Een Hoffa-fractuur is een fractuur in het coronale vlak van de femorale condylus. Deze fractuur werd voor het eerst beschreven door Friedrich Busch in 1869 en opnieuw gerapporteerd door Albert Hoffa in 1904, waarna de fractuur naar hem werd vernoemd. Hoewel fracturen gewoonlijk in het horizontale vlak voorkomen, treden Hoffa-fracturen op in het coronale vlak en zijn ze zeer zeldzaam, waardoor ze vaak over het hoofd worden gezien bij de eerste klinische en radiologische diagnose.
Wanneer treedt een Hoffa-fractuur op?
Hoffa-fracturen worden veroorzaakt door schuifkrachten op de femorale condylus in de knie. Letsels met hoge energie leiden vaak tot intercondylaire en supracondylaire fracturen van het distale femur. De meest voorkomende oorzaken zijn motorvoertuigongelukken en vallen van grote hoogte. Lewis et al. wezen erop dat de meeste patiënten met dergelijke letsels een directe impact op de laterale femorale condylus opliepen tijdens het motorrijden met de knie in een hoek van 90°.
Wat zijn de klinische verschijnselen van een Hoffa-fractuur?
De belangrijkste symptomen van een enkelvoudige Hoffa-fractuur zijn vochtophoping en hemartrose in de knie, zwelling en een lichte genu varum of valgus en instabiliteit. In tegenstelling tot intercondylaire en supracondylaire fracturen worden Hoffa-fracturen meestal bij toeval ontdekt tijdens beeldvormend onderzoek. Omdat de meeste Hoffa-fracturen het gevolg zijn van letsels met hoge energie, moeten gecombineerde letsels aan de heup, het bekken, het dijbeen, de knieschijf, het scheenbeen, de kniebanden en de popliteale vaten worden uitgesloten.
Bij een vermoeden van een Hoffa-fractuur, hoe moet men dan röntgenfoto's maken om de diagnose niet te missen?
Standaard anteroposteriore en laterale röntgenfoto's worden routinematig gemaakt, en schuine opnamen van de knie worden indien nodig gemaakt. Wanneer de fractuur niet significant verplaatst is, is deze vaak moeilijk te detecteren op röntgenfoto's. Op de laterale opname is soms een lichte afwijking van de femorale gewrichtslijn te zien, met of zonder condylaire valgusdeformiteit, afhankelijk van de betrokken condylus. Afhankelijk van de contour van het femur kan op de laterale opname een discontinuïteit of stap in de fractuurlijn zichtbaar zijn. Op een echte laterale opname lijken de femorale condyli echter niet te overlappen, terwijl ze wel kunnen overlappen als de condyli verkort en verplaatst zijn. Een onjuiste weergave van het normale kniegewricht kan ons dus een verkeerde indruk geven, wat kan worden aangetoond door schuine opnamen. Daarom is een CT-onderzoek noodzakelijk (Figuur 1). Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) kan helpen bij het beoordelen van de weke delen rond de knie (zoals ligamenten of menisci) op schade.
Figuur 1 CT-scan toonde aan dat de patiënt een Hoffa-fractuur van het type Letenneur II-C van de laterale femorale condylus had.
Wat voor soorten Hoffa-fracturen bestaan er?
Hoffa-fracturen worden in de AO/OTA-classificatie, volgens de classificatie van Muller, onderverdeeld in type B3 en type 33.b3.2. Later hebben Letenneur et al. de fractuur onderverdeeld in drie typen op basis van de afstand van de femurfractuurlijn tot de achterste cortex van het femur.
Figuur 2. Classificatie van Hoffa-fracturen door Letenneur.
Type I:De breuklijn bevindt zich parallel aan de achterste cortex van de dijbeenschacht.
Type II:De afstand van de breuklijn tot de achterste cortex van het dijbeen wordt verder onderverdeeld in subtypes IIa, IIb en IIc, afhankelijk van de afstand van de breuklijn tot het achterste botweefsel. Type IIa ligt het dichtst bij de achterste cortex van de dijbeenschacht, terwijl type IIc het verst van de achterste cortex van de dijbeenschacht verwijderd is.
