overeenkomstige groeven aan de onderkant van elke plaat de platen kunnen gebogen en gevormd worden zonder de schroefdraden in de schroefgaten te beschadigen (Fig. 5).
Fixatie van de radiale kolomplaat is relatief eenvoudig, omdat het botoppervlak tussen de eerste en tweede extensorcompartimenten relatief vlak is en in deze positie kan worden bevestigd met een correct gevormde plaat. Als de Kirschner -pin in het extreme distale deel van de radiale tuberositeit wordt geplaatst, heeft het distale uiteinde van de radiale kolomplaat een groef die overeenkomt met de Kirschner -pin, die niet interfereert met de positie van de plaat en de breuk op zijn plaats houdt (Fig. 6).
Fig. 4 Blootstelling van het dorsale oppervlak van de distale straal. De ondersteunende band wordt geopend vanuit het 3e extensor interosseeuze compartiment en de extensor hallucis longus pees wordt ingetrokken.
Fig. 5 Voor fixatie van het dorsale aspect van het gewrichtsoppervlak van het lunaat, is de dorsale "T" of "L" -plaat meestal gevormd (Fig. 5-A en Fig. 5-B). Zodra de dorsale plaat op het gewrichtsoppervlak van het lunaat is beveiligd, is de radiale kolomplaat beveiligd (figuren 5-C tot 5-F). De twee platen worden onder een hoek van 70 graden tegen elkaar geplaatst om de stabiliteit van de interne fixatie te verbeteren.
Fig. 6 De radiale kolomplaat is correct gevormd en in de radiale kolom geplaatst, waarbij de inkeping aan het uiteinde van de plaat wordt opgemerkt, waardoor de plaat de tijdelijke fixatie van de Kirschner -pen kan vermijden zonder de positie van de plaat te verstoren.
Belangrijke concepten
Indicaties voor metacarpale plaatfixatie
Verplaatsing metacarpal intra-articulaire fracturen (Barton-fracturen)
Verplaatsde extra-articulaire fracturen (Colles en Smith-fracturen). Stabiele fixatie kan worden bereikt met schroefplaten, zelfs in aanwezigheid van osteoporose.
Verplaatsde metacarpale lunate gewrichtsoppervlaktes
Indicaties voor dorsale plaatfixatie
Met intercarpale ligamentletsel
Verpakte dorsale lunate gewrichtsoppervlaktefractuur
Dorsaal geschoren radiale carpale gewrichtsbreuk dislocatie
Contra -indicaties voor palmaire plaatfixatie
Ernstige osteoporose met significante functionele beperkingen
Dorsale radiale polsbeurstroom dislocatie
Aanwezigheid van meerdere medische comorbiditeiten
Contra -indicaties voor dorsale plaatfixatie
Meerdere medische comorbiditeiten
Niet-geplaatste breuken
Fouten gemakkelijk gemaakt in palmaire plaatfixatie
De positie van de plaat is erg belangrijk omdat de plaat niet alleen de breukmassa ondersteunt, maar de juiste positionering voorkomt ook dat de distale vergrendelingsschroef in de radiale carpale gewricht binnendringt. Zorgvuldige intraoperatieve röntgenfoto's, geprojecteerd in dezelfde richting als de radiale helling van de distale straal, zorgen voor een nauwkeurige visualisatie van het gewrichtsoppervlak van de radiale zijde van de distale straal, die ook nauwkeuriger kan worden gevisualiseerd door de ulnaire schroeven eerst tijdens de operatie te plaatsen.
Schroefpenetratie van de dorsale cortex draagt het risico op het uitlokken van de extensor -pees en het veroorzaken van peesbreuk. Vergrendelingsschroeven presteren anders dan normale schroeven en het is niet nodig om de dorsale cortex met de schroeven door te dringen.
Fouten gemakkelijk gemaakt met fixatie van dorsale plaat
Er is altijd een risico op schroefpenetratie in het radiale carpale gewricht, en vergelijkbaar met de hierboven beschreven aanpak in relatie tot de palmaire plaat, moet een schuine opname worden genomen om te bepalen of de schroefpositie veilig is.
Als eerst de fixatie van de radiale kolom wordt uitgevoerd, hebben de schroeven in de radiale tuberositeit de evaluatie van de daaropvolgende fixatie van het gewrichtsoppervlak van de lunaat beïnvloed.
Distale schroeven die niet volledig in het schroefgat worden geschroefd, kunnen de pees agiteren of zelfs peesbreuk veroorzaken.
Posttijd: december-28-2023
