De patella, ook wel knieschijf genoemd, is een sesambeentje gevormd in de quadricepspees en tevens het grootste sesambeentje in het lichaam. Het is plat en gierstvormig, bevindt zich onder de huid en is gemakkelijk te voelen. Het bot is breed aan de bovenkant en naar beneden gericht, met een ruwe voorkant en een gladde achterkant. Het kan op en neer, naar links en naar rechts bewegen en beschermt het kniegewricht. De achterkant van de patella is glad en bedekt met kraakbeen en sluit aan op het patellaire oppervlak van het dijbeen. De voorkant is ruw en de quadricepspees loopt erdoorheen.
Patellaire chondromalacie is een veelvoorkomende kniegewrichtsaandoening. Vroeger kwam deze aandoening veel voor bij mensen van middelbare leeftijd en ouderen. Nu, met de popularisering van sport en fitness, komt deze aandoening ook veel voor bij jongeren.
I. Wat is de werkelijke betekenis en oorzaak van chondromalacia patella?
Chondromalacia patellae (CMP) is een vorm van artrose van het patellofemorale gewricht die wordt veroorzaakt door chronische schade aan het patellaire kraakbeenoppervlak, wat leidt tot zwelling, barsten, breken, erosie en afstoting van het kraakbeen. Ten slotte ondergaat het tegenoverliggende femorale condyluskraakbeen dezelfde pathologische veranderingen. De ware betekenis van CMP is: er is sprake van een pathologische verandering van verweking van het patellaire kraakbeen, met tegelijkertijd symptomen en tekenen zoals patellaire pijn, patellaire wrijvingsgeluiden en quadricepsatrofie.
Omdat gewrichtskraakbeen geen zenuwen bevat, is het mechanisme van de pijn die door chondromalacie wordt veroorzaakt nog steeds onduidelijk. CMP is het gevolg van de gecombineerde effecten van meerdere factoren. Verschillende factoren die veranderingen in de patellofemorale gewrichtsdruk veroorzaken, zijn externe oorzaken, terwijl auto-immuunreacties, kraakbeendystrofie en veranderingen in intraossale druk interne oorzaken van chondromalacie patellae zijn.
II. Het belangrijkste kenmerk van chondromalacia patellae zijn de specifieke pathologische veranderingen. Hoe wordt chondromalacia patellae beoordeeld vanuit het perspectief van pathologische veranderingen?
Insall beschreef vier pathologische stadia van CMP: stadium I is verweking van het kraakbeen veroorzaakt door oedeem, stadium II is te wijten aan scheurtjes in het verzachte gebied, stadium III is de fragmentatie van het gewrichtskraakbeen en stadium IV verwijst naar de erosieve veranderingen door artrose en blootlegging van het subchondrale bot op het gewrichtsoppervlak.
Het Outerbridge-beoordelingssysteem is het meest bruikbaar voor de beoordeling van patellaire gewrichtskraakbeenletsels onder directe visualisatie of artroscopie. Het Outerbridge-beoordelingssysteem is als volgt:
Graad I: Alleen het gewrichtskraakbeen is verweekt (gesloten kraakbeenverweking). Dit vereist meestal tactiele feedback met een sonde of ander instrument om de ernst van de verweking te beoordelen.
Graad II: Gedeeltelijke diktedefecten met een diameter die niet groter is dan 1,3 cm (0,5 inch) of die het subchondrale bot bereiken.
Graad III: De kraakbeenspleet is groter dan 1,3 cm (1/2 inch) in diameter en loopt door tot het subchondrale bot.
Graad IV: Subchondrale botblootstelling.
III. Zowel pathologie als gradering weerspiegelen de essentie van chondromalacie patella. Wat zijn de meest relevante symptomen en onderzoeken voor de diagnose van chondromalacie patella?
De diagnose is voornamelijk gebaseerd op pijn achter de patella, veroorzaakt door de patella-grindingtest en de single-leg squat test. De focus moet liggen op het onderscheiden van een gecombineerd meniscusletsel en traumatische artritis. Er is echter geen correlatie tussen de ernst van patellaire chondromalacie en de klinische symptomen van het anterieure kniepijnsyndroom. MRI is een nauwkeurigere diagnostische methode.