Type III:Schuine breuk.
Hoe stel je een operatieplan op na de diagnose?
1. Keuze van interne fixatie Over het algemeen wordt aangenomen dat open reductie en interne fixatie de gouden standaard is. Voor Hoffa-fracturen is de keuze aan geschikte fixatie-implantaten echter vrij beperkt. Holle compressieschroeven met gedeeltelijke schroefdraad zijn ideaal voor fixatie. Implantaten zijn verkrijgbaar in de maten 3,5 mm, 4 mm, 4,5 mm en 6,5 mm, evenals Herbert-schroeven. Indien nodig kunnen ook geschikte antislip-platen worden gebruikt. Jarit ontdekte via biomechanische studies op kadavers dat posterieure-anterieure trekschroeven stabieler zijn dan antero-posterieure trekschroeven. De rol van deze bevinding in de klinische praktijk is echter nog onduidelijk.
2. Chirurgische techniek Wanneer een Hoffa-fractuur gepaard gaat met een intercondylaire en supracondylaire fractuur, moet hier voldoende aandacht aan worden besteed, omdat het chirurgische plan en de keuze van de interne fixatie worden bepaald op basis van deze situatie. Als de laterale condylus coronaal gespleten is, is de chirurgische benadering vergelijkbaar met die van een Hoffa-fractuur. Het is echter af te raden om een dynamische condylusschroef te gebruiken; in plaats daarvan dient een anatomische plaat, een condylussteunplaat of een LISS-plaat te worden gebruikt voor fixatie. De mediale condylus is moeilijk te fixeren via de laterale incisie. In dit geval is een extra anteromediale incisie nodig om de Hoffa-fractuur te reduceren en te fixeren. In elk geval worden alle belangrijke condylaire botfragmenten gefixeerd met trekschroeven na anatomische reductie van de condylus.
- Chirurgische methode De patiënt ligt in rugligging op een röntgenonderzoekstafel met een tourniquet. Een kussen wordt gebruikt om de knieflexiehoek van ongeveer 90° te handhaven. Bij eenvoudige mediale Hoffa-fracturen geeft de auteur de voorkeur aan een mediane incisie met een mediale parapatellaire benadering. Bij laterale Hoffa-fracturen wordt een laterale incisie gebruikt. Sommige artsen suggereren dat een laterale parapatellaire benadering ook een redelijke keuze is. Zodra de fractuureinden zijn blootgelegd, wordt een routinematige exploratie uitgevoerd, waarna de fractuureinden worden gereinigd met een curette. Onder direct zicht wordt de repositie uitgevoerd met behulp van een puntreductietang. Indien nodig wordt de "joystick"-techniek met Kirschner-draden gebruikt voor de repositie. De Kirschner-draden worden vervolgens gebruikt voor repositie en fixatie om fractuurverplaatsing te voorkomen, maar de Kirschner-draden mogen de implantatie van andere schroeven niet belemmeren (Figuur 3). Gebruik ten minste twee schroeven om een stabiele fixatie en interfragmentaire compressie te bereiken. Boor loodrecht op de fractuur en weg van het patellofemorale gewricht. Vermijd boren in de achterste gewrichtsholte, bij voorkeur met behulp van C-arm fluoroscopie. Schroeven worden geplaatst met of zonder ringen, afhankelijk van de behoefte. De schroeven moeten verzonken zijn en voldoende lang om het subarticulaire kraakbeen te fixeren. Tijdens de operatie wordt de knie geïnspecteerd op bijkomende letsels, stabiliteit en bewegingsbereik, en wordt een grondige spoeling uitgevoerd vóór het sluiten van de wond.
Figuur 3. Tijdelijke reductie en fixatie van bicondylaire Hoffa-fracturen met Kirschner-draden tijdens de operatie, waarbij Kirschner-draden worden gebruikt om de botfragmenten los te wrikken.
Geplaatst op: 12 maart 2025
