Een Hoffa-fractuur is een fractuur van het coronale vlak van de femurcondylus. Deze fractuur werd voor het eerst beschreven door Friedrich Busch in 1869 en werd opnieuw gemeld door Albert Hoffa in 1904, waarna de fractuur naar hem vernoemd werd. Hoewel fracturen meestal in het horizontale vlak voorkomen, komen Hoffa-fracturen voor in het coronale vlak en zijn ze zeer zeldzaam, waardoor ze vaak gemist worden tijdens de eerste klinische en radiologische diagnose.
Wanneer ontstaat een Hoffa-fractuur?
Hoffa-fracturen worden veroorzaakt door schuifkracht op de femurcondylus ter hoogte van de knie. Hoogenergetische letsels veroorzaken vaak intercondylaire en supracondylaire fracturen van het distale femur. De meest voorkomende mechanismen zijn onder meer motorvoertuigongevallen en vallen van hoogte. Lewis et al. wezen erop dat de meeste patiënten met gerelateerde letsels werden veroorzaakt door directe impactkracht op de laterale femurcondylus tijdens het motorrijden met de knie in een flexie van 90°.
Wat zijn de klinische verschijnselen van een Hoffa-fractuur?
De belangrijkste symptomen van een enkelvoudige Hoffa-fractuur zijn vocht in de knie en hemartrose, zwelling en lichte genu varum of valgus en instabiliteit. In tegenstelling tot intercondylaire en supracondylaire fracturen worden Hoffa-fracturen meestal bij toeval ontdekt tijdens beeldvormend onderzoek. Omdat de meeste Hoffa-fracturen het gevolg zijn van hoogenergetische letsels, moeten gecombineerde letsels aan de heup, het bekken, het femur, de patella, de tibia, de kniebanden en de popliteale vaten worden uitgesloten.
Hoe moet je röntgenfoto's maken als je een Hoffa-fractuur vermoedt, zodat je de diagnose niet mist?
Standaard anteroposterieure en laterale röntgenfoto's worden routinematig gemaakt, en indien nodig worden schuine opnamen van de knie gemaakt. Wanneer de fractuur niet significant verplaatst is, is deze vaak moeilijk te detecteren op röntgenfoto's. Op de laterale opname is soms een lichte discordantie van de lijn van het femurgewricht te zien, met of zonder condylusvalgusdeformiteit, afhankelijk van de betrokken condylus. Afhankelijk van de contour van het femur is op de laterale opname een discontinuïteit of trede in de fractuurlijn te zien. Op een echte laterale opname lijken de femorale condylen echter niet overlappend, terwijl ze, indien verkort en verplaatst, wel kunnen overlappen. Daarom kan een onjuiste weergave van het normale kniegewricht ons een verkeerde indruk geven, die kan worden aangetoond met schuine opnamen. Daarom is CT-onderzoek noodzakelijk (Figuur 1). Magnetic resonance imaging (MRI) kan helpen bij het beoordelen van de weke delen rond de knie (zoals ligamenten of menisci) op beschadiging.
Figuur 1 CT toonde aan dat de patiënt een Letenneur IIIC-type Hoffa-fractuur van de laterale femorale condylus had
Welke soorten Hoffa-fracturen zijn er?
Hoffafracturen worden in de AO/OTA-classificatie volgens de classificatie van Müller onderverdeeld in type B3 en type 33.b3.2. Later hebben Letenneur et al. de fractuur in drie typen ingedeeld op basis van de afstand van de femorale fractuurlijn tot de achterste cortex van het femur.
Figuur 2 Letenneur-classificatie van Hoffa-fracturen
Type I:De breuklijn bevindt zich parallel aan de achterste cortex van de femurschacht.
Type II:De afstand van de breuklijn tot de achterste corticale lijn van het femur wordt verder onderverdeeld in subtypes IIa, IIb en IIc, afhankelijk van de afstand van de breuklijn tot het achterste corticale bot. Type IIa bevindt zich het dichtst bij de achterste cortex van de femurschacht, terwijl IIc zich het verst van de achterste cortex van de femurschacht bevindt.