Het meest voorkomende symptoom is een doffe pijn achter de knieschijf en aan de binnenkant van de knie, die verergert na inspanning of bij het traplopen.
Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van duidelijke pijn in de patella, peripatella, patellarand en achterste patella, wat gepaard kan gaan met patellaire schuifpijn en patellaire wrijvingsgeluiden. Er kan sprake zijn van gewrichtsvocht en quadricepsatrofie. In ernstige gevallen zijn de flexie en extensie van de knie beperkt en kan de patiënt niet op één been staan. Tijdens de patellaire compressietest is er hevige pijn achter de patella, wat wijst op schade aan het patellaire gewrichtskraakbeen, wat van diagnostisch belang is. De apprehensieve test is vaak positief en de squattest is ook positief. Wanneer de knie 20° tot 30° gebogen is en het bereik van de interne en externe beweging van de patella groter is dan 1/4 van de transversale diameter van de patella, wijst dit op patellaire subluxatie. Het meten van de Q-hoek van 90° knieflexie kan een abnormale patellaire bewegingsbaan weerspiegelen.
Het meest betrouwbare hulpmiddel is MRI, dat geleidelijk de artroscopie heeft vervangen en een niet-invasieve en betrouwbare methode voor CMP is geworden. Beeldvormend onderzoek richt zich voornamelijk op de volgende parameters: patellaire hoogte (Caton-index, PH), femorale trochlea-groefhoek (FTA), laterale oppervlakteverhouding van de femorale trochlea (SLFR), patellaire fithoek (PCA), patellaire kantelhoek (PTA). PH, PCA en PTA zijn betrouwbare parameters voor het kniegewricht voor de diagnose van vroege CMP.
Röntgenfoto's en MRI werden gebruikt om de patellaire hoogte (Caton-index, PH) te meten: a. Axiale röntgenfoto in belaste staande positie met een knie in een flexie van 30°, b. MRI in positie met een knie in een flexie van 30°. L1 is de patellaire hellingshoek, de afstand van het laagste punt van het patellofemorale gewrichtsoppervlak tot de voorste superioriteitshoek van de contour van het tibiaplateau, L2 is de lengte van het patellofemorale gewrichtsoppervlak, en Caton-index = L1/L2.
De femorale trochlea-groefhoek en de patella-passingshoek (PCA) werden gemeten met röntgenfoto's en MRI: a. Axiale röntgenfoto met de knie 30° gebogen in gewichtdragende staande positie; b. MRI met de knie 30° gebogen. De femorale trochlea-groefhoek bestaat uit twee lijnen, namelijk het laagste punt A van de femorale trochlea-groef, het hoogste punt C van het mediale trochlea-gewrichtsvlak en het hoogste punt B van het laterale trochlea-gewrichtsvlak. ∠BAC is de femorale trochlea-groefhoek. De femorale trochlea-groefhoek werd getekend op de axiale afbeelding van de patella en vervolgens werd de bisector AD van ∠BAC getekend. Vervolgens werd een rechte lijn AE getekend vanaf het laagste punt A van de femorale trochlea-groef als oorsprong door het laagste punt E van de patellakam. De hoek tussen de rechte lijn AD en AE (∠DAE) is de patellaire aanpassingshoek.
Röntgenfoto's en MRI werden gebruikt om de patellaire kantelhoek (PTA) te meten: a. Axiale röntgenfoto in belaste staande positie met een gebogen knie van 30°, b. MRI in positie met een gebogen knie van 30°. De patellaire kantelhoek is de hoek tussen de lijn die de hoogste punten van de mediale en laterale femorale condylen verbindt en de transversale as van de patella, d.w.z. ∠ABC.
Röntgenfoto's zijn moeilijk te diagnosticeren met CMP in de vroege stadia tot de gevorderde stadia, wanneer uitgebreid kraakbeenverlies, verlies van gewrichtsruimte en bijbehorende subchondrale botsclerose en cystische veranderingen zichtbaar zijn. Arthroscopie kan een betrouwbare diagnose opleveren omdat het een uitstekende visualisatie van het patellofemorale gewricht biedt; er is echter geen duidelijke correlatie tussen de ernst van patellaire chondromalacie en de mate van symptomen. Daarom zouden deze symptomen geen indicatie voor artroscopie moeten zijn. Bovendien wordt artrografie, als invasieve diagnostische methode en modaliteit, over het algemeen alleen gebruikt in de gevorderde stadia van de ziekte. MRI is een niet-invasieve diagnostische methode die de unieke mogelijkheid belooft om kraakbeenletsels en interne afwijkingen van het kraakbeen te detecteren voordat morfologisch kraakbeenverlies met het blote oog zichtbaar is.
IV. Chondromalacia patellae kan reversibel zijn of kan zich ontwikkelen tot patellofemorale artritis. Effectieve conservatieve behandeling dient in de vroege stadia van de ziekte snel te worden gestart. Wat houdt conservatieve behandeling in?
Algemeen wordt aangenomen dat het patellakraakbeen in een vroeg stadium (stadium I tot II) nog steeds herstelvermogen heeft en dat een effectieve, niet-chirurgische behandeling nodig is. Dit omvat voornamelijk beperking van activiteiten of rust, en het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) indien nodig. Daarnaast moeten patiënten worden aangemoedigd om onder begeleiding van een fysiotherapeut te oefenen om de quadriceps te versterken en de stabiliteit van het kniegewricht te verbeteren.
Het is belangrijk om te weten dat tijdens immobilisatie doorgaans kniebraces of knieortheses worden gedragen en dat gipsfixatie zoveel mogelijk wordt vermeden, omdat dit gemakkelijk kan leiden tot een blessure aan het gewrichtskraakbeen door inactiviteit. Hoewel blokkadetherapie de symptomen kan verlichten, mogen hormonen niet of slechts spaarzaam worden gebruikt, omdat ze de synthese van glycoproteïnen en collageen remmen en het herstel van het kraakbeen beïnvloeden. Wanneer de gewrichtszwelling en pijn plotseling verergeren, kunnen ijskompressen worden toegepast en kunnen na 48 uur fysiotherapie en warme kompressen worden toegepast.
V. Bij patiënten in een laat stadium is het herstelvermogen van het gewrichtskraakbeen beperkt, waardoor conservatieve behandeling vaak niet effectief is en chirurgische behandeling noodzakelijk is. Wat houdt een chirurgische behandeling in?
Indicaties voor een operatie zijn onder andere: na enkele maanden van strikte conservatieve behandeling bestaat er nog steeds patellaire pijn; bij aangeboren of verworven afwijkingen kan een chirurgische behandeling worden overwogen. Bij schade aan het Outerbridge III-IV kraakbeen kan het defect nooit met echt gewrichtskraakbeen worden opgevuld. Op dit moment kan het simpelweg afschaven van het beschadigde gebied met chronische overbelasting het proces van degeneratie van het gewrichtsoppervlak niet voorkomen.
Chirurgische methoden omvatten:
(1) Arthroscopische chirurgie is een van de effectieve methoden voor het diagnosticeren en behandelen van chondromalacie van de patella. Hierbij kunnen de veranderingen in het kraakbeenoppervlak direct onder de microscoop worden waargenomen. In milde gevallen kunnen de kleinere erosieletsels van het patellaire gewrichtskraakbeen worden weggeschraapt om herstel te bevorderen.
(2) laterale femorale condyluselevatie; (3) resectie van het patellakraakbeenoppervlak. Deze operatie wordt uitgevoerd bij patiënten met geringe kraakbeenschade om kraakbeenherstel te bevorderen; (4) patellaresectie wordt uitgevoerd bij patiënten met ernstige schade aan het patellakraakbeenoppervlak.
Plaatsingstijd: 15-11-2024