Type III:Schuine fractuur.
Hoe formuleer je een chirurgisch plan na de diagnose?
1. Selectie van interne fixatie. Algemeen wordt aangenomen dat open reductie en interne fixatie de gouden standaard zijn. Voor Hoffa-fracturen is de selectie van geschikte fixatie-implantaten vrij beperkt. Gedeeltelijk geschroefde holle compressieschroeven zijn ideaal voor fixatie. Implantaatopties omvatten 3,5 mm, 4 mm, 4,5 mm en 6,5 mm gedeeltelijk geschroefde holle compressieschroeven en Herbert-schroeven. Indien nodig kunnen hier ook geschikte antislipplaten worden gebruikt. Jarit ontdekte door biomechanische studies met lijken dat postero-anteriore lagschroeven stabieler zijn dan anterieur-posterieure lagschroeven. De leidende rol van deze bevinding in de klinische praktijk is echter nog onduidelijk.
2. Chirurgische technologie Wanneer een Hoffa-fractuur gepaard gaat met een intercondylaire en supracondylaire fractuur, moet hieraan voldoende aandacht worden besteed, omdat het chirurgische plan en de keuze van interne fixatie worden bepaald op basis van de bovenstaande situatie. Als de laterale condylus coronaal gespleten is, is de chirurgische blootstelling vergelijkbaar met die van een Hoffa-fractuur. Het is echter onverstandig om een dynamische condylschroef te gebruiken en in plaats daarvan een anatomische plaat, condylaire steunplaat of LISS-plaat te gebruiken voor fixatie. De mediale condyl is moeilijk te fixeren via de laterale incisie. In dit geval is een extra anteromediale incisie nodig om de Hoffa-fractuur te reduceren en te fixeren. In ieder geval worden alle grote condylaire botfragmenten gefixeerd met lagschroeven na anatomische repositie van de condylus.
- Chirurgische methode De patiënt ligt in rugligging op een fluoroscopisch bed met een tourniquet. Een bolster wordt gebruikt om de knieflexiehoek van ongeveer 90° te behouden. Voor eenvoudige mediale Hoffa-fracturen geeft de auteur de voorkeur aan een mediane incisie met een mediale parapatellaire benadering. Voor laterale Hoffa-fracturen wordt een laterale incisie gebruikt. Sommige artsen suggereren dat een laterale parapatellaire benadering ook een redelijke keuze is. Zodra de uiteinden van de fractuur zijn vrijgelegd, wordt routinematig onderzoek uitgevoerd en vervolgens worden de uiteinden van de fractuur gereinigd met een curette. Onder direct zicht wordt repositie uitgevoerd met een puntreductietang. Indien nodig wordt de "joystick"-techniek met Kirschner-draden gebruikt voor repositie, en vervolgens worden de Kirschner-draden gebruikt voor repositie en fixatie om verplaatsing van de fractuur te voorkomen, maar de Kirschner-draden mogen de implantatie van andere schroeven niet hinderen (Figuur 3). Gebruik ten minste twee schroeven om stabiele fixatie en interfragmentaire compressie te bereiken. Boor loodrecht op de fractuur en weg van het patellofemorale gewricht. Vermijd boren in de achterste gewrichtsholte, bij voorkeur met C-boogfluoroscopie. Schroeven worden geplaatst met of zonder ringen, indien nodig. De schroeven moeten verzonken zijn en voldoende lang om het subarticulaire kraakbeen te fixeren. Tijdens de operatie wordt de knie geïnspecteerd op bijkomende verwondingen, stabiliteit en bewegingsbereik, en wordt er grondig geïrrigeerd vóór de wondsluiting.
Figuur 3 Tijdelijke repositie en fixatie van bicondylaire Hoffa-fracturen met Kirschner-draden tijdens een operatie, waarbij Kirschner-draden worden gebruikt om de botfragmenten los te wrikken
Plaatsingstijd: 12-03-2025
